孫建云 李萌 張麗娟 溫曉靜 韓雪馨 侯芳

冠心病是最常見的心臟病類型，許多冠心病患者藥物治療效果不佳，需要行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，其可導(dǎo)致患者的心理障礙和自我效能降低，使患者回歸社會(huì)和重返工作非常困難[1]。從入院開始，患者表現(xiàn)出焦慮和抑郁的癥狀,引起患者恐懼、困惑、易怒、無價(jià)值感、缺乏信心，從而增加死亡率[2]。為此很多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)探索，包括使用自然界聲音、音樂療法、心理護(hù)理等方法減少冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者的焦慮抑郁情況[3]，但研究結(jié)果顯示，患者更喜歡有醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真聆聽他們的心聲，并且給予關(guān)心和護(hù)理[4]。動(dòng)機(jī)性訪談是以患者為中心，通過使用語言，幫助患者改變行為動(dòng)機(jī)，進(jìn)而解決患者矛盾心理及改善不健康行為的溝通方法，具有針對(duì)性強(qiáng)、適用范圍廣的優(yōu)點(diǎn)[5]。為此，護(hù)理人員需要具有動(dòng)機(jī)性訪談的理念[6]。臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)該類患者焦慮抑郁來源眾多，護(hù)理干預(yù)缺乏預(yù)見性。思維導(dǎo)圖是一種有效的思維模式，能夠幫助人腦拓展思維、打開思路。應(yīng)用思維導(dǎo)圖能更好地對(duì)患者的負(fù)性情緒進(jìn)行干預(yù)。思維導(dǎo)圖結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談在冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者焦慮抑郁中的應(yīng)用尚不多見，為此本研究探討其對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者焦慮抑郁和自我效能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年3月—2021年2月入住病房的82例冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者為研究對(duì)象，入選條件:①年齡≥40歲，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診需要行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者；②神志清楚,能與醫(yī)護(hù)人員正常溝通，不使用精神類藥物。排除條件:①有可能導(dǎo)致患者病情、心理障礙加重的情況；②阿爾茨海默病及精神病患者；③由于自身原因不能完成本研究的患者。按照組間基線資料匹配原則分為對(duì)照組與觀察組，每組41例，對(duì)照組中，男30例，女11例;年齡45~77歲，平均65.36±7.71歲。觀察組中，男28例，女13例;年齡46~75歲，平均66.04±7.21歲?；颊呔捎霉跔顒?dòng)脈搭橋手術(shù)治療，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，患者住院期間由護(hù)理人員給予健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的基本知識(shí)、藥物知識(shí)宣教及心理護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用思維導(dǎo)圖結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談的護(hù)理干預(yù)模式。

1.2.2.1 思維導(dǎo)圖模式 通過WPS軟件進(jìn)行繪制，首先確定關(guān)鍵詞，由一個(gè)關(guān)鍵詞分出數(shù)個(gè)條目，每個(gè)條目作為中心再次擴(kuò)展出相關(guān)聯(lián)的知識(shí)點(diǎn)。針對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者的心理狀態(tài)，參考國內(nèi)外最新文獻(xiàn)，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖。關(guān)鍵中心詞為“負(fù)性情緒干預(yù)措施”，一級(jí)擴(kuò)散分支為患者信息、負(fù)性情緒評(píng)估、焦慮抑郁來源和動(dòng)機(jī)性訪談等內(nèi)容，繼續(xù)延伸二級(jí)分支，見圖1。設(shè)計(jì)好思維導(dǎo)圖后，科室對(duì)護(hù)理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)、考核。

圖1 冠脈搭橋手術(shù)患者負(fù)性情緒干預(yù)措施思維導(dǎo)圖

1.2.2.2 動(dòng)機(jī)性訪談模式 觀察組護(hù)理人員接受醫(yī)院心理醫(yī)師指導(dǎo)，熟知?jiǎng)訖C(jī)性訪談核心技術(shù)及策略。在患者入院后進(jìn)行4次20~30 min的動(dòng)機(jī)性訪談，具體流程見圖2，同時(shí)根據(jù)患者不同時(shí)期焦慮抑郁的主要來源進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談。

