汪劉根,楊雄杰,左扁頭,曲玉強,吳洪雷,黎 黎,高 冕,周守貴
(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 蕪湖 241000)
腦梗死約占全部腦卒中的80%,最常見的原因是局部血栓形成或來自遠隔部位(如心臟或大血管)的栓塞,引起腦血管血液供應(yīng)障礙、相應(yīng)部位出現(xiàn)缺血缺氧壞死、導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能缺失癥狀和體征[1],其高復(fù)發(fā)率、高致殘率對患者的恢復(fù)有極其不利影響。醒腦治癱方是我院名老中醫(yī)集體研制的科室協(xié)定方,在改善腦梗死神經(jīng)功能障礙、并發(fā)癥及認知障礙方面均具有較好的臨床效果[2]。但近年來在臨床治療過程中仍有部分患者療效欠佳,筆者在配合運動針刺療法治療后,在神經(jīng)功能缺損方面患者恢復(fù)得更快、后遺癥更少,在臨床實際治療過程取得了滿意的療效,現(xiàn)報告如下。
1.1 診斷標準
1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中相關(guān)診斷標準:急性起病,有口角歪斜、言語不清、偏癱、偏身感覺障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀,影像學(xué)無法快速明確病灶時需要癥狀持續(xù)時間大于24 h,經(jīng)過頭顱CT或頭顱MRI等影像學(xué)證實非出血性腦血管病,排除顱內(nèi)感染性疾病及脫髓鞘疾病。
1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(中醫(yī)病證部分)》[4]中中風病風痰阻絡(luò)證的診斷標準:臨床癥見言語不清、口角流涎、偏身麻木、身重乏力、口角歪斜、嘔吐痰涎、舌質(zhì)淡暗、苔薄膩或白膩、脈弦滑。
1.2 納入標準 符合急性腦梗死及中風病風痰阻絡(luò)證診斷標準;發(fā)病時間在1 h至14 d之內(nèi)的患者;1分≤NIHSS評分≤20分;1分≤mRS評分≤4分;10分
1.3 排除標準 不同意納入本研究者;不符合納入標準的患者;精神障礙或主觀隨意性太強者;畏懼針刺療法或有針灸治療禁忌證的患者;肝腎功能嚴重損傷者;排除顱內(nèi)占位性病變患者或轉(zhuǎn)化為出血性腦卒中的患者。
1.4 脫落與剔除標準 在治療過程中出現(xiàn)藥物過敏者;治療過程中自行加入其它中醫(yī)治療方案者;試驗過程中自行脫落者。
1.5 研究對象 選擇蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院2017年7月至2020年7月收治的腦梗死急性期(風痰阻絡(luò)證)患者60例,按照隨機數(shù)字表法分為兩組,每組30例。本研究在實施之前經(jīng)蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,在臨床研究過程中均遵守倫理學(xué)要求。
1.6 治療方法
1.6.1 對照組 根據(jù)患者病情變化予抗血小板聚集、腦保護等常規(guī)西醫(yī)治療,并予醒腦治癱方口服,組方如下:川芎15 g,赤芍15 g,鉤藤12 g(后下)、石菖蒲15 g,當歸15 g,天麻20 g,益母草18 g,懷牛膝18 g,紅花15 g,地龍9 g,炒白芍15 g,桃仁10 g,大黃10 g,甘草5 g。根據(jù)辨證論治適當化裁加減,水煎內(nèi)服,2次/d。以上藥物均由蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一制作。
1.6.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用運動針刺療法,主穴:內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交,輔穴:極泉、尺澤、委中等。操作方法:常規(guī)消毒后,選用云龍牌一次性無菌針灸針(規(guī)格:0.30 mm×40 mm),先直刺患側(cè)內(nèi)關(guān)穴,深度0.5~1寸,施捻轉(zhuǎn)提插的復(fù)式手法,施術(shù)1 min,隨后運動下肢,如肢體肌力小于三級則由醫(yī)生幫助運動下肢1 min左右;水溝向上斜刺0.3寸,施雀啄手法,刺激強度以眼球濕潤為度;三陰交直刺1寸左右,針尖向后斜刺與皮膚呈45°角,施提插補法,以患側(cè)下肢抽動3~4次為度,立即活動上肢,如肢體肌力小于三級則由醫(yī)生幫助其活動上肢1 min左右。兩組患者均連續(xù)治療14 d,14 d后評價療效,以上針刺操作均由同一名醫(yī)師完成。
