魯妍 北京市和平里醫(yī)院 對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)國際商學(xué)院在職人員高級課程研修班學(xué)員

引言

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施至今，著重強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院作為公益性社會(huì)機(jī)構(gòu)的屬性，以人民健康為中心，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向內(nèi)涵質(zhì)量效率型發(fā)展，逐步切斷公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，切實(shí)從醫(yī)療質(zhì)量、成本控制、運(yùn)行效率等方面提高效益。公立醫(yī)院應(yīng)從內(nèi)部運(yùn)營管理著手，強(qiáng)化競爭意識，加強(qiáng)精細(xì)化管理，提升運(yùn)行效率，推進(jìn)綜合醫(yī)改進(jìn)程，全面提升群眾就醫(yī)獲得感，實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展的目標(biāo)。

一、公立醫(yī)院面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)

（一）經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)

2009年開始，國家相關(guān)部門為了進(jìn)一步深化綜合醫(yī)改，陸續(xù)推出一系列政策，如取消藥品加成、取消醫(yī)用耗材加成等，這些改革措施對醫(yī)院的經(jīng)營收入帶來了重大影響；財(cái)政部門要求堅(jiān)持“過緊日子”思想，控制財(cái)政撥款規(guī)模，公用經(jīng)費(fèi)等只降不增；私立醫(yī)院迅速崛起，如專業(yè)口腔醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院等，給傳統(tǒng)公立醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)帶來巨大沖擊；2020年突如其來的新冠肺炎疫情，也造成公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量的大幅下降和運(yùn)行成本的快速提升。

（二）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

“新醫(yī)改”和2019年實(shí)施的政府會(huì)計(jì)制度，對會(huì)計(jì)信息質(zhì)量、資產(chǎn)與負(fù)債管理、成本控制、預(yù)算績效管理等均提出了更高要求，而目前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員很多并不是會(huì)計(jì)專業(yè)出身，缺乏系統(tǒng)的相關(guān)理論知識，對權(quán)責(zé)發(fā)生制下經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的職業(yè)判斷受限，預(yù)算績效管理不到位、信息溝通不及時(shí)等問題也易誘發(fā)多重財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理風(fēng)險(xiǎn)

在當(dāng)下深化醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期之際，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥、過度醫(yī)療、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)、病例延遲等問題時(shí)有發(fā)生，患者投訴量也居高不下，醫(yī)療質(zhì)量安全管控與醫(yī)患關(guān)系矛盾問題依舊是社會(huì)各界重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)問題分析

（一）整體內(nèi)部控制意識有待加強(qiáng)

公立醫(yī)院整體在內(nèi)控方面的管理意識有待加強(qiáng)，主要體現(xiàn)為公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的非營利屬性，導(dǎo)致競爭意識較為薄弱，“提高公共服務(wù)效率效果”的內(nèi)控目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)；醫(yī)院很多管理層人員來自教學(xué)、臨床等崗位，盡管擁有高超的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平，但管理經(jīng)驗(yàn)相對不足，同時(shí)缺乏內(nèi)控管理的專業(yè)知識，導(dǎo)致對內(nèi)控的認(rèn)知有偏差，認(rèn)為內(nèi)控管理屬于領(lǐng)導(dǎo)班子或者財(cái)務(wù)部門的工作，進(jìn)而影響到內(nèi)控在實(shí)際工作中的執(zhí)行和落實(shí)。

（二）醫(yī)院內(nèi)控制度亟待完善

嚴(yán)謹(jǐn)且規(guī)范的內(nèi)控制度是確保內(nèi)部控制各項(xiàng)工作順利開展以及實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)有效控制的基礎(chǔ)保障，然而目前公立醫(yī)院的內(nèi)控制度仍亟待完善。2016年大部分公立醫(yī)院按照北京市財(cái)政局的工作要求，自行梳理或聘請第三方機(jī)構(gòu)建立了本單位的制度匯編、業(yè)務(wù)流程圖、規(guī)范手冊等。近年不斷出臺的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革等政策，以及政府會(huì)計(jì)制度實(shí)施等因素，導(dǎo)致原有的制度及流程出現(xiàn)許多不適用。受限于內(nèi)控建設(shè)成本高，梳理工作量龐大，缺乏專業(yè)有力的指導(dǎo)和牽頭部門，導(dǎo)致整體內(nèi)控制度的修訂及完善不及時(shí)。

（三）關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)控制不足

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制重點(diǎn)體現(xiàn)在醫(yī)療活動(dòng)及醫(yī)務(wù)人員工作的規(guī)范性、預(yù)算績效的合理性以及資產(chǎn)管理的有效性等方面，目前關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)控制不足之處有：