圖2 動(dòng)機(jī)性訪談具體流程

（1）入院期:此期的護(hù)理重點(diǎn)是為患者創(chuàng)造一個(gè)信任的空間，護(hù)理人員向患者介紹自己和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，取得患者信任。此期患者焦慮抑郁的主要來源是擔(dān)心術(shù)前等待時(shí)間長和胸痛，護(hù)士采用動(dòng)機(jī)性訪談試圖減輕患者的焦慮抑郁，及時(shí)疏解他們內(nèi)心的困惑，給予正確引導(dǎo)，從而使其不良情緒得到宣泄。

（2）手術(shù)前:此期重點(diǎn)訪談患者對(duì)于術(shù)中和術(shù)后的焦慮，患者焦慮的來源主要是對(duì)手術(shù)效果缺乏信心、擔(dān)心入住監(jiān)護(hù)室后病情加重以及手術(shù)副作用，護(hù)士針對(duì)這些來源進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談。傾聽患者內(nèi)心的想法，真正理解患者焦慮抑郁的感受，給予積極的心理疏導(dǎo)，使患者充分認(rèn)識(shí)負(fù)性情緒的危害，激發(fā)患者主動(dòng)改變目前心理狀態(tài)的潛能，從而達(dá)到減輕焦慮抑郁的目的。

（3）監(jiān)護(hù)室時(shí)期:此期患者焦慮抑郁的來源主要是活動(dòng)受限、術(shù)后疼痛及身體放置各種管路，護(hù)士據(jù)此開展動(dòng)機(jī)性訪談，與患者建立朋友關(guān)系，彼此信任，與患者握手交談，告訴患者“手術(shù)很成功”；維持血流動(dòng)力學(xué)、氣道和呼吸功能的穩(wěn)定。

（4）出院前：此期主要側(cè)重于患者的康復(fù)需求。根據(jù)病情和術(shù)后恢復(fù)情況給予出院指導(dǎo)。每一個(gè)時(shí)期，護(hù)理人員盡力滿足患者的需求，根據(jù)每個(gè)患者的壓力來源和需求進(jìn)行干預(yù)，使患者能改善其負(fù)性情緒，進(jìn)而解決其問題。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）焦慮、抑郁情緒:采用醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)評(píng)價(jià)。包括 HADS總表(HADS-t)、焦慮亞量表 (HADS-a)、抑郁亞量表(HADS-d)。共包括14個(gè)條目，其中7個(gè)條目評(píng)定焦慮、7個(gè)項(xiàng)目評(píng)定抑郁，量表采用0~3級(jí)評(píng)分法。亞量表評(píng)分0~7分為無癥狀，8~10分為癥狀可疑，11~21分為肯定存在癥狀[7]。

（2）自我效能: 采用一般自我效能量表(GSES)評(píng)價(jià)，量表共10個(gè)條目，每個(gè)條目后有4個(gè)選項(xiàng)，分別為完全不正確、有點(diǎn)正確、多數(shù)正確、完全正確，計(jì)分依次為1分、2分、3分、4分。把10個(gè)問題得分相加除以10即為量表總分。得分越高表明患者的一般自我效能越高[8]。分別在入院和出院時(shí)進(jìn)行量表統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組患者HADS-t、HADS-a、HADS-d評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組HADS-t、HADS-a、HADS-d評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前，兩組患者自我效能量表（GSES）評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組GSES評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者焦慮抑郁、自我效能評(píng)分比較（分）

3 討論

冠心病的發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重危害人類健康，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，冠心病患者抑郁發(fā)生率高達(dá)20%~50%，反過來，抑郁癥狀通過炎癥反應(yīng)影響冠心病患者的病理生理，被認(rèn)為是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。除了慢性抑郁，圍手術(shù)期的抑郁與患者術(shù)后生活質(zhì)量密切相關(guān)[10]。焦慮與抑郁有著相似的病理生理特征，也為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。臨床中對(duì)易感患者應(yīng)廣泛開展HADS篩查，并提供心理支持[12]。積極探索有效的護(hù)理干預(yù)措施，幫助患者擺脫焦慮抑郁狀態(tài)，有利于冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者快速康復(fù)。

