姜超，吳哲，孫露露，李寧，金征宇，孫昊

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-RD)的概念是由Kamisawa等[1]在2003年首次提出，最初人們發(fā)現(xiàn)自身免疫性胰腺炎患者血清的IgG4水平普遍升高，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者有多個(gè)器官受累，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，這是一種全身性系統(tǒng)性疾病。IgG4-RD是一種以免疫球蛋白G4介導(dǎo)的漿細(xì)胞局限性或彌漫性器官浸潤(rùn)為特征的纖維炎性疾病[2]，血清IgG4水平大多數(shù)是升高的，也可以是正常(30%～45%)[3]。病變好發(fā)于老年男性，其中以自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)最常見(jiàn)。此類疾病對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果很好，但復(fù)發(fā)率較高(20%～40%)[4]。近年來(lái)隨著對(duì)該病深入研究，IgG4相關(guān)性腎病(IgG4-related kidney disease，IgG4-RKD)的病例逐漸被報(bào)道，2004年首次被報(bào)道為AIP的胰腺外受累特征[5]，2012年腎臟受累的IgG4相關(guān)性疾病正式被命名為IgG4-RKD[6]。文獻(xiàn)研究中幾乎所有IgG4-RKD患者血清IgG4是增高的[7-8]，因此血清IgG4實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)該病診斷具有一定的診斷意義。截止到2020年6月，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道腎臟受累比率為8%～24.6%[3,9-10]?？梢?jiàn)IgG4-RD累及腎臟并不少見(jiàn)，因此對(duì)其影像學(xué)特征研究是必要的。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于IgG4-RKD累及腎盂的影像學(xué)特征的研究多為病例報(bào)道，缺乏系統(tǒng)性回顧分析其影像特點(diǎn)的文獻(xiàn)，臨床及影像醫(yī)生對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致其與腎盂惡性腫瘤在影像學(xué)上難以鑒別。因此，筆者回顧性分析IgG4-RKD累及腎盂的CT影像學(xué)特征，旨在提高對(duì)該病的影像診斷水平，防止腎臟不可逆損害，避免不必要的手術(shù)切除。

材料與方法

1.臨床資料

收集2014年1月-2020年9月在撫順市中心醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院確診的IgG4-RKD累及腎盂患者共18例。其中經(jīng)病理組織學(xué)確診3例，經(jīng)CT檢查、血清IgG4數(shù)值升高和對(duì)激素治療有效等證實(shí)為IgG4-RKD腎盂受累15例。18例患者中，男14例，女4例；年齡51.0～75.0歲，平均58.8±6.3歲。

2.檢查方法

所有患者取仰臥位，采用LPhilips Brilliance 128層螺旋CT或Siemens雙源雙能量CT(Somatom Definition flash)行泌尿系CT成像(CTU)檢查。在接受掃描前30 min內(nèi)飲600～1000 mL水，并囑患者憋尿以備膀胱充盈。患者首先接受常規(guī)CT平掃，平掃后，通過(guò)患者右肘前靜脈，采用高壓注射器以3～4.5 mL/s的流率注入約100 mL非離子型對(duì)比劑，分別于腎臟皮質(zhì)期(腹主動(dòng)脈閾值達(dá)到100 HU 時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)延遲5 s或7 s)、腎臟實(shí)質(zhì)期(60 s或75 s)、排泄期(300 s或550 s)進(jìn)行三期掃描。128層螺旋CT掃描參數(shù)：探測(cè)器0.625 mm×64，管電壓120 kV，管電流125 mAs，螺距0.984，重建層厚1 mm，重建間距1 mm，視野380 mm。雙能量CT雙球管的管電壓及電流分別為Sn140 kVp、178 mAs和100 kVp、230 mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，準(zhǔn)直32×0.6 mm，螺距1.0，視野340 mm，雙能量圖像構(gòu)成比為0.5；排泄期掃描參數(shù)：管電壓100 kVp，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s，準(zhǔn)直128×0.6 mm，螺距3.0。掃描范圍從雙側(cè)腎上腺上緣至盆底水平。

