田 偉 耿雅瓊 王獻路 陳曉輝 曹東升

早年間鼻整形術(shù)以單純隆起鼻梁高度為目的，近年更注重進行整體美觀改善的鼻綜合整形術(shù)。自體肋軟骨鼻綜合整形術(shù)即鼻背利用假體、鼻尖利用肋軟骨進行鼻部整形的手術(shù)方式。自體材料具有較高的生物相容性，感染風險低，其中肋軟骨來源豐富，且具有很強的可塑性，文獻報道自體肋軟骨(autologous costal cartilage ,ACC)隆鼻術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為0%～39.57%。膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene, ePTFE)是鼻背部常用的植入材料之一，并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1.9%～10%。上述2種材料已廣泛應(yīng)用于鼻整形術(shù)，但仍具有各自的局限性。本研究旨在探討鼻背使用ePTFE，鼻尖應(yīng)用ACC實施鼻綜合整形術(shù)，結(jié)合二者的特性，避免單純假體隆鼻帶來的鼻尖皮膚張力過大、穿孔、外形不良等劣勢，以求術(shù)后獲得更自然的鼻部形態(tài)，結(jié)合實際臨床效果并進行經(jīng)驗分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月在皖南醫(yī)學院附屬太和醫(yī)院整形美容科行鼻整形的就診者104例，男性17例，女性87例，年齡21～47歲，平均(33.54±7.28)歲；單純鼻背、鼻根低平70例，伴鼻尖圓鈍19例，伴鼻尖低平15例。根據(jù)患者就診卡尾數(shù)的奇偶性將其隨機分為觀察組和對照組。觀察組55例，其中男性10例，女性45例，年齡21～47歲，平均(33.56±7.78)歲，采用ePTFE聯(lián)合ACC；對照組49例，其中男性7例，女性42例，年齡21～46歲，平均(33.51±6.83)歲，單純采用ePTFE假體行鼻整形。兩組就診者的基本情況(年齡、鼻背高度、鼻面角、鼻唇角、額鼻角)的差異均無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)皖南醫(yī)學院附屬太和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過(審批號：醫(yī)學倫批2021-05)，所有就診者對手術(shù)均知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 判斷就診者的心理和情緒狀態(tài)，了解其手術(shù)期望，針對鼻部與面部各器官的協(xié)調(diào)性進行綜合分析，術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌(如假體過敏、軟骨炎等)。女性就診者避開月經(jīng)期，避免和停止應(yīng)用“活血藥物”。

1.2.2 術(shù)中操作 對照組：使用含1∶100 000腎上腺素的1%利多卡因進行局部組織浸潤麻醉。常規(guī)用含血管收縮劑的脫脂棉填塞鼻腔。標記眉間至鼻尖的縱軸線、眉的內(nèi)端與內(nèi)眥連線中點的水平線，兩線相交處即為植入體的上緣。假體按就診者鼻部情況進行雕刻塑型為柳葉狀，將濃度為0.9%的生理鹽水與硫酸慶大霉素注射液(2 mL，80 mg，8萬U，濃度為4%，國藥準字H51023498，太極集團四川太極制藥有限公司)配置成濃度為0.27%的硫酸慶大霉素溶液，然后將假體置于裝有30 mL硫酸慶大霉素溶液(內(nèi)含8萬U慶大霉素)的注射器中浸泡備用。在鼻背骨膜下進行剝離，分離范圍上達鼻根部，下至鼻尖，寬度稍大于植入體寬度，確保植入體位于鼻背筋膜深層，分離完畢后植入假體，縫合切口。

