陳 婕 楊冬妹 胡 揚 茅 魁 王 今 徐迎迎 饒 婕

膿毒癥休克患者的右心室結(jié)構(gòu)及功能易受損害，由于膿毒血癥引起的心肌抑制或肺血管阻力急性增加，其左心室的收縮功能下降及肺動脈血管急性病理改變都可能引發(fā)右心衰竭。膿毒癥休克的主要治療措施是液體復(fù)蘇，治療效果與其血容量及右心功能的變化密切相關(guān)，臨床傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)心率、血壓及中心靜脈壓受心功能影響較大，常不能達(dá)到預(yù)期治療效果，而床邊超聲心動圖能實時反映心臟的功能、結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)改變，并解決這類患者因病情危重就診不便的問題。鑒于此，本研究分析膿毒癥休克患者的床邊超聲心動圖檢查結(jié)果，探究患者左心功能正?；蚴軗p時血容量相關(guān)指標(biāo)的變化及床邊超聲心動圖監(jiān)測血容量對右心功能影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年5～12月中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院南區(qū)收治的80例膿毒癥休克患者，根據(jù)國際常用的超聲心動圖指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)55%，分為LVEF≥55%的左心功能正常組(

n

=40)與 LVEF<55%的左心功能異常組(

n

=40)。同期選擇40例健康志愿者作為對照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲者；②符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016 Sepsis-3.0的診斷標(biāo)準(zhǔn))者；③患者及親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性心律不齊者；②先天性心臟病及中度以上心包積液者。

1.3 方法 患者取仰臥位，采用二維超聲，常規(guī)測量肺動脈主干內(nèi)徑(pulmonary artery,PA)、右心房橫徑(right atrial,RA)、右心室基底部橫徑(right ventricle,RV)，見圖1。于心尖四腔及兩腔心切面，雙平面Simpson 法測量LVEF。采用M型模式，于心尖四腔心切面測量三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE)，將光標(biāo)對準(zhǔn)三尖瓣環(huán)外側(cè)環(huán)，測量患者三尖瓣環(huán)從舒張末到收縮末位移。M取樣線與三尖瓣環(huán)運動方向的夾角<20°，見圖2。于劍突下切面顯示下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)，靜脈前后壁回聲清晰銳利，將取樣線定位于右心房入口2 cm位置，于呼氣末和吸氣末垂直于下腔靜脈內(nèi)膜分別測量IVCmax和IVCmin，并計算下腔靜脈呼吸變異指數(shù)(shapechange index,SCI)，SCI =(IVCmax -IVCmin)/IVCmax，見圖3。所有數(shù)據(jù)均取連續(xù)3個心動周期的平均值，由同一位醫(yī)師完成相關(guān)測量。

圖1 心尖四腔心切面右室基底部橫徑測量

圖2 心尖四腔心切面TAPSE測量

圖3 劍突下切面IVC呼氣末及吸氣末內(nèi)徑測量

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較3組對象心臟超聲指標(biāo)(PA、RA、RV、LVEF、 TAPSE 、IVCmax、IVCmin及SCI)的差異；分析左心功能正常組、左心功能異常組患者IVCmax、IVCmin、SCI與 TAPSE的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 3組對象一般資料比較 3組對象年齡、性別進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；左心功能正常組與左心功能異常組患者重癥肺炎、急性腹膜炎等原發(fā)病進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 3組對象一般資料比較

2.2 3組對象心臟超聲指標(biāo)比較 3組對象PA的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，RA、RV、LVEF、TAPSE、IVCmax、IVCmin及SCI的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。左心功能異常組患者的RV高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)；RA、IVCmax、IVCmin高于對照組、左心功能正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)； LVEF、 TAPSE、SCI低于對照組、左心功能正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 3組對象心臟超聲指標(biāo)比較

2.3 下腔靜脈數(shù)據(jù)與TAPSE的Pearson相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，左心功能正常組患者IVCmax、IVCmin與TAPSE均呈負(fù)相關(guān)(