1.7 觀察指標 分別在治療前后觀察NIHSS評分、洼田飲水試驗分級、mRS評分、BI評分,實驗室檢查主要包括紅細胞分布寬度(RDW)、紅細胞分布寬度與血小板計數(shù)比值(RPR)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(HCY),觀察其治療前后變化情況。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)觀察及評估其卒中神經(jīng)功能的損害程度,0~1分:正?;蚪咏#?~4分:小卒中;5~15分:中度卒中;15~20分:中-重度卒中;21~42分:重度卒中。BI評分總分100分,<20分為極嚴重功能缺損、生活完全需要照顧,20~40分生活需要很大幫助,40~60分日常生活自理需要幫助,>60分為生活基本可以自理。其分值越高表明生活自理能力越強。洼田飲水試驗主要分為1~5級,試驗前端坐飲水30 mL觀察有無嗆咳及時間。1級:一次性咽下無嗆咳,2級:分兩次以上可以無嗆咳咽下,3級:可以1次咽下但有嗆咳,4級:2次以上咽下且有嗆咳,5級:吞咽困難、頻繁嗆咳。洼田飲水試驗反映吞咽功能,其等級越高則表明吞咽困難程度越重。mRS評分評價其神經(jīng)功能恢復(fù)狀況,分值越低療效越好,用其評價治療效果及預(yù)后。安全性指標包括肝腎功能、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)加隱血等檢查。
1.8 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中相關(guān)內(nèi)容確定療效標準。按照尼莫地平評定法:臨床療效=(治療前NIHSS評分-治療后NIHSS評分)/治療前NIHSS評分×100%。痊愈:NIHSS評分減少>90%,且相應(yīng)癥狀基本消失;顯效:NIHSS評分減少45%~90%,且相應(yīng)癥狀顯著改善;有效:NIHSS評分減少17%~44%,且相關(guān)癥狀有所改善;無效:NIHSS評分減少<16%或增加,且相關(guān)癥狀無改善甚至加重。
1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,計量資料描述采用“均數(shù)±標準差”(±s),符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗,非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用非參數(shù)檢驗,等級資料比較用秩和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者基線資料比較 治療組男15例、女15例,年齡45~80(64.53±9.97)歲,發(fā)病時間(5.22±3.38)d;對照組男16例、女14例,年齡46~82(65.30±10.10)歲,發(fā)病時間(5.56±2.94)d。兩組患者基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
2.2 兩組患者療效比較 治療組總有效率為96.67%(29/30),高于對照組的73.33%(22/30),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(見表1)
表1 兩組患者療效比較[例(%)]
2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能比較 治療前兩組患者NIHSS評分、洼田飲水試驗分級、mRS評分及BI評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;治療后兩組患者BI評分均較治療前升高,治療組升高程度大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者治療后NIHSS評分、洼田飲水試驗分級、mRS評分較治療前明顯降低,治療組降低程度大于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(見表2~3)
表2 兩組患者治療前后NIHSS評分、mRS評分、BI評分比較(±s,分)
表2 兩組患者治療前后NIHSS評分、mRS評分、BI評分比較(±s,分)
注:與治療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較,bP<0.05
組別 例數(shù) 時間NIHSS評分 mRS評分 BI評分治療組30治療前4.13±2.41 2.47±0.82 63.83±15.79治療后1.70±1.52a b 0.77±0.68a b 93.83±6.25a b對照組30治療前4.13±2.62 2.50±0.72 66.00±17.19治療后2.52±2.34a 1.60±0.67a 79.50±12.89a