觀察組：ACC一般選擇第6/7肋。沒有隆乳病史的女性就診者可在右側(cè)乳房下做切口，術(shù)后切口較為隱蔽；對有乳房假體的就診者，切口須在植入物下方，避免植入物破裂或產(chǎn)生其他損傷。男性就診者的切口在所采集的肋骨上方。銳性分離乳房組織至肌筋膜，切開筋膜，沿纖維方向撐開肌纖維，避免切斷肌纖維，減輕術(shù)后不適。顯露肋骨后沿軟骨膜切開，分離出肋軟骨后，切斷所需肋軟骨兩端，將附著于肋骨下表面的軟骨膜一并取下，放在與對照組相同配置的硫酸慶大霉素溶液中備用。鼓肺操作確認胸膜完整，分層關(guān)閉切口。將軟骨修剪塑型為三角形的支架，形成鼻尖。假體腔隙的剝離及假體雕刻、放置同對照組。將修剪好的鼻尖支架妥善放置，調(diào)整形態(tài)滿意后縫合固定。根據(jù)以往預(yù)防感染經(jīng)驗,兩組就診者術(shù)后口服抗生素頭孢克洛膠囊(國藥準字H20067094,上海健坤制藥有限公司)，每天3次，每次0.25 g，連用5 d。

1.2.3 術(shù)后處理 熱塑板固定鼻背，術(shù)后第1天打開敷料確認鼻背皮膚無缺血、鼻部無血腫等問題后，重新粘貼熱塑板固定。術(shù)后第5天，鼻部切口拆線同時取下膠布和熱塑板。如果鼻尖高度增加過多或延長過度，鼻尖皮膚因張力過大會出現(xiàn)鼻尖皮膚發(fā)紅，可能是因為術(shù)中剝離的腔隙不充分或?qū)哟芜^淺，此時需要取出假體，待觀察3～6個月后視情況是否再次植入。并且需與炎癥鑒別，如果在使用假體植入物后出現(xiàn)炎癥，需繼續(xù)口服頭孢類抗生素頭孢克洛膠囊(國藥準字H20067094，上海健坤制藥有限公司)，每天3次，每次0.25 g，連用5～7 d，并同時行手術(shù)腔隙沖洗等治療。炎癥經(jīng)積極處理后仍然沒有好轉(zhuǎn)，需盡快取出假體植入物。

1.3 效果評價 術(shù)后通過門診和/或電話隨訪6個月～1年，臨床效果評估主要通過：①鼻部美學測量值，包括鼻背高度、鼻面角、鼻唇角及額鼻角；②術(shù)后鼻尖并發(fā)癥(鼻尖可見移植物輪廓、假體攣縮、鼻尖移植物外露、鼻尖發(fā)紅)的發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率=出現(xiàn)并發(fā)癥的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%；③就診者對術(shù)后效果的滿意度采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分進行評價，0分(非常不滿意)～10分(非常滿意)。

2 結(jié)果

2.1 兩組就診者手術(shù)前后鼻部美學測量值比較 觀察組手術(shù)前后鼻面角、鼻唇角及額鼻角差值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。見表1。

表1 兩組就診者術(shù)前后鼻部美學測量值比較

2.2 術(shù)后鼻尖并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意度評分 觀察組鼻尖并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且觀察組手術(shù)滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后鼻尖并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)滿意度評分

2.3 典型病例 就診者35歲，女性，因自覺鼻背及鼻尖低平，為改善外觀就診，與該就診者溝通后，最終選擇采用ePTFE聯(lián)合ACC行鼻整形，術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌。手術(shù)過程順利，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)。術(shù)后6個月復(fù)查，效果滿意。手術(shù)前后對比照片見圖1。