r

=-0.610，

P

<0.001；

r

=-0.360，

P

=0.022)，SCI與TAPSE呈正相關(guān)(

r

=0.398，

P

=0.011)；左心功能異常組患者IVCmax、IVCmin與TAPSE均呈負(fù)相關(guān)(

r

=-0.730，

P

<0.001；

r

=-0.371，

P

=0.019)，SCI與TAPSE呈正相關(guān)(

r

=0.800，

P

<0.001)。見圖4～9。

圖4 左心功能正常組IVCmax與TAPSE的相關(guān)性分析散點圖

圖5 左心功能異常組IVCmax與TAPSE的相關(guān)性分析散點圖

圖6 左心功能正常組IVCmin與TAPSE的相關(guān)性分析散點圖

圖7 左心功能異常組IVCmin與TAPSE的相關(guān)性分析散點圖

圖8 左心功能正常組SCI與TAPSE的相關(guān)性分析散點圖

圖9 左心功能異常組SCI與TAPSE的相關(guān)性分析散點圖

3 討論

膿毒癥休克細(xì)胞代謝異常，循環(huán)功能障礙，表現(xiàn)為宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，全身器官功能衰竭。其死亡率與患者的血流動力學(xué)變化及持續(xù)時間密切相關(guān)，及時有效的液體復(fù)蘇是目前臨床糾正膿毒癥休克的關(guān)鍵。然而膿毒癥休克部分患者右心室收縮功能降低，易進(jìn)入到自主惡化的惡性循環(huán)，使用補液不會增加組織灌注，甚至可能降低心輸出量。因此，監(jiān)測膿毒癥休克患者血容量狀態(tài)對右心功能的影響，對制定合理補液的方案十分重要。

在關(guān)于膿毒癥休克患者血流動力學(xué)變化的研究中，左、右心室在室間隔介導(dǎo)下相互影響，左室收縮功能下降即搏出量減少，左心容量的持續(xù)增高加重肺循環(huán)阻力，進(jìn)而出現(xiàn)右心壓力和容量增加，使右心室被迫增大，進(jìn)而三尖瓣環(huán)擴(kuò)張反流，導(dǎo)致右心房增大，長期的右心超負(fù)荷，最終導(dǎo)致右心室收縮功能減退。本研究結(jié)果顯示，左心功能異常組患者右心明顯增大，TAPSE明顯減小，而左心功能正常組右心大小及TAPSE變化不明顯，符合左室收縮功能受損時右心的血流動力學(xué)改變，表明左心功能異常的膿毒癥休克患者右心擴(kuò)大及收縮功能異常的發(fā)生率更高，與白洋等研究結(jié)果一致。然而根據(jù)Frank-Starling定律，右心容量負(fù)荷增加早期時，室壁張力可依靠心腔擴(kuò)大維持，故筆者認(rèn)為部分右心增大的膿毒癥休克患者，早期仍可處于右室收縮功能代償階段，此結(jié)果尚需進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行驗證。

下腔靜脈是人體最大的靜脈，作為容量血管，其內(nèi)徑變化及呼吸變異指數(shù)能反映血管內(nèi)容量的變化。王振杰等研究表明，休克患者液體復(fù)蘇前后下腔靜脈相關(guān)指標(biāo)與中心靜脈壓相關(guān)性好，可作為指導(dǎo)液體復(fù)蘇的管理工具。本研究采用下腔靜脈和TAPSE作為聯(lián)合指標(biāo)，監(jiān)測膿毒癥休克患者血容量對右心功能影響。結(jié)果顯示，膿毒癥休克患者左心功能正常組及異常組中，IVCmax、SCI均有明顯變化，可敏感評估患者容量負(fù)荷及反應(yīng)性情況，不易受左心功能變化的影響。本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，左心功能正常組中，僅IVCmax與TAPSE密切相關(guān)，左心功能異常組中，IVCmax、SCI均與TAPSE密切相關(guān)，且SCI的相關(guān)性最好，與郭俊等研究結(jié)果相符。表明IVCmax、SCI均是監(jiān)測膿毒癥休克患者右心功能變化的可靠指標(biāo)，SCI在左心功能異?；颊咧懈咴\斷價值。然而，本研究中，少數(shù)患者下腔靜脈受呼吸機(jī)、肺過度通氣、腹腔壓力等因素的干擾，影響測量的準(zhǔn)確性，未來筆者會進(jìn)一步細(xì)化影響因素，減小誤差。

綜上所述，IVCmax可用于監(jiān)測膿毒癥休克患者右心功能的變化，不受左心功能變化的影響，SCI可用于監(jiān)測左心功能異常時膿毒癥休克患者右心功能的變化。IVCmax、SCI可以通過床邊超聲心動圖快速測量，簡單有效評估血容量對膿毒癥休克患者的右心功能影響，指導(dǎo)臨床進(jìn)行液體復(fù)蘇，糾正右心功能不全，改善血液循環(huán)。