范岳峰 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院

引言

隨著醫(yī)改的不斷深入，傳統(tǒng)以規(guī)模擴(kuò)張為主的粗放型經(jīng)營模式已不能適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，精細(xì)化發(fā)展成為醫(yī)院發(fā)展的主要模式。全面預(yù)算管理在加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制及優(yōu)化資源配置中發(fā)揮了很大的作用，但由于公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的時間短、體系不夠完善，在工作中還存在一些問題。因此，公立醫(yī)院在實施全面預(yù)算管理時，應(yīng)結(jié)合實際情況，不斷發(fā)現(xiàn)全面預(yù)算工作中存在的問題，并積極尋找解決問題的辦法，全面提升公立醫(yī)院的管理水平。本文主要分析了公立醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算管理必要性，并對公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理現(xiàn)狀中存在的問題進(jìn)行分析，提出完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的一些方法與措施。

一、全面預(yù)算的概念

公立醫(yī)院全面預(yù)算是指醫(yī)院對所有經(jīng)濟(jì)活動實行全面管理，主要包括兩方面內(nèi)容：一是上級業(yè)務(wù)主管部門對醫(yī)院預(yù)算、財務(wù)實行全面管理，醫(yī)院作為預(yù)算管理單位，所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理范圍；二是醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立健全全面預(yù)算管理制度，以醫(yī)院中長期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃或年度計劃目標(biāo)為依據(jù)，充分運用預(yù)算管理手段針對醫(yī)院內(nèi)部各類經(jīng)濟(jì)資源的分配、使用、控制和考核等開展各項管理活動。具體內(nèi)容包括收入、支出、成本費用、籌資、投資等業(yè)務(wù)預(yù)算。

二、全面預(yù)算管理的必要性

（一）不斷深化公立醫(yī)院改革的制度建設(shè)需要

2009年3月發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)院衛(wèi)生體制改革的意見》中要求公立醫(yī)院“嚴(yán)格預(yù)算管理，加強財務(wù)監(jiān)管和運行監(jiān)督”，把預(yù)算管理作為新醫(yī)改下公立醫(yī)院完善財務(wù)管理的一種工具。2010年發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中要求公立醫(yī)院“嚴(yán)格預(yù)算管理和收支管理，加強成本核算與控制”，體現(xiàn)了預(yù)算管理在公立醫(yī)院成本管理過程中處于支配控制地位。2012年新《醫(yī)院財務(wù)制度》要求公立醫(yī)院應(yīng)建立健全預(yù)算管理制度，并提出了“實施全面預(yù)算管理”的要求。2015年財政部、國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布了《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》提出公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全全面預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、決算與評價等管理制度，推行全面預(yù)算管理。2019年新《政府會計制度》提出了“財務(wù)會計和預(yù)算會計適度分離并相互銜接”的新會計核算模式，對預(yù)算會計科目及其核算內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，便于進(jìn)一步完善會計功能。因此，新醫(yī)改形勢下，全面預(yù)算管理已經(jīng)成為提升公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平的有效手段。

（二）加強公立醫(yī)院運營管理的需要

由于公立醫(yī)院進(jìn)行新醫(yī)療改革時間短，普遍存在管理粗放、資金使用效率低的問題，一些醫(yī)院甚至盲目擴(kuò)張，大量舉債進(jìn)行基本建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備購置，造成部分公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率高居不下、醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險及運營風(fēng)險不斷加大。2015年以來，隨著醫(yī)改的不斷深入，國家逐漸取消了藥品及衛(wèi)生材料的加成，但價格補償又沒有完全到位，醫(yī)院運營壓力變大；近幾年醫(yī)保支付方式也進(jìn)行了重大改革，從傳統(tǒng)的按項目付費方式逐漸向DRG、單病種結(jié)算、總額支付等付費方式轉(zhuǎn)變，不合理收入或過度醫(yī)療將變成成本，這些新醫(yī)改措施進(jìn)一步壓縮了公立醫(yī)院的盈利空間，公立醫(yī)院運營變得更加困難。因此，公立醫(yī)院必須加強運營管理，合理預(yù)算收入、支出規(guī)模，做到量入而出，對經(jīng)濟(jì)運營進(jìn)行事前、事中、事后的全面預(yù)算管理，保證資金投向安全有序，確實用于醫(yī)院發(fā)展最需要的地方，提高資金的效益，防止出現(xiàn)經(jīng)營虧損，保證公立醫(yī)院持續(xù)健康的發(fā)展。