圖1 鼻背及鼻尖低平就診者采用ePTFE聯(lián)合ACC行鼻整形手術(shù)前后對比

3 討論

對亞洲人而言，大多數(shù)尋求鼻整形術(shù)者術(shù)前表現(xiàn)為扁平鼻的特征，鼻背部較低。典型的鼻整形術(shù)不能有效地處理就診者特有的解剖結(jié)構(gòu)，并且多數(shù)就診者下外側(cè)軟骨較弱，鼻尖皮脂層較厚，導(dǎo)致鼻部輪廓變鈍。近年，鼻部美容手術(shù)以精致為準則，雖然大多數(shù)就診者使用植入物效果很好，但少數(shù)就診者會出現(xiàn)并發(fā)癥。雖然這些植入物可以有效增加鼻背高度，但隨著時間的推移，鼻子會變短，鼻尖皮膚可能變薄和萎縮。然而，大多數(shù)亞洲就診者的皮膚較厚，需要改善鼻尖輪廓，鼻尖移植物能夠重塑良好的鼻尖外形。東方人群的鼻中隔和耳軟骨過于菲薄，如果以脆弱的耳軟骨作為鼻尖的支撐，最終形成的軟組織包膜不易形成良好形態(tài)，主要是因為這種包膜是由厚而密的纖維肌層和豐富的脂肪組織組成，塑形效果較差。而扁平的肋軟骨可展示出鼻尖輪廓最佳外形，還能夠提供對頂端的結(jié)構(gòu)支撐，防止移植物發(fā)生旋轉(zhuǎn)，并且有足夠的強度。

ePTFE具有較高的生物相容性和安全性，與硅膠材料相比，具有更優(yōu)越的穩(wěn)定性、視覺效果和逼真的手感。假體隆鼻手術(shù)的并發(fā)癥一般與移植物的特性、患者自身情況及術(shù)者的臨床經(jīng)驗有關(guān)，常見的并發(fā)癥包括移植物輪廓顯現(xiàn)、假體和鼻錐體分界明顯、假體浮動、假體收縮、鼻背部膚色改變等。應(yīng)用自體軟骨也會發(fā)生多種并發(fā)癥，例如術(shù)后形態(tài)不良，軟骨出現(xiàn)不同程度吸收、移位，彎曲變形，歪鼻畸形，局部感染等。本研究觀察組術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率較低，僅有1例鼻尖可見移植物輪廓，余未訴不適。對于隆鼻手術(shù)并發(fā)癥的處理，可選擇重新手術(shù)矯正，或更換假體，或更換移植物。若局部感染，不僅手術(shù)失敗，還可能會損害原鼻部形態(tài)和結(jié)構(gòu)。術(shù)中要嚴格遵循無菌操作、微創(chuàng)手術(shù)原則，將假體安放在一個低張力的空間，深埋在組織中，以及給予良好的圍手術(shù)期處理，以期降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，獲得滿意的術(shù)后效果。

本研究將2種隆鼻術(shù)式進行了對比研究，結(jié)果顯示，自體肋軟骨鼻綜合手術(shù)的效果優(yōu)于單純假體隆鼻。國人的鼻翼軟骨強度較低、鼻部皮膚較厚，難以突顯鼻尖形態(tài)，因此在行隆鼻手術(shù)時要盡可能塑造鼻尖外形。不能只增加鼻部的高度，否則鼻部會因高度增加而變短，所以增加鼻部高度時，一定要適度延長鼻尖的長度。衛(wèi)愛俠等的研究指出，自體肋軟骨聯(lián)合假體的綜合鼻整形能夠明顯改善鼻部外觀；另一項研究中同樣證實自體肋軟骨聯(lián)合假體的臨床效果優(yōu)于單純假體隆鼻，但從并發(fā)癥角度，本研究并發(fā)癥的發(fā)生率較低。

對于自體肋軟骨鼻綜合手術(shù)，筆者有如下體會：①考慮到國人鼻部形態(tài)的特點，在增加鼻部高度的同時，也要著眼于改善鼻尖形態(tài)。②術(shù)中要遵循面部協(xié)調(diào)的理念，將鼻部的大小、高度、長短，整體的線條、弧度以及鼻尖的大小納入設(shè)計范圍。③鼻尖移植物應(yīng)以自體組織為主。④為穩(wěn)固植入物，最好利用兩側(cè)的切口，并且剝離的腔隙不能過大，避免植入物出現(xiàn)歪斜。⑤植入的層次應(yīng)位于骨膜下，以免出現(xiàn)植入物晃動、透光現(xiàn)象等。

自體肋軟骨鼻綜合手術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法，具有良好的臨床效果，能夠有效改善鼻部輪廓，可進一步提高就診者對鼻部的滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但其遠期效果仍需大樣本量長期隨訪觀察。