3.圖像分析

首先將患者掃描薄層圖像數(shù)據(jù)，在圖像后處理工作站進(jìn)行CTU三維后處理，得到多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)以及容積再現(xiàn)(VR)等三維圖像。之后由兩名有十年以上腹部影像診斷工作經(jīng)驗(yàn)的放射科副主任醫(yī)師在不了解病理結(jié)果及臨床診斷的情況下，通過(guò)醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PACS)以及醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信(DICOM)成像軟件，對(duì)患者CT圖像進(jìn)行審閱，評(píng)估腎盂病變的平掃及增強(qiáng)后的CT值特點(diǎn)、累及范圍、腎盂內(nèi)壁侵犯與否等，并總結(jié)其影像學(xué)特征，得出一致結(jié)論。使用橢圓形興趣區(qū)(10.0 mm2)測(cè)量各期腎盂病變中心點(diǎn)的平均CT值，以排除部分容積效應(yīng)干擾。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)

所有患者首診以腎功能的異常(11例)、全身或局部不同程度水腫(4例)、泡沫尿(3例)等非特異性臨床表現(xiàn)就診，經(jīng)影像學(xué)檢查，僅有部分患者(3例，合并腹膜后纖維化)有輕度腎積水，未見(jiàn)血尿病史，這與吳哲等[11]和章士正等[12]的相關(guān)文獻(xiàn)是一致的。經(jīng)過(guò)查詢患者相關(guān)資料，其中單獨(dú)累及腎盂3例，15例患者合并其他器官受累，胰腺11例、涎腺6例、膽管8例、腹膜后纖維化3例。血清免疫球蛋白檢查，患者血IgG4水平均有升高，為4950～45110 mg/L，平均11460 mg/L，血清IgG4值均高于1350 mg/L[13]，血IgG4水平對(duì)IgG4-RKD的診斷有重要意義。

2.IgG4-RKD腎盂受累病灶特點(diǎn)及增強(qiáng)CT特異性影像表現(xiàn)

單側(cè)腎盂受累15例，雙側(cè)腎盂同時(shí)受累3例，所有病變均以腎盂壁彌漫性增厚為主要表現(xiàn)(圖1～3)，病變厚度為0.4～2.3 cm，平均1.3 cm，病變向下累及輸尿管11例。所有病灶均位于腎盂內(nèi)，病灶可累及全腎盂及輸尿管上段，但仍與腎實(shí)質(zhì)分界清晰，腎盞呈受壓推移，未見(jiàn)浸潤(rùn)征象，腎盂內(nèi)壁光整，病變不突破腎盂粘膜面。病灶平掃呈相對(duì)稍高密度或等密度，密度較均勻，增強(qiáng)掃描病灶對(duì)比腎實(shí)質(zhì)呈相對(duì)低強(qiáng)化，病灶呈典型的漸進(jìn)性強(qiáng)化及延遲強(qiáng)化的影像特征，峰值出現(xiàn)在實(shí)質(zhì)期，排泄期對(duì)比劑輕度廓清，排泄期CTU顯示腎盂內(nèi)壁光滑，對(duì)比劑排泄順暢(圖1)。本組IgG4-RKD腎盂受累病變CT平掃和增強(qiáng)各期CT值分別為(40±6)HU、(63±7)HU(皮質(zhì)期)、(89±16)HU(實(shí)質(zhì)期)、(76±11)HU(排泄期)。

圖1 男，64歲，術(shù)前未做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)后血IgG4值8700 mg/L。a)CT 平掃橫軸面示右側(cè)腎盂壁增厚，最厚處達(dá)2.2 cm，呈稍高密度軟組織團(tuán)塊影(箭)，密度較均勻，CT值約41 HU，腎盞受壓推移；b)皮質(zhì)期，病灶輕度均勻強(qiáng)化(箭)，CT值約55 HU；c)實(shí)質(zhì)期矢狀面示病灶進(jìn)一步強(qiáng)化(箭)，峰值出現(xiàn)，CT值約84 HU，病灶與實(shí)質(zhì)分界清晰，未見(jiàn)明顯浸潤(rùn)； d、e)為 CT 增強(qiáng)排泄期示腎盂內(nèi)壁光滑，對(duì)比劑排出順暢；f)鏡下見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞，濾泡形成，纖維組織增生(HE，×40)。