表3 兩組患者治療前后洼田飲水試驗分級比較 (例)
2.4 兩組患者治療前后血清學(xué)指標比較 治療前兩組患者HCY、RDW、RPP比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;治療后兩組患者HCY、RDW、RPR均較治療前降低,且治療組降低程度大于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前兩組患者Fib、D-二聚體、CRP比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;治療后兩組患者Fib、D-二聚體、CRP均較治療前降低,且治療組降低程度大于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(見表4~5)
表4 兩組患者治療前后HCY、RDW、RPR比較(±s)
表4 兩組患者治療前后HCY、RDW、RPR比較(±s)
注:與治療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較,bP<0.05
組別 例數(shù) 時間HCY(μmd/L)RDW(fL) RPR(%)治療組30治療前19.27±11.07 43.41±4.94 6.16±1.21治療后 5.22±0.44ab 35.28±3.47ab 3.30±0.52ab對照組30治療前22.16±4.05 42.97±5.12 6.35±1.19治療后14.44±1.82a 39.73±4.32a 4.00±0.60a
表5 兩組患者治療前后Fib、D-二聚體、CRP比較(±s)
表5 兩組患者治療前后Fib、D-二聚體、CRP比較(±s)
注:與治療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較,bP<0.05
組別 例數(shù) 時間 Fib(g/L)D-二聚體(ng/mL)CRP(mg/L)治療組30治療前3.42±1.00 404.00±288.89 17.89±1.96治療后1.76±0.72ab 151.54±43.31ab 4.99±0.60ab對照組30治療前3.46±1.00 398.33±261.52 17.60±2.35治療后2.43±0.76a 275.66±195.10a 10.20±2.22a
2.5 安全性指標及不良反應(yīng) 治療過程中均無患者退出此次研究,兩組患者在治療過程中未見不良反應(yīng),安全性指標均未見明顯異常。
腦梗死又稱缺血性腦卒中,是因腦部血液循環(huán)障礙、缺血缺氧導(dǎo)致腦組織壞死或軟化,是一種高致殘性、高致死率性疾病[6]。隨著經(jīng)濟條件改善、人民生活水平提高及生活方式改變,其發(fā)病率逐年增高[7-8],治療越早對于腦卒中恢復(fù)越有利。針刺療法是國內(nèi)外公認的對腦梗死行之有效的治療手段之一,其療效好、見效快。運動針刺法是有別于普通針刺療法的一種特殊針刺手法,包括了針刺療法和運動兩個治療因素。普通針刺療法僅注重針刺補瀉手法、選穴,而后者是以人體陰陽整體平衡原理作為理論基礎(chǔ),根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證取穴,對于中風等疾病具有非常滿意的效果。臨床上分為廣義和狹義兩種,狹義的運動針刺療法是指在針灸治療前、治療中或者治療后緊接著運動患處的一種治療方法,在運動過程中不能影響針體的位置。廣義的運動針刺療法是指在配合狹義運動針刺療法同時,在治療期間,每天主動或者被動運動患部?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》指出:“故善用針者,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右?!薄鹅`樞·終使》曰:“病在上者下取之,病在下者高取之,病在頭者取之足,病在腰者取之腘?!薄鹅`樞·本輸》曰:“轉(zhuǎn)筋者,立而取之,可令遂已,痿厥者,張而刺之,可令立快也?!庇纱硕?,《黃帝內(nèi)經(jīng)》的描述為運動針刺法的治療原則提供了強有力的理論依據(jù),其中主穴三陰交乃肝脾腎三經(jīng)交會穴,可三經(jīng)共治,人中開竅醒神,內(nèi)關(guān)可調(diào)理陰陽、調(diào)和心脈,委中、尺澤、極泉瀉熱逐瘀、通經(jīng)活絡(luò),諸穴合用,可起絡(luò)通神開作用。因中風主要病機是痰滯經(jīng)絡(luò)與痰蒙清竅,故所選穴位針對性更強,臨床經(jīng)過大量反復(fù)驗證,療效可靠?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實,針灸早期干預(yù)對于患者的臨床康復(fù)效果可達90%左右,遺留后遺癥更少[9-10],針灸可以改善血液黏稠度、促進大腦組織的代謝、改善大腦側(cè)支循環(huán)[11]。其中醒腦開竅針刺法可以促進患肢血液循環(huán)、提高大腦的血流量及氧含量,且對腦缺血缺氧后的炎癥有積極干預(yù)作用,促進神經(jīng)功能恢復(fù),改善其臨床癥狀[12],諸穴配合運動針刺療法,具有強督益髓、通絡(luò)健腦作用。針刺后運動療法是集針刺療法、醒腦開竅法、運動再學(xué)習療法三者于一身的治療方法,對于調(diào)整大腦各中樞的功能再生具有重要作用。