動(dòng)機(jī)性訪談是一種能幫助患者認(rèn)識(shí)并解決患者健康問題的護(hù)理干預(yù)模式。近些年，醫(yī)護(hù)人員在糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等疾病中廣泛應(yīng)用此模式，體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢[13-14]，同時(shí)動(dòng)機(jī)性訪談已被成功的應(yīng)用于抑郁癥患者，能有效解決抑郁癥患者的矛盾心理，提高自我效能[15]。20世紀(jì)70年代，由英國著名教育家和心理學(xué)家巴贊教授創(chuàng)建了思維導(dǎo)圖，采用圖文并茂的方式再現(xiàn)大腦中的想法，激發(fā)使用者的創(chuàng)作靈感，有助于理解和記憶。思維導(dǎo)圖結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談的干預(yù)模式是一種全新的嘗試，本研究中將患者焦慮抑郁干預(yù)措施可視化，使得護(hù)理人員原本模糊的觀點(diǎn)更加清晰，能更好地幫助患者增強(qiáng)行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，使得冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者改變不健康行為，改善心理狀態(tài)[16]。王怡寧等[17]將思維導(dǎo)圖結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用到糖尿病足患者的自我管理中，發(fā)現(xiàn)此模式能有效改善患者的臨床指標(biāo)，提升患者的自我護(hù)理能力。翟一如[18]在H型高血壓患者自我管理中應(yīng)用此模式，發(fā)現(xiàn)更合理地控制血壓，提高其生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前，兩組患者HADS-t評(píng)分和GSES評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組的HADS-t評(píng)分低于對(duì)照組，GSES評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明觀察組干預(yù)方案對(duì)患者焦慮、抑郁和自我效能改善效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。分析導(dǎo)致這種結(jié)果的原因?yàn)?①思維導(dǎo)圖結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談模式的護(hù)理干預(yù)，使臨床護(hù)理人員更好地根據(jù)患者負(fù)性情緒的來源，針對(duì)性地與患者交流，可使患者正視自身心理問題，充分激發(fā)患者的內(nèi)在潛力，采取相應(yīng)措施來應(yīng)對(duì)不良情緒，減輕焦慮和抑郁癥狀。②從患者入院到出院，進(jìn)行4次動(dòng)機(jī)性訪談，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮抑郁來源和心理問題，并給予及時(shí)處理，切實(shí)為患者解除心理上的負(fù)擔(dān)，從而減輕患者的焦慮抑郁程度。③動(dòng)機(jī)性訪談的護(hù)理模式以患者為中心，高度尊重患者自身的知識(shí)和智慧，強(qiáng)調(diào)患者在護(hù)理人員的指導(dǎo)下能改變自己心態(tài)的能力，從而在根本上改變其行動(dòng)動(dòng)機(jī)[19]。④通過臨床經(jīng)驗(yàn)和查閱文獻(xiàn)，繪制思維導(dǎo)圖，找尋冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者焦慮、抑郁的影響因素[20]，制定動(dòng)機(jī)性訪談的干預(yù)措施，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其在動(dòng)機(jī)性訪談中能迅速了解患者焦慮抑郁來源，有針對(duì)性地采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，幫助患者改變不健康行為并加以鞏固，提高患者自我效能。

動(dòng)機(jī)性訪談作為認(rèn)知行為療法的輔助手段，可以改善患者整體心理狀態(tài)，臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，動(dòng)機(jī)性訪談增加了護(hù)理工作時(shí)間，目前各研究對(duì)訪談次數(shù)及訪談時(shí)間不一致，缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道即使短時(shí)間的訪談，將1個(gè)小時(shí)的訪談分為4次，每次15 min，也可以取得良好的臨床效果[20]。在本研究中，沒有嚴(yán)格控制護(hù)理人員的訪談時(shí)間，每次訪談時(shí)間控制在20~30 min，更有利于護(hù)理人員進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談。

本研究仍有幾個(gè)不足之處，第一,本研究為單中心研究，同時(shí)未對(duì)思維導(dǎo)圖結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行隨訪；第二，本研究病例數(shù)較少。為更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)思維導(dǎo)圖結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者負(fù)性情緒和自我效能的影響，多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究仍有必要。

綜上所述，對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者采用思維導(dǎo)圖結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談模式的護(hù)理干預(yù)，可改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者自我效能。