討 論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中關(guān)于IgG4-RKD累及腎盂的影像學(xué)研究大多以病例個(gè)案形式報(bào)道[14-15]，缺乏IgG4-RKD累及腎盂較大樣本的CT影像學(xué)特征系統(tǒng)性研究。當(dāng)IgG4-RD全身多器官同時(shí)受累合并腎臟受累時(shí)，在CT影像上進(jìn)行疾病診斷及鑒別診斷尚不困難。然而臨床工作中當(dāng)IgG4-RKD單獨(dú)累及腎盂，表現(xiàn)為腎盂壁彌漫性增厚或腎盂出現(xiàn)孤立性腫塊時(shí)，常常會(huì)被誤診為惡性腫瘤。國(guó)際上推薦的IgG4-RKD診斷標(biāo)準(zhǔn)中將影像診斷作為一個(gè)重要的參考條件，CT增強(qiáng)掃描已成為IgG4-RKD的首選影像學(xué)檢查方法[8]。因此，全面系統(tǒng)地總結(jié)IgG4-RKD累及腎盂的CT影像學(xué)特點(diǎn)在臨床工作中十分重要。

1.IgG4-RKD累及腎盂的CT表現(xiàn)特點(diǎn)及病理影像學(xué)

IgG4-RKD可累及腎實(shí)質(zhì)、腎盂和腎周[16]，其中腎實(shí)質(zhì)受累最常見(jiàn)，其次為腎盂受累，腎周受累比較少見(jiàn)。腎實(shí)質(zhì)受累在CT圖像上多表現(xiàn)為雙腎多發(fā)皮質(zhì)下圓形、楔形及彌漫性斑片狀等低密度或稍高密度變病灶[17]，也可表現(xiàn)為軟組織密度腫塊型病變。而腎盂受累則通常表現(xiàn)為腎盂壁彌漫性增厚或包繞腎盂軟組織密度腫塊樣病變，病變均位于腎盂內(nèi)，與腎實(shí)質(zhì)界限清晰，病變可向輸尿管延伸，腎盂內(nèi)壁光整，極少出現(xiàn)腎盂積水。增強(qiáng)后呈持續(xù)性漸進(jìn)性強(qiáng)化及延遲強(qiáng)化，峰值出現(xiàn)在實(shí)質(zhì)期，強(qiáng)化均勻，延遲期對(duì)比劑排泄順暢，腎臟灌注良好，腎盞及周圍腎實(shí)質(zhì)受壓推移。病理上，IgG4-RKD腎盂受累與IgG4-RD受累的全身組織或器官具有共同的特征，即腎盂黏膜下密集的富含IgG4淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，外層被不規(guī)則的螺旋狀纖維包裹[18-19]。故此IgG4-RKD病灶在CT平掃時(shí)表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊，腫塊內(nèi)極少出現(xiàn)液化壞死及囊變鈣化。在本研究18例患者的CT影像中，筆者總結(jié)了與腎實(shí)質(zhì)病變有區(qū)別的特異性影像特征，與其病理影像學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)。

首先平掃時(shí)病灶密度較均勻，多表現(xiàn)為稍高密度軟組織團(tuán)塊，CT值為38.2～56.7 HU。這與大多數(shù)病例報(bào)道文獻(xiàn)具有相同的結(jié)果，筆者分析這可能與IgG4-RKD病灶外層為致密的纖維包裹增生，病灶內(nèi)部淋巴細(xì)胞排列緊密，因此病灶密度均勻且較高。其次，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后病灶相較于腎實(shí)質(zhì)呈相對(duì)低強(qiáng)化，病灶邊界逐漸清晰，腎盞呈推移表現(xiàn)，漸進(jìn)性強(qiáng)化，峰值多出現(xiàn)在實(shí)質(zhì)期，本組病例實(shí)質(zhì)期凈增CT值即實(shí)質(zhì)期CT值減去平掃CT值平均為44.5 HU，延遲期對(duì)比劑輕度廓清。這種影像表現(xiàn)是由于腫塊內(nèi)大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞間隙縮小，毛細(xì)血管床受擠壓，血流緩慢，對(duì)比劑只能緩慢進(jìn)出病灶，呈"慢進(jìn)慢出、持續(xù)漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化"模式，因此IgG4-RKD的增強(qiáng)CT強(qiáng)化模式與病變的病理生理學(xué)特點(diǎn)相符合。再次，IgG4-RKD單獨(dú)累及腎盂時(shí)，腎盂壁彌漫性增厚，腎實(shí)質(zhì)未見(jiàn)侵犯，腎臟灌注良好，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)為病變外層螺旋狀纖維增生，似蛋殼樣包裹，因此病灶不侵犯周圍組織。最后，IgG4-RKD屬于間質(zhì)性腎盂腎炎，病理上以腎盂黏膜下大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維增生為主要特征，病變不突破腎盂內(nèi)壁，所以增強(qiáng)CT上腎盂壁光滑，腎盂腔雖然呈狹窄改變，但尿流通暢，因此腎盞極少造成梗阻積水，同時(shí)病灶累及腎盂壁造成纖維結(jié)締組織增生，無(wú)腎盂移行細(xì)胞脫落，因此很少出現(xiàn)血尿等臨床癥狀，這在影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀上提供了與腎盂惡性腫瘤的重要鑒別要點(diǎn)。