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制手段不足。醫(yī)保作為居民生活中必不可缺的社會(huì)保障制度，醫(yī)保預(yù)付款也是醫(yī)院醫(yī)療收入的最重要來源。但近年來過度醫(yī)療和用藥亂象頻出，由于控制手段單一，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到了醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心的黃牌警告，醫(yī)保拒付也時(shí)有發(fā)生。這不僅有損醫(yī)院的利益和形象，也對正常的醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)行帶來嚴(yán)重影響。

（2）醫(yī)療信息不對稱。醫(yī)患之間的信息不對稱是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的重要原因之一。患者醫(yī)療知識匱乏，對疾病的治療效果和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)相對感性，加之醫(yī)院宣傳引導(dǎo)工作不到位，難免出現(xiàn)掛錯(cuò)號、排錯(cuò)隊(duì)、等待時(shí)間過長等情況，導(dǎo)致患者就醫(yī)體驗(yàn)不佳，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。

（3）預(yù)算績效管理運(yùn)用不足。公立醫(yī)院預(yù)算精細(xì)化程度不足，使得預(yù)算在醫(yī)院運(yùn)營管理中的計(jì)劃、控制、協(xié)調(diào)等作用難以充分發(fā)揮，預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度不理想，引導(dǎo)運(yùn)營管理、提供決策支持方面作用不突出；一線人員對醫(yī)療績效內(nèi)容不夠了解，預(yù)算申報(bào)績效目標(biāo)質(zhì)量偏低，導(dǎo)致后期項(xiàng)目績效考核難以落實(shí)，無法完成項(xiàng)目的閉環(huán)管理。

（4）資產(chǎn)管理“重買輕管”，未重視資產(chǎn)的全壽期管理及使用效率。目前公立醫(yī)院資產(chǎn)更新購置率較高，但使用效率偏低，尤其許多價(jià)值較高的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，如醫(yī)用磁共振成像設(shè)備、高清電子結(jié)腸鏡、雙能X線骨密度測試儀、盆底肌電生物反饋儀等，由于后期門診量少，使用時(shí)缺乏相關(guān)引導(dǎo)和配套管理措施，導(dǎo)致資產(chǎn)使用效率不高，未達(dá)到預(yù)期的經(jīng)濟(jì)效益。

（四）內(nèi)控監(jiān)督評價(jià)不到位

內(nèi)控監(jiān)督評價(jià)是醫(yī)院內(nèi)部控制的要素之一，要想全面保障內(nèi)控工作的順利開展，首先應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的有效性和監(jiān)督性，才能從根源上遏制違規(guī)違紀(jì)、舞弊腐敗等行為。然而部分公立醫(yī)院由于受到部門機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制等制約，個(gè)別審計(jì)部門沒有從財(cái)務(wù)部門分離出來，或者由其他部門兼任內(nèi)部審計(jì)工作，導(dǎo)致內(nèi)審工作的精力投入、獨(dú)立性與權(quán)威性不足，無法第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)內(nèi)控工作中的漏洞，同時(shí)削弱了內(nèi)控本身的監(jiān)督職能。

（五）信息與溝通不暢

信息與溝通順暢是公立醫(yī)院組織正常運(yùn)轉(zhuǎn)、業(yè)務(wù)項(xiàng)目有序開展、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)順利推進(jìn)的必要前提之一。由于信息化建設(shè)是一項(xiàng)長期性工程，前期需要投入大量的資金，部分醫(yī)院由于預(yù)算資金不足，信息化建設(shè)進(jìn)程受阻，導(dǎo)致溝通機(jī)制缺失，造成了信息傳遞不及時(shí)、信息不對稱現(xiàn)象頻發(fā)，甚至還會(huì)面臨“信息孤島”的局面。醫(yī)院業(yè)務(wù)層面的信息系統(tǒng)如醫(yī)保首信系統(tǒng)、門診HIS系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)等均未能實(shí)現(xiàn)互通和共享；預(yù)算軟件、資產(chǎn)管理軟件、庫房管理軟件等也未能與財(cái)務(wù)軟件相連通，導(dǎo)致相關(guān)信息資源不能及時(shí)共享和監(jiān)督。此外，公立醫(yī)院管理層級多、組織結(jié)構(gòu)鏈條長、內(nèi)部關(guān)系復(fù)雜，科室間、部門間對于部分信息共享程度較低，一般以文件或口頭方式進(jìn)行信息溝通，可能出現(xiàn)傳達(dá)不及時(shí)、傳達(dá)不到位、表述錯(cuò)誤等人為因素導(dǎo)致的問題，信息準(zhǔn)確性與效率性不高。

三、公立醫(yī)院應(yīng)對內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的具體措施

（一）強(qiáng)化內(nèi)控意識，加強(qiáng)內(nèi)控學(xué)習(xí)培訓(xùn)