（三）有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、提高工作效率

全面預(yù)算管理事先明確了各科室的預(yù)算管理目標(biāo)，便于科室負(fù)責(zé)人提前做好各項工作計劃，避免工作的無序性，有明確的工作目標(biāo)與方向，職工工作積極性必然提高。同時各科室為了更好地完成預(yù)算目標(biāo)，也必然增加科室間的相互協(xié)調(diào)，減少相互推諉的現(xiàn)象，提高工作效率，有利于保證科室績效考核目標(biāo)得以順利完成。

三、全面預(yù)算管理現(xiàn)狀存在的問題

（一）組織機(jī)構(gòu)不完善

目前，一些公立醫(yī)院并未建立自上而下的全面預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，預(yù)算管理職責(zé)一般都由財務(wù)部門承擔(dān)，預(yù)算管理人員身兼數(shù)職，無法專注于全面預(yù)算管理工作，在工作過程中就會出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，影響全面預(yù)算管理工作的實際效果。

（二）全面預(yù)算管理意識不足

公立醫(yī)院很多醫(yī)務(wù)人員始終以提高醫(yī)療水平為首要目的，對公立醫(yī)院的管理意識普遍淡泊，很多員工甚至管理部門中高層都未認(rèn)識到全面預(yù)算管理工作的重要性，認(rèn)為全面預(yù)算管理工作就是數(shù)字游戲，與自己沒有多大關(guān)系，使全面預(yù)算管理工作無法有機(jī)融入公立醫(yī)院日常運營中，業(yè)財融合難以有效實施；有的醫(yī)院全面預(yù)算管理工作流于形式，僅僅是為了應(yīng)付上級部門的檢查，這些錯誤認(rèn)識嚴(yán)重影響了全面預(yù)算管理的效用，影響了公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

（三）全面預(yù)算編制方法不科學(xué)

預(yù)算編制是公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理工作的重要環(huán)節(jié)，預(yù)算編制是否合理，對預(yù)算的最終執(zhí)行效果影響很大。預(yù)算編制有一整套完整的方法體系，常用的有增量預(yù)算、零基預(yù)算、彈性預(yù)算和滾動預(yù)算。一些公立醫(yī)院在編制年度預(yù)算時，往往只采用增量或減量的預(yù)算編制方式，雖然這種編制方式簡便，但是編制的效果和質(zhì)量均比較差，預(yù)算執(zhí)行時往往偏差較大。

（四）預(yù)算編制數(shù)據(jù)質(zhì)量差

一些公立醫(yī)院在預(yù)算編制時缺乏數(shù)據(jù)分析，原先預(yù)算編制的基礎(chǔ)可能已發(fā)生了變化，但仍停留在固有思維中，預(yù)算編制仍按原預(yù)算編制；一些部門對于新增預(yù)算項目，缺乏必要論證，盲目申報，預(yù)算過大或預(yù)算不足，容易造成執(zhí)行率低或預(yù)算頻繁調(diào)整；特別對于設(shè)備購置預(yù)算，由于行業(yè)性質(zhì)，公立醫(yī)院對設(shè)備依賴性大，有的科室往往只注重設(shè)備投入，卻缺乏必要的可行性論證，造成采購預(yù)算龐大，采購執(zhí)行率低。有的科室采購預(yù)算缺乏戰(zhàn)略眼光，未與醫(yī)院中長期規(guī)劃相適應(yīng)，嚴(yán)重影響公立醫(yī)院的發(fā)展。

（五）全面預(yù)算管理考核機(jī)制流于形式

預(yù)算績效考核是預(yù)算管理的最終評價，合理的績效考核機(jī)制是全面預(yù)算管理工作實施的重要保障，但一些公立醫(yī)院存在對預(yù)算績效考核不重視的問題。全面預(yù)算考核往往流于形式，落實力度不足，主要表現(xiàn)為：第一，全面預(yù)算考核指標(biāo)缺乏綜合性，目前全面預(yù)算考核指標(biāo)主要集中在財務(wù)指標(biāo)，而財務(wù)指標(biāo)一般只能反映公立醫(yī)院短期情況，無法反映公立醫(yī)院整體情況；第二，未建立專門的全面預(yù)算考核部門，目前一些公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的考核主要是由財務(wù)部門兼職；第三，預(yù)算考核制定的獎懲罰措施落實不力，導(dǎo)致各科室實施全面預(yù)算管理的積極性不高，雖然制定相應(yīng)的懲罰措施，但在具體執(zhí)行中很少能有效地執(zhí)行到位，使績效考核作用無法得到有效發(fā)揮。

