馮珊珊， 哈小琴*

(1.甘肅中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生學院， 蘭州 730000； 2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院, 蘭州 730000)

糖尿病是一種高發(fā)的慢性代謝性疾病，臨床并發(fā)癥眾多，而糖尿病腎病(diabetic kidney disease, DKD)是其最常見的微血管并發(fā)癥之一，嚴重的腎功能障礙或腎衰竭已成為導致DKD患者死亡的主要原因[1]。然而，在DKD發(fā)生發(fā)展過程中存在著眾多影響因素，按其作用方式大致可分為起始因素(高血脂、高血壓、高血糖等)、易感性因素(年齡、性別、基因多態(tài)性等)、急性腎損傷及進展因素(氧化應激、血管微炎癥、免疫系統(tǒng)損傷等)三大類[2-3]。隨著社會老齡化、城鎮(zhèn)化的不斷加劇，老年人群DKD的增長速率及其造成的經(jīng)濟負擔依然十分嚴峻[4]。因此，探討其他可能會影響DKD進展的因素顯得尤為重要。

流行病學研究表明，膽紅素是血紅蛋白和血紅素蛋白的代謝產(chǎn)物，對微血管具有抗氧化和抗炎的雙重功能，可以引起微血管病變和參與DKD[5]。 糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1C)作為一種急性時相蛋白，可刺激腎小管細胞增殖，參與機體炎癥反應，從而促進微血管病變的發(fā)生[6]；超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)為一種重要氧化酶，可反映機體氧化應激能力，其活性與蛋白尿嚴重程度密切相關(guān)[7]。已有研究表明，HbA1c水平的增加，引起老年2型糖尿病(type 2 diabetes melliums, T2DM)患者冠脈病變程度加重，從而導致微血管損傷[8-9]，血清膽紅素水平與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變顯著相關(guān)，但與老年DKD患病風險相關(guān)性研究目前尚有爭議[10-11]，且有關(guān)老年人群T2DM患者HbA1c、SOD水平與慢性腎臟疾病關(guān)系的研究較少。因此，現(xiàn)回顧性收集DKD患者的臨床資料，通過分析患者血清膽紅素、HbA1C、SOD水平和腎功能的關(guān)系，探討膽紅素、SOD、HbA1C對DKD的影響，以期為臨床早期預防和治療DKD提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

利用HIS電子病歷系統(tǒng)，回顧性選取2018年10月1日至2020年10月31日中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院收治的單純2型糖尿病患者360例、DKD患者360例作為病例組；隨機選取同期體檢健康人群720例作為對照組。獲取研究人群年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒情況等一般指標，并收集血肌酐、血尿酸、空腹血糖(GLU)、SOD、血清膽紅素、血脂四項、HbA1c等生化指標。單純2型糖尿病納入標準：年齡≥60歲且符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》中T2DM診斷標準[12]。排除標準：腎功能不全、糖尿病并發(fā)癥患者。DKD納入標準，需滿足以下三個條件：①符合《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》中DKD診斷標準[13]；②年齡≥60歲；③2次及以上隨機尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30 mg/g。排除標準：合并急性腎損傷性疾病或其他糖尿病嚴重并發(fā)癥、惡性腫瘤患者。本次研究獲得甘肅中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生學院倫理委員會審核批準。

1.2 DKD診斷標準

T2DM患者，符合以下其中之一即可診斷為DKD：①尿白蛋白排泄率(UAER)持續(xù)在20～200 μg/min；②大量白蛋白尿；③糖尿病合并慢性腎臟病。此外，根據(jù)腎小球濾過率(eGFR)水平將DKD組分成兩個亞組：eGFR≥60 mL/min·1.73 m2為預后良好組；eGFR<60 mL/min·1.73 m2為預后不良組[13]。

1.3 檢測指標

腎功能評價指標有：eGFR、血尿酸(UA)、血肌酐(Cr)等。利用mCHD-EPI公式估算eGFR，即eGFR=175Cr-1.234×年齡-0.179 ×0.79[14]，采用尿酸酶法測定血尿酸水平。收集血脂四項：甘油三酯(TG)、總膽固醇(CH)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL)、血清膽紅素、HbA1C及SOD等指標，血清膽紅素采用釩酸鹽氧化法測定，HbA1c水平采用膠乳免疫比濁法試劑盒法測定，SOD活性采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料比較

三組研究對象一般資料特征如表1所示。納入DKD患者、T2DM患者各360例，其中男性分別為204例(56.67%)、172例(47.78%)，女性分別為156例(43.33%)、188例(52.22%)，平均年齡為(64.85±8.41)歲和(65.78±7.25)歲。不同研究組相比，性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、BMI指數(shù)等參數(shù)差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與單純T2DM和對照組相比，DKD組UA、Cr、空腹血糖(GLU)、ACR、TG、CH、LDL水平均明顯升高。病例組HbA1c明顯高于對照組，相反SOD活性低于對照組，且DKD組變化尤為顯著(P<0.05)。單純T2DM組總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)水平顯著高于DKD組，但與對照組相比，其差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外，DKD組eGFR水平顯著低于單純T2DM組和對照組。