公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作的實(shí)施者為全體醫(yī)務(wù)人員，內(nèi)控有效性與全體人員的行為息息相關(guān)，因此醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化全員的內(nèi)控意識，從領(lǐng)導(dǎo)層到基層職員，都必須正確認(rèn)知內(nèi)部控制，嚴(yán)格遵循內(nèi)控規(guī)范，端正個(gè)人行為，保障內(nèi)控有效[1]。首先，加大內(nèi)控規(guī)范宣貫力度，領(lǐng)導(dǎo)層帶頭示范，各部門負(fù)責(zé)人以身作則，先從思想層面真正重視內(nèi)部控制，并逐漸將內(nèi)控成果體現(xiàn)在運(yùn)行效率的提升；其次，加大培訓(xùn)力度，創(chuàng)新培訓(xùn)形式，通過專題視頻、多媒體小視頻、專家講座、交流學(xué)習(xí)座談、問卷調(diào)查等學(xué)習(xí)方式，組織以內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)管理等為主題的輪訓(xùn)，要求全員積極參與、主動(dòng)學(xué)習(xí)、提升自我，以便加深個(gè)人對內(nèi)控管理的正確認(rèn)知，重新定位內(nèi)控在醫(yī)院運(yùn)營管理中的地位；最后，加強(qiáng)文化建設(shè)，營造良好的氛圍，在領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，實(shí)現(xiàn)全員參與、全員執(zhí)行、全過程管理，將理論層面的認(rèn)知上升為精神理念，滲透到各個(gè)環(huán)節(jié)，逐步夯實(shí)醫(yī)院全員的內(nèi)控思想基礎(chǔ)，形成醫(yī)院的內(nèi)控文化。

（二）建立規(guī)章制度，完善醫(yī)院內(nèi)控體系

公立醫(yī)院要想從根本上降低風(fēng)險(xiǎn)，必須建章立制，加強(qiáng)內(nèi)控制度體系建設(shè)，并不斷完善相關(guān)制度，提升管理能力與風(fēng)控水平。第一，針對重點(diǎn)制度，嚴(yán)格以內(nèi)控規(guī)范為指導(dǎo)，加強(qiáng)制度建設(shè)與優(yōu)化管控流程，增強(qiáng)制度的針對性與可行性，對制度貫徹實(shí)施情況進(jìn)行定期檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并不斷調(diào)整與完善；第二，通過“以評促進(jìn)”“以報(bào)促建”方式逐步完善醫(yī)院內(nèi)控體系。由于整體內(nèi)控重建成本高，工作量大，而單位內(nèi)控自評和內(nèi)控報(bào)告填報(bào)的成本低、開展難度小，可利用每年的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)自評、內(nèi)部控制報(bào)告等將信息披露壓力的作用于促進(jìn)內(nèi)控制度完善的行為上[2]，從而達(dá)到健全醫(yī)院內(nèi)部控制體系的目的。

（三）提升醫(yī)療質(zhì)量，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率

為進(jìn)一步提升公共衛(wèi)生服務(wù)能力，緩解醫(yī)患緊張關(guān)系，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立足于實(shí)際，合理控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。

（1）建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全制度，降低醫(yī)保拒付和處罰風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)作用，利用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增設(shè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警崗位，并對以往的重大醫(yī)療事故建立資料庫并展開實(shí)例分析，及時(shí)識別風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)。此外，利用醫(yī)院績效考核為契機(jī)，重點(diǎn)考核醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)滿意度評價(jià)等方面，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化和精細(xì)化管理，切實(shí)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，杜絕虛假就醫(yī)、不合理用藥、過度醫(yī)療、不合理收費(fèi)等醫(yī)療亂象，規(guī)范就診流程，維護(hù)醫(yī)保制度的嚴(yán)肅及公平性。

（2）綜合醫(yī)院被投訴案例看，主要的問題是費(fèi)用及態(tài)度等問題，而非疾病被治愈本身。一方面，對此醫(yī)院應(yīng)該針對集中投訴的問題進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)、整改，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，換位思考，積極創(chuàng)造和諧融洽的就醫(yī)環(huán)境和工作環(huán)境。另一方面還要通過不同平臺及時(shí)發(fā)布專業(yè)且可靠的就醫(yī)信息，加大宣傳與引導(dǎo)力度，與患者進(jìn)行雙向溝通，增進(jìn)理解與信任，解決信息不對稱問題，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)及滿意度。

（3）大力推行預(yù)算績效管理，實(shí)現(xiàn)全員參與、全面覆蓋?？冃Ч芾硪詢?yōu)化資源配置、控制節(jié)約成本、提高公共服務(wù)質(zhì)量為目的，將績效管理的理念和方法深度融入預(yù)算的編制、執(zhí)行、決算、監(jiān)督全過程，強(qiáng)化預(yù)算約束，保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行安全?？冃Э己丝蛇m當(dāng)搭建獎(jiǎng)懲力度，牢固樹立“花錢必問效、無效必問責(zé)”的機(jī)制。