（六）全面預(yù)算管理的信息化水平較低

隨著公立醫(yī)院的不斷發(fā)展，全面預(yù)算管理所涉及的數(shù)據(jù)信息越來越多，公立醫(yī)院逐步推行預(yù)算信息化管理，但預(yù)算信息化建設(shè)起步較晚，未能將其與其他管理系統(tǒng)相連，信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重。甚至部分醫(yī)院還完全沒有意識到預(yù)算信息化的重要性，預(yù)算管理還停留在手工操作的層面，根本無法準(zhǔn)確及時的采集預(yù)算的執(zhí)行數(shù)據(jù)，更不用說進(jìn)行預(yù)算數(shù)據(jù)分析，大大降低了預(yù)算控制質(zhì)量，無法使醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，無法有效地提高醫(yī)院整體的管理水準(zhǔn)。

（七）預(yù)算管理人員專業(yè)知識缺乏

由于各財經(jīng)院校授課內(nèi)容主要以企業(yè)為主，很少涉及事業(yè)單位預(yù)算管理內(nèi)容，造成醫(yī)院全面預(yù)算管理人員普遍缺乏專業(yè)知識，有的員工邊學(xué)邊做，人員水平參差不齊，普遍不了解預(yù)算從編制到考核的全過程管理內(nèi)容，不清楚預(yù)算管理各環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點，無法對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行深入分析，人員素質(zhì)對預(yù)算管理的效率及有效性產(chǎn)生較大影響。

四、完善全面預(yù)算管理的措施及建議

（一）建立全面預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)

全面預(yù)算管理是一項綜合性強的工作，需要有完善的組織機(jī)構(gòu)推動全面預(yù)算管理工作，公立醫(yī)院需建立以各級院領(lǐng)導(dǎo)、總會計師及各職能部門共同參與的全面預(yù)算管理委員會，全面預(yù)算管理委員會是醫(yī)院預(yù)算管理的決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)院全面預(yù)算管理辦法、年度預(yù)算計劃的審定。全面預(yù)算管理委員會可下設(shè)辦公室，掛靠財務(wù)部門，作為全面預(yù)算管理的牽頭部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院全面預(yù)算管理的組織、溝通、協(xié)調(diào)工作；各職能部門歸口負(fù)責(zé)本部門全面預(yù)算管理的具體工作。此外，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)全面預(yù)算管理要求，制定完善的全面預(yù)算管理制度，保障全面預(yù)算管理順利推進(jìn)。

（二）加強全面預(yù)算管理意識

醫(yī)院預(yù)算涉及方方面面，不僅與日常業(yè)務(wù)支出有關(guān)，還與醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備購置、信息化建設(shè)、人員支出、科研教學(xué)、人才培養(yǎng)等工作密切相關(guān)，具有全員參與特點，因而，全院職工都應(yīng)該有全面參與預(yù)算管理的意識。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子應(yīng)帶頭樹立全面預(yù)算管理的意識，自上而下的向各職能科室負(fù)責(zé)人傳達(dá)全面預(yù)算管理的意識，從而使各職能科室負(fù)責(zé)人從思想上充分認(rèn)識全面預(yù)算管理，只有各職能科室負(fù)責(zé)人明白了全面預(yù)算管理，才能組織科室人員充分做好年度預(yù)算的申報及批復(fù)預(yù)算的執(zhí)行；只有科室全體員工明確了科室的預(yù)算目標(biāo)，才能讓全部員工充分發(fā)揮主人翁的能動性，積極參與科室管理，提升醫(yī)院整體管理水平。

（三）合理選擇編制方法

各部門在預(yù)算編制時，應(yīng)結(jié)合業(yè)務(wù)類型靈活采用彈性預(yù)算、增量預(yù)算、零基預(yù)算、固定預(yù)算等不同的編制方法進(jìn)行預(yù)算編制。例如，收入預(yù)算編制可以采用增量法；零基預(yù)算編制法一切從零開始分析，有助于縮減業(yè)務(wù)支出，適用于差旅費、接待費、培訓(xùn)費等預(yù)算編制；折舊費等相對固定費用，適合采用固定預(yù)算編制法；材料費、藥品費等預(yù)算應(yīng)以業(yè)務(wù)量水平為基礎(chǔ)，編制較為復(fù)雜，適合采用彈性預(yù)算法編制。

（四）加強全面預(yù)算的編制

預(yù)算編制是全面預(yù)算管理的前提與基礎(chǔ)，公立醫(yī)院在編制預(yù)算時首先應(yīng)堅持全面性、節(jié)約性、量入為出、保證重點等原則。其次應(yīng)充分分析上年預(yù)算執(zhí)行情況，并綜合考慮醫(yī)改政策變動，在準(zhǔn)確掌握人員數(shù)據(jù)等基礎(chǔ)上進(jìn)行編制。編制時應(yīng)盡量細(xì)化預(yù)算項目，特別對于采購預(yù)算，應(yīng)在盤活現(xiàn)有資產(chǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院規(guī)劃，在充分進(jìn)行技術(shù)、經(jīng)濟(jì)可行性論證基礎(chǔ)上編制。最后還應(yīng)結(jié)合公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，編制連續(xù)三年的中長期滾動預(yù)算，以便醫(yī)院對未來的運營作全盤規(guī)劃，充分發(fā)揮預(yù)算的決策與控制職能。