表1 三組受試者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of the three groups of subjects

2.2 血清膽紅素、SOD、HbA1C與腎功能指標相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果如表2所示，血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(IBIL)與eGFR呈明顯正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，相關(guān)系數(shù)分別為0.227、0.221，而與UA、Cr均呈負相關(guān)，但差異不具有統(tǒng)計學意義。SOD活性與eGFR水平亦呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，而與UA、Cr呈負相關(guān)性(P<0.05)。相反，HbA1C與UA、Cr均呈顯著正相關(guān)關(guān)系，與eGFR呈負相關(guān)性，且差異不具有統(tǒng)計學意義(r=-0.187,P=0.084)。

表2 血清膽紅素、SOD、HbA1C與腎功能指標相關(guān)性分析(Spearman相關(guān))Table 2 Correlation between renal function indexe and serum bilirubin and SOD and HbA1C (Spearman)

2.3 DKD患者不同預后組相關(guān)生化指標的比較

依據(jù)eGFR水平將DKD組分成兩個亞組，其中預后良好組212例、預后不良組148例。與預后良好組患者相比，預后不良組UA、Cr、ACR水平明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而eGFR、TBIL、IBIL、SOD、HbA1C水平顯著降低，差異亦具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，如表3所示。

表3 糖尿病腎病患者不同預后相關(guān)生化指標的比較Table 3 Comparison of biochemical indicators related to different prognosis in patients with DKD

2.4 影響糖尿病腎病的單因素分析

按性別分層后，以是否患DKD為因變量進行單因素回歸分析，結(jié)果如表4所示。在男性患者中，BMI指數(shù)、飲酒、UA、GLU、HbA1C與糖尿病腎病患病高風險相關(guān)，TBIL、IBIL、SOD與DKD患病低風險相關(guān)；女性患者中，高血壓、UA、GLU、CH、HbA1C與DKD患病高風險相關(guān)，TBIL、DBIL、IBIL、SOD與DKD患病低風險相關(guān)?？傮w上，UA、GLU、HbA1C與老年DKD患病高風險相關(guān)，而TBIL、IBIL、SOD與DKD患病低風險顯著相關(guān)。

表4 糖尿病腎病影響因素的單因素分析Table 4 Crude association of influencing factors of DKD

2.5 糖尿病腎病影響因素的多元回歸分析

在單因素研究基礎上，排除其他混雜因素干擾，以DKD的發(fā)生情況為因變量建立多元回歸方程，結(jié)果如表5所示。由表5可知，HbA1C每增加1%，DKD的發(fā)生風險增加7%，差異具有統(tǒng)計學意義(OR=1.07, 95%CI在1.02～1.11)，TBIL、IBIL每增加1 μmol/L，DKD的發(fā)生風險分別降低21%、16%，SOD每增加1 U/g，DKD的發(fā)生風險降低26%，差異具有統(tǒng)計學意義(OR=0.74, 95%CI在0.68～0.84)。總之，高水平HbA1C，及低水平TBIL、IBIL、SOD是引發(fā)DKD的獨立危險因素。

表5 糖尿病腎病影響因素的多元回歸分析Table 5 Independent relationship of influencing factors of DKD

3 討論

眾所周知，糖尿病腎病是造成T2DM患者死亡的主要原因。然而，DKD在發(fā)生發(fā)展過程中存在多樣復雜的影響因素，且發(fā)生機制尚不完全明確，本文研究通過收集病例—對照組臨床資料，回顧性分析老年人群2型糖尿病患者血清膽紅素、HbA1C及SOD水平與DKD相關(guān)性。

流行病學研究表明，在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中氧化應激、血管微炎癥以及免疫系統(tǒng)共同作用造成胰島素抵抗，從而導致機體微血管結(jié)構(gòu)損傷或改變[15-16]。膽紅素作為一種主要的抗氧化因子，能夠清除機體因發(fā)生氧化應激反應而產(chǎn)生的過量自由基(O2-、OH)，已有研究表明，血清膽紅素水平與心血管病變性疾病、腫瘤、慢性疾病的發(fā)生風險呈顯著負相關(guān)關(guān)系(P<0.05)[5，17]。SOD是一種抵抗氧化應激的主要生理防御物質(zhì)，它幾乎存在于所有生物細胞中，具有清除細胞內(nèi)氧自由基的活性，研究發(fā)現(xiàn)SOD活性與糖尿病周圍神經(jīng)受損的嚴重程度密切相關(guān)[18]。Feng等[7]通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者中SOD活性顯著低于健康人群，且與蛋白尿的嚴重程度呈正相關(guān)(P<0.001)，SOD活性可作為預測糖尿病進展的獨立生物標志物。而HbA1C可反映近1～2個月血糖平均水平狀況，具有促進炎癥反應的效應，目前也是臨床上診斷糖尿病的常規(guī)指標之一[19]。王萌等[9]研究表明，HbA1C升高提示患者血糖控制不佳，血糖波動與刺激腎小管細胞增殖，加重機體炎癥狀況，從而促進微血管并發(fā)癥的發(fā)生。因此血清膽紅素、SOD、HbA1C對判斷腎臟損傷程度具有重要意義。