（4）醫(yī)院固定資產(chǎn)占整體的資金及資源比重巨大，并且數(shù)量隨著醫(yī)院不斷發(fā)展及業(yè)務(wù)量的增加而不斷增長，必須重視資產(chǎn)的全壽期管理及使用效率，改變“重買輕管”的理念。公立醫(yī)院購置大型醫(yī)療設(shè)備之前，應(yīng)充分進(jìn)行項(xiàng)目立項(xiàng)和考察，并結(jié)合實(shí)際門診、住院業(yè)務(wù)量及需求量，按照成本效益原則做好規(guī)劃。資產(chǎn)采購后從管理、使用、維護(hù)到最后的資產(chǎn)報(bào)廢進(jìn)行全過程管理和跟蹤，并落實(shí)責(zé)任到人，定期考察使用效率，最大程度發(fā)揮醫(yī)療設(shè)備的作用，提高資金配置的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效益性。

（四）強(qiáng)化內(nèi)部督查，建立內(nèi)控評價(jià)體系

醫(yī)院內(nèi)部控制工作中，內(nèi)外審計(jì)體系起到極為重要的作用。為此，醫(yī)院應(yīng)該積極部署內(nèi)部審計(jì)工作，盡早設(shè)立獨(dú)立的審計(jì)機(jī)構(gòu)，配置專業(yè)審計(jì)人員，由審計(jì)部門主要負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查與評價(jià)工作，持續(xù)監(jiān)督與獨(dú)立評估并用，常規(guī)審計(jì)與專項(xiàng)審計(jì)相結(jié)合[3]。在信息技術(shù)的支撐下，審計(jì)手段可以積極利用計(jì)算機(jī)軟件、人工智能等，并通過信息系統(tǒng)對日常經(jīng)營業(yè)務(wù)展開全面監(jiān)督。此外，內(nèi)部審計(jì)另一個(gè)作用還在于要及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致權(quán)力運(yùn)行效率低下的缺陷，避免內(nèi)控體系演變?yōu)閷?quán)力的“層層枷鎖”，影響決策的有效性。

（五）確保信息與溝通順暢，構(gòu)建多元化信息溝通方式

最理想的信息一體化應(yīng)該是財(cái)務(wù)信息與業(yè)務(wù)信息相連通的系統(tǒng)，業(yè)財(cái)融合打通內(nèi)部溝通渠道，實(shí)現(xiàn)信息資源共享[4]。然而實(shí)際情況是在北京市財(cái)政局每年布置的內(nèi)控報(bào)告工作中，大部分行政事業(yè)單位的扣分點(diǎn)都集中在信息化建設(shè)上。一方面信息化搭建需要投入巨額資金，并且是一項(xiàng)長期工程，三級及以下規(guī)模的醫(yī)院沒有足夠經(jīng)費(fèi)，也不符合成本效益原則；另一方面，根據(jù)一些規(guī)模較大單位進(jìn)行信息化建設(shè)的先驅(qū)經(jīng)驗(yàn)來看，信息化建設(shè)還需要進(jìn)一步探索和完善，不能夠一蹴而就。對于目前狀態(tài)下的公立醫(yī)院而言，要想實(shí)現(xiàn)成本控制與獲得即時(shí)效果，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況，探索更多元化的信息與溝通方式。例如定期對各部門、各科室之間的溝通情況進(jìn)行考核，并設(shè)置相應(yīng)的考核指標(biāo)，與醫(yī)務(wù)人員績效工資、崗位晉升等相掛鉤，增強(qiáng)各部門的溝通積極性；通過企業(yè)微信、QQ等線上交流平臺，建立內(nèi)部溝通群，由各部門負(fù)責(zé)人為群管理員，制定溝通機(jī)制，將實(shí)際工作中遇到的問題反饋至溝通群，加強(qiáng)交流與溝通，共同商討、及時(shí)解決。

結(jié)語

綜上所述，“新醫(yī)改”背景下加強(qiáng)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理是保障公立醫(yī)院改革發(fā)展的重要舉措，關(guān)系著醫(yī)院內(nèi)部資源優(yōu)化配置、資產(chǎn)使用安全、醫(yī)療質(zhì)量安全等各個(gè)方面。公立醫(yī)院應(yīng)該對內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理有正確認(rèn)知，明確加強(qiáng)內(nèi)控的必要性，結(jié)合醫(yī)院特殊屬性與經(jīng)營現(xiàn)狀，分析內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)問題，采取強(qiáng)化內(nèi)控意識、完善內(nèi)控制度、加強(qiáng)關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)控制、強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督檢查等措施，針對性地解決問題，提高內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理水平，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)可控與效益提升，從而推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，更好地滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，為建設(shè)健康中國提供有力支撐。