肖 敏 丁大勇 鈕 暉 安佩霞 趙 燕 梁沛楓

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院病案統(tǒng)計科，寧夏銀川 750011

國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）是國際間收集和統(tǒng)計疾病信息和其他健康問題的工具，目前也應用于醫(yī)療保險給付、服務質量和安全評價及科學研究等領域[1]。隨著醫(yī)學的發(fā)展和疾病的變化，ICD編碼也在不斷地修正，第十一次修訂本（ICD-11）中文版已發(fā)布并即將在全國衛(wèi)生健康系統(tǒng)推廣使用，該版本采用全新的篇章結構和編碼形式描述疾病[2]?？股啬退巻栴}已經成為全球公共衛(wèi)生問題，隨著抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥和泛耐藥情況日益嚴重，全世界每年約有70萬人死于耐藥感染[3]，臨床常用抗菌藥物治療無效率高達50%以上[4]。針對日趨嚴峻的形勢，ICD-10第二版新增觀察、收集耐藥菌設計的章節(jié)，并在ICD-11中擴展了該部分內容以能更精細地描述感染性疾病。現(xiàn)比較ICD-10和ICD-11，并篩選中國常見耐藥菌與ICD名稱分類比對分析[5]，以便病案管理及相關人員了解ICD-10和ICD-11的差異，順利推進ICD-11的使用。

1 ICD-10和ICD-11系統(tǒng)分類比較

新版結構和內容發(fā)生了很大變化：①系統(tǒng)章節(jié)不同，ICD-10主要分類于第22章用于特殊目的的編碼章節(jié)中，本章節(jié)只能作為附加編碼使用。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌較為特殊，歸類于第1章未特指部位的細菌性感染類目；ICD-11版將耐藥性內容移到癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處章節(jié)全身癥狀、體征或臨床所見模塊中。②類目容量：新版由原來的4類目16條擴展到19類109條，其中90條可作為有效碼用于編目，其他是類目說明僅用于統(tǒng)計。③內容框架：舊版內容簡略，章節(jié)結構采用耐藥機制的單軸心分類，分別是耐青霉素、耐萬古霉素、耐多種抗生素、無法歸類他處的耐抗生素；與第10版相比，11版的基本框架有了根本性的變化：類目共定義了3個單元，分別是MG50革蘭氏陰性菌、MG51革蘭氏陽性桿菌和MG52革蘭氏非陰性非陽性桿菌；亞目共23類，其中15類菌種明確，剩余8類是弧菌科、桿菌科和無法分類他處的殘余類目（ICD-11中“其他特定”和“未特定”的分類分別以“Y”和“Z”為編碼末尾）；細目是耐藥機制明確特指的菌株。以耐藥的金黃色葡萄球菌為例，細目根據(jù)耐藥機制分為耐甲氧西林、耐萬古霉素、青霉素酶穩(wěn)定的耐β內酰胺類、其他特指的以及未特指。④內容銜接：舊版16條編碼條目中僅有7條擴充的明確的多重耐藥菌種的細目，可以匹配到ICD-11。

2 常見耐藥菌與ICD編碼比較

如表1所示，我國細菌耐藥監(jiān)測結果中前20種（90.26%）耐藥菌有10種（74.38%）可分類到明確的細目中，9種（15.35%）分布到殘余類目，其中嗜麥芽窄食單胞菌、黏質沙雷菌、產氣克雷伯菌、產酸克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌歸類到MG50.Y其他特指的耐藥革蘭氏陰性桿菌；表皮葡萄球菌、無乳鏈球菌、化膿鏈球菌、人葡萄球菌歸類到MG51.Y其他特指的耐藥革蘭氏陽性菌。WHO發(fā)布的英文版本中MG51為其他特指的耐藥革蘭氏陰性菌，MG52耐藥革蘭氏非陰性非陽性菌，中文版分別替換為陽性桿菌和非陰性非陽性的桿菌類目，按照中文版歸類時常見革蘭氏陰性球菌卡他莫拉菌（1.25%）沒有對應編碼。