本文研究發(fā)現(xiàn)，病例組HbA1C高于對照組、SOD活性低于對照組，且DKD組變化尤為顯著(P<0.05)，單純T2DM組總膽紅素、直接膽紅素水平顯著高于DKD組。這與Feng等[7]及Rajendran等[17]研究結(jié)果相似，隨著T2DM病情加重，TBIL、IBIL和SOD活性降低和HbA1C水平升高越明顯，這說明膽紅素、HbA1C、SOD活性可能與T2DM發(fā)生發(fā)展有關(guān)。進一步比較DKD組不同預后患者相關(guān)指標水平，發(fā)現(xiàn)預后不良組膽紅素、HbA1C、SOD活性均呈明顯下降趨勢。董越華等[20]研究發(fā)現(xiàn)DKD組患者與健康人群相比，膽紅素水平總體減低，且隨著尿白蛋白排泄率(UAER)的增加，總膽紅素水平下降越明顯；也有研究發(fā)現(xiàn)終末期腎臟慢性腎臟病(ESRD)患者，由于未成熟紅細胞比例增加，紅細胞數(shù)量減少，從而引起HbA1C下降[21]，這與本文研究結(jié)果相似。本文研究還發(fā)現(xiàn)，膽紅素、HbA1C及SOD與機體腎功能指標(UA、Cr、eGFR)有不同程度的相關(guān)關(guān)系，這與部分中外臨床研究結(jié)果一致[6,22]。但DBIL易受性別的影響，DBIL對女性患者影響更為顯著，這可能與DBIL能影響對人體的生物學效應有關(guān)，導致膽紅素的抗氧化保護作用在女性中可能高于男性[10]。

多元回歸分析結(jié)果顯示，TBIL、IBIL水平每增加1 μmol/L，DKD的發(fā)生風險分別降低21%、16%，這與Dong等[22]研究結(jié)果較為一致。低濃度膽紅素可誘發(fā)糖尿病患者發(fā)生早期腎損傷。分析其可能原因，膽紅素作為一種強的內(nèi)源性抗氧化劑，通過抑制煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶(NADPH)活性，從而引起大血管、微小血管損害，增加腎小球硬化風險[23]。此外，SOD每增加1 U/g，DKD的發(fā)生風險降低26%，差異具有統(tǒng)計學意義(OR=0.74, 95%CI在0.68～0.84)，這與盧建文等[24]臨床研究結(jié)果相似，其可能原因隨著DKD病情和SOD活性的改變，導致機體氧化和抗氧化動態(tài)平衡紊亂。因此，氧化應激水平的異常改變在DKD發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。然而，HbA1C每增加1%，DKD發(fā)生風險增加7%，差異具有統(tǒng)計學意義(OR=1.07, 95%CI在1.02～1.11)，有研究發(fā)現(xiàn)老年T2DM患者HbA1C與骨密度、微血管病變密切相關(guān)，通過監(jiān)測T2DM患者HbA1C的變化可為骨密度異常和微血管病變的預測提供參考[25]。而HbA1C對DKD影響的發(fā)生發(fā)展機制尚不清楚，但機制可能和以下因素有關(guān)。

(1)血管內(nèi)皮細胞損傷和微血管收縮：血清HbA1C越高，造成氧合血紅蛋白水平越低，導致患者腎臟血管血流量減少，引起腎臟組織、內(nèi)皮細胞因缺血缺氧而發(fā)生損傷，進而分泌大量血管收縮因子，促使血管收縮，導致微血管的粥樣硬化，增加腎小球硬化風險[21，26]。

(2)促炎作用：HbA1C促進骨髓來源和外周組織來源的單核細胞發(fā)生炎癥性分化，導致全身性炎癥，同時HbA1C還可以促進肝腎細胞中各種活性(ROS)的產(chǎn)生，使靶細胞發(fā)生凋亡，共同導致腎功能障礙或損傷[26]。

本文研究是一項基于單醫(yī)院臨床資料的回顧性研究，不能確切得出膽紅素、HbA1C、SOD活性與DKD患病風險之間的因果關(guān)系，存在一定的選擇性偏移和回憶偏移，需進一步增加樣本量進行前瞻性研究來證實各指標與DKD患者之間的關(guān)聯(lián)。

4 結(jié)論

老年T2DM患者血清TBIL、IBIL、SOD、HbA1C與腎功能損傷具有一定的相關(guān)性，且無性別差異；TBIL、IBIL及SOD水平降低或HbA1C水平升高，均是引發(fā)DKD的獨立危險因素。因此，血清膽紅素、SOD、HbA1C等很大程度上可以作為預測DKD發(fā)生發(fā)展的可信指標。其意義在于提示臨床醫(yī)生不僅要控制DKD患者的血壓、血脂、血糖等，還應提高對血清膽紅素、HbA1C及SOD活性的重視程度，并且考慮將早期檢測血清膽紅素、HbA1C及SOD活性作為評價和預防DKD的重要措施，并及時制定相關(guān)的干預措施，以減少糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生。