圖2 男，58歲，左腎IgG4-RKD合并自身免疫性胰腺炎，血IgG4水平45110 mg/L。a)平掃示左腎實(shí)質(zhì)病灶突破腎包膜(長(zhǎng)箭)，同時(shí)胰頭增大，胰腺邊緣小葉結(jié)構(gòu)消失，周圍見(jiàn)低密度包膜影及絮狀滲出影(短箭)，胰管及膽管內(nèi)見(jiàn)引流管影；b)皮質(zhì)期左腎病灶強(qiáng)化均勻(箭)，胰腺病灶均勻強(qiáng)化。 圖3 男，55歲，IgG4-RKD，血IgG4水平18300 mg/L，腎盂及腎實(shí)質(zhì)同時(shí)受累。a)平掃示右腎竇內(nèi)軟組織密度影，腎盂壁增厚，腎盞受壓推移(長(zhǎng)箭)，左腎實(shí)質(zhì)見(jiàn)小斑狀等低密度影(短箭)；b)實(shí)質(zhì)期右腎竇內(nèi)軟組織影均勻強(qiáng)化(長(zhǎng)箭)，左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)斑狀低密度灶漸進(jìn)性強(qiáng)化(短箭)。

2.鑒別診斷

由于對(duì)于該疾病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，影像上常常被誤診為腎盂惡性腫瘤而導(dǎo)致手術(shù)切除，本組病例中有3例即為此情形，因此在影像學(xué)上鑒別該病與腎盂癌、淋巴瘤等惡性腫瘤就顯得尤為重要。腎盂癌患者早期即可出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿，腎盂腎盞擴(kuò)張積水等典型臨床表現(xiàn)[20]，腎盂壁增厚型腎盂癌影像上表現(xiàn)為腎盂壁局限性不規(guī)則增厚，增強(qiáng)呈環(huán)狀或不規(guī)則輕中度強(qiáng)化。而IgG4-RKD累及腎盂臨床表現(xiàn)多為陰性，腎盂增厚較廣泛且表面光整，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度明顯腎高于腎盂癌。腎淋巴瘤多為全身淋巴瘤的一部分，可包繞腎固有結(jié)構(gòu)及腎門血管，血管形態(tài)不改變，增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化均勻，極少出現(xiàn)液化壞死。本研究從強(qiáng)化特點(diǎn)[21]及臨床特征將IgG4-RKD與腎盂癌和淋巴瘤進(jìn)行鑒別，見(jiàn)表1。

表1 IgG4-RKD累及腎盂與其他腎臟惡性腫瘤臨床及影像特征鑒別

綜上所述，IgG4-RKD累及腎盂在CT掃描圖像上具有特異性影像學(xué)特征，本研究總結(jié)了18例腎盂受累的CT影像學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)一步剖析了該病的影像診斷技巧。由于IgG4-RKD累及腎盂的影像學(xué)表現(xiàn)和腎盂惡性腫瘤易混淆，臨床中常由于對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足而誤診，進(jìn)而導(dǎo)致不必要的手術(shù)。因此，掌握IgG4-RKD累及腎盂的CT影像學(xué)表現(xiàn)，提高對(duì)該病的診斷水平，進(jìn)而指導(dǎo)臨床進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的治療，在臨床實(shí)踐中重具有要的臨床意義。由于樣本量小，本研究無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，今后還需增加病例樣本量，更深入挖掘其影像特點(diǎn)及開(kāi)展影像組學(xué)等相關(guān)研究。