表1 常見耐藥菌與ICD編碼比較

3 討論

耐藥性相關內容的章節(jié)變動，充分體現(xiàn)了近十年來細菌耐藥領域的公共衛(wèi)生問題日益嚴重。監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示我國細菌耐藥性逐年增強，碳青霉烯類耐藥菌檢出率持續(xù)上升[5]。感染耐藥菌的患者資源消耗明顯增加，除了有抗菌藥物、檢測費用以及平均住院日延長的額外費用外，從醫(yī)院的角度來說還有隔離和消毒等額外治療措施的投入[6]。不僅是費用，感染還顯著增加患者的住院天數(shù)、疾病負擔和愈后不良的風險[7]；并且不同耐藥菌的疾病負擔也不同[8]。目前住院病案首頁信息已成為疾病譜繪制、醫(yī)保費用支付、評價醫(yī)療機構住院服務能力和醫(yī)療質量效率的核心數(shù)據(jù)來源，無論是單病種和診斷相關分類的醫(yī)保支付體制，還是對醫(yī)療能力效率安全進行評價，都可引入耐藥性的概念對醫(yī)療服務的工作量和難易程度進行修正。既往研究顯示耐藥菌感染實驗室證據(jù)與診斷碼之間的相關性較差[9]，疾病信息損失，不能準確體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療質量水平和資源消耗。導致這一情況的原因既與醫(yī)生診斷不規(guī)范相關[10]，也與現(xiàn)行ICD版本耐藥性內容缺失有關。在引入ICD-11特異性編碼條目后，耐藥信息編碼有望提高[9]，這樣才能更精準地反映疾病和醫(yī)療服務的真實情況，同時也能正確監(jiān)測耐藥性和國家及地區(qū)疾病譜。

ICD-11的細目已覆蓋當前WHO發(fā)布的對人體健康構成重大威脅的耐藥細菌群落[11]，基本滿足中國醫(yī)院70%的常見耐藥菌的準確歸類，與舊版相比更便于使用者鑒別診斷。另一方面其耐藥性單元的分類軸心參考臨床檢驗標準化的分類步驟，以革蘭檢測為第一分類軸心，以細菌形態(tài)為第二分類軸心，將耐藥菌作為一個完整的系統(tǒng)定義編碼。結構框架的根本性的變化是符合對抗生素耐藥的認知分類的，但同時我們發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性菌的殘余類目中文版描述是“其他特指的耐藥革蘭氏陰性桿菌的確定”，易產生歧義，造成革蘭氏陰性球菌的卡他莫拉菌無法分類。值得注意的是新版編碼雖然覆蓋了多數(shù)常見病菌，但是隨著抗菌藥物廣泛應用，細菌微生物不斷進化與變異后獲得更強的耐藥能力[12]，屆時勢必再度無法滿足臨床疾病的細化管理，因此有必要根據(jù)本地情況擴充與調整疾病編碼。

ICD-11使用規(guī)則中明確指出耐藥分類仍然不應作為主要編碼使用，只有當需要標明疾病對抗菌藥物耐藥、無效和難治性的特點時，才可作為補充或附加編碼使用。多重耐藥時，若下面已經列出，則需分別進行編碼[13]。雖然耐藥性編碼依然不能作為主要編碼，但不同于ICD-10的列表式結構，新版新增了后配位和簇編碼等相關概念使診斷名稱更詳細全面。簇編碼即采用“/”和（或）“&”連接多個編碼，后配位即采用簇編碼的方式將多個編碼連接在一起，以完整地描述某個臨床概念[14]。同時WHO推出的ICD英文版詳細列舉耐藥菌的編碼后配位的使用情景。如ESBL（+）菌引起的肺炎，需編碼克雷伯菌性肺炎，附加簇編碼CA40.03&MG50.56。目前對耐藥菌引起的感染疾病的描述采用主要編碼和附加編碼的列表方式，當同時有不同部位感染或混合性感染時，常常無法從編碼上明確疾病。新版這種多維線性組合式編碼方式更為清晰地表達病因的同時也節(jié)約了編碼，但同時給編碼工作帶來挑戰(zhàn)[15]，完全依靠臨床醫(yī)生的診斷去編碼是不現(xiàn)實的，因此在實際使用過程中需要編碼員對這些細菌和藥物的性質和分類等有清晰的框架認知。編碼員除需掌握分類編碼技能，同時需要熟悉擴充臨床、病理及微生物知識才能確保編碼釋義的規(guī)范性和疾病編碼的準確性。

ICD-11其編碼框架、章節(jié)設計及編碼組配形式等方面都與舊版有較大差異，如前文所述這不僅對醫(yī)院病案編目、統(tǒng)計的轉換工作帶來挑戰(zhàn)，同時也將為公共衛(wèi)生監(jiān)測、醫(yī)院管理評價以及衛(wèi)生健康信息化建設帶來極其深遠的影響，只有通過各方的不斷學習和了解，緊跟醫(yī)學發(fā)展和變化才能充分發(fā)揮ICD-11應有的作用。