（五）建立預(yù)算監(jiān)督考核機(jī)制

全面預(yù)算管理監(jiān)督考核機(jī)制只有真正落到實處，才能保障全面預(yù)算管理工作的順利實行，這就需要建立完善的預(yù)算考核指標(biāo)體系，合理確定各管理部門的考核內(nèi)容及考核指標(biāo)，科學(xué)設(shè)置考核標(biāo)準(zhǔn)。如可以根據(jù)部門業(yè)務(wù)情況設(shè)置成本控制率、衛(wèi)生材料占比等財務(wù)指標(biāo)，也可設(shè)置門診診療人次、住院人次等非財務(wù)指標(biāo)。特別對于采購預(yù)算，可結(jié)合科室預(yù)算執(zhí)行率，對預(yù)算執(zhí)行率低的科室，可適當(dāng)減少明年的設(shè)備采購預(yù)算。真正落實預(yù)算管理獎懲制度，年度終了根據(jù)預(yù)算完成情況，對照考核指標(biāo)，進(jìn)行相應(yīng)的獎懲，并落實到相關(guān)責(zé)任人。預(yù)算管理部門每年根據(jù)考核結(jié)果，結(jié)合業(yè)務(wù)實際，分析考核指標(biāo)的合理性，不斷完善考核指標(biāo)體系。

另外，為了提高預(yù)算的嚴(yán)肅性，可以充分利用醫(yī)院內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督的職能，進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行的專項監(jiān)督審計，提高預(yù)算的編制質(zhì)量，提高預(yù)算執(zhí)行力。

（六）加強全面預(yù)算管理信息化建設(shè)

公立醫(yī)院在進(jìn)行全面預(yù)算管理信息化建設(shè)時，應(yīng)進(jìn)行全院統(tǒng)一規(guī)劃，加強各系統(tǒng)間的關(guān)聯(lián)與數(shù)據(jù)共享，如可將預(yù)算管理系統(tǒng)與資產(chǎn)采購系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)、將預(yù)算管理系統(tǒng)與業(yè)務(wù)支出報銷系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)、預(yù)算執(zhí)行指標(biāo)與績效考核指標(biāo)相關(guān)聯(lián)，逐漸消除各系統(tǒng)間信息孤島現(xiàn)象，利用信息化控制，減少人為因素干擾，有效規(guī)范業(yè)務(wù)開展和控制業(yè)務(wù)支出，保障資產(chǎn)與資金安全，提升公立醫(yī)院管理效率，提升管理合規(guī)性。

（七）提升預(yù)算管理人員素質(zhì)

公立醫(yī)院預(yù)算管理具有較強的政策性及專業(yè)性，需要管理人員具有較高的綜合素質(zhì)。為了不斷提高公立醫(yī)院預(yù)算管理人員素質(zhì)，一方面可通過招聘方式，廣納各方面具有全面預(yù)算管理專業(yè)知識的人員；另一方面，醫(yī)院可建立預(yù)算管理人員的培訓(xùn)制度，積極參加上級部門組織的預(yù)算管理培訓(xùn)，加強公立醫(yī)院間橫向交流，在各管理崗位間進(jìn)行適當(dāng)輪崗，不斷提升預(yù)算管理人員綜合素質(zhì)。只有提高了預(yù)算管理人員素質(zhì)，才能在預(yù)算分析中，提出更全面的管理建議，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供數(shù)據(jù)支撐。

結(jié)語

隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，全面預(yù)算管理已經(jīng)成為公立醫(yī)院管理的重要工具。目前，雖然全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院中仍處于探索與實施階段，還不能充分發(fā)揮其管理作用。但只要公立醫(yī)院建立預(yù)算管理組織體系，不斷加強全員預(yù)算管理意識，認(rèn)真做好中長期預(yù)算發(fā)展規(guī)劃，制定合理的預(yù)算管理流程，不斷加強預(yù)算信息化建設(shè)，合理設(shè)置預(yù)算考核目標(biāo)，完善預(yù)算績效考核制度，就能充分調(diào)動各科室人員的工作積極性，不斷提升全員管理人員水平，提升資金使用效益，保證公立醫(yī)院健康穩(wěn)定地向前發(fā)展。