腦血管疾病與炎癥反應(yīng)密不可分,研究表明腦卒中后炎癥反應(yīng)能加劇腦損傷[13-14],很多研究顯示CRP、紅細胞分布寬度與急性腦梗死的發(fā)病嚴重程度、風險程度及預(yù)后有很大的相關(guān)性[15-18],炎癥因子參與缺血性腦卒中全程,可引起組織水腫、產(chǎn)生大量自由基,誘發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng),加重腦微循環(huán)障礙,破壞血管內(nèi)皮,加速血管動脈硬化。BI評分、mRS評分、纖維蛋白原、D-二聚體對于腦梗死及動脈硬化的病情預(yù)判、臨床預(yù)后有較大的指導(dǎo)意義[19]。同型半胱氨酸是腦血管獨立危險因素,它可以損傷血管內(nèi)皮細胞、加速血管平滑肌細胞增殖、干擾低密度脂蛋白氧化功能,加速血栓形成[20]。本臨床研究結(jié)果顯示,治療后兩組患者HCY、RDW、RPR評分、Fib、D-二聚體、CRP含量均較治療前明顯降低,且治療組降低程度明顯優(yōu)于對照組,表明運動針刺療法聯(lián)合醒腦治癱方可以很大程度上減輕炎癥反應(yīng),對于遠期療效、避免腦梗死的再復(fù)發(fā)、預(yù)后均有很大的裨益。
腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風”范疇,其致死率、致殘率均較高。在中風早期,大多屬于實證,因正氣虧虛,復(fù)受外邪侵入、飲食不節(jié)、七情勞欲所傷等引起氣血陰陽乖順失調(diào),產(chǎn)生風、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物,上犯腦絡(luò),輕則中經(jīng)絡(luò),重則中臟腑,牽連口鼻咽喉諸竅,產(chǎn)生吞咽困難、飲水嗆咳、流涎等[21]。醒腦治癱方藥物含地龍、鉤藤、紅花、天麻、桃仁、當歸、石菖蒲、川芎、懷牛膝、赤芍、白芍、益母草等,方中以天麻、石菖蒲共為君藥,祛風化痰、開竅醒神。石菖蒲有植物麝香的美譽,現(xiàn)代藥理顯示其有效成分可透過血腦屏障,二者相須為用,避免其由中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)為中臟腑。川芎配赤芍、白芍既可以行血中之氣又可以行氣中之血,兼涼血熱。益母草、當歸、鉤藤為角藥,化瘀活血、通經(jīng)利水共為臣藥,佐以桃仁、紅花共奏化痰祛瘀之功,使痰去絡(luò)通。牛膝引上部痰濁下行,地龍為蟲類藥,通經(jīng)絡(luò)之力尤甚。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究,上述藥物均具有抗血小板聚集、抗動脈硬化、抑制炎癥因子等作用[22]。其中君藥天麻有80多種有效成分,目前廣泛用于臨床的天麻素注射液就是一種,其余成分如酚類、多糖類等具有改善記憶力、抗動脈硬化、對抗腦缺血、清除氧自由基、抗焦慮、抗驚厥等多重功效[23]?,F(xiàn)代藥理研究提示石菖蒲具有抗氧化應(yīng)激、保護神經(jīng)細胞、且對中樞神經(jīng)有雙向調(diào)節(jié)作用[24-25]。兩味君藥在其它臣藥、佐藥等輔助下,共奏息風化痰通絡(luò)之效。腦梗死的梗死面積及NIHSS評分、洼田飲水試驗分級是影響腦梗死患者預(yù)后的重要因素[26],此次臨床結(jié)果顯示,治療后兩組患者BI評分均較治療前明顯升高,治療組升高程度明顯大于對照組,兩組患者治療后的NIHSS評分、洼田飲水試驗分級、mRS評分較治療前降低,治療組降低程度明顯大于對照組,表明運動針刺法聯(lián)合醒腦治癱方對于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)及生活自理能力的提高具有較好的效果,對于調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、腦組織代謝,促進突觸可塑性、神經(jīng)再生等方面更有優(yōu)勢。
綜上所述,運動針刺療法聯(lián)合醒腦治癱方、西醫(yī)常規(guī)治療其能明顯降低患者神經(jīng)功能缺損程度,讓患者更快重返社會。其原因可能是針灸治療與醒腦治癱方中的多種中藥對患者具有多靶點效應(yīng)有關(guān)。其不足之處在于樣本量仍偏少,在以后研究中應(yīng)加大樣本量,進一步研究。