汪時雨

【摘要】目的探討高血壓、高血脂、高血糖，即“三高”因素，與冠心病臨床發(fā)作之間的關聯(lián)性。方法首先對2015年6月一2019年1月人住株洲市新興院的276例疑診冠心病患者用16層螺旋CT進行冠脈CTA檢查，然后根據(jù)冠脈狹窄程度將資料分為冠心病及非冠心病兩組，冠心病的發(fā)生受年齡、總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）和低密度脂蛋白（LDL）影響;Logistic回歸發(fā)現(xiàn)冠心病的發(fā)生與TC及年齡相關性更密切。冠心病患者血清Tc及LDL水平高于非冠心病患者。結論“三高”因素中，血清TC水平與冠心病的臨床發(fā)作之間的關聯(lián)性最密切，LDL次之，血壓、血糖水平未顯示出明顯關聯(lián)性，但血清TC及LDL水平對冠心病的臨床發(fā)作基本無預測價值。

【關鍵詞】冠心病;高血壓;高血脂;高血糖

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）08-048-03

緒論：近年來冠心病的患病率及致死率不斷上升，成為生命的“第一殺手”，嚴重威脅我國中老年人的身體健康。其病理為冠狀動脈粥樣硬化所致嚴重狹窄或阻塞，最常見病因為臨床的“三高”，即高血壓、高血脂、高血糖。“三高”異常常導致冠心病患者心前區(qū)疼痛或不適的發(fā)作。因此，分析“三高”因素與冠心病患者臨床發(fā)作之間的關聯(lián)性有重要的臨床意義。本文收集住我院治療經(jīng)冠脈CT血管成像檢查的冠心病疑診患者的臨床資料，對冠心病臨床發(fā)作與“三高”因素之間的關聯(lián)性進行總結分析，為臨床冠心病的防治提供指導。

1、資料和方法：

一般資料收集2015年6月～2019年1月以心前區(qū)疼痛或不適為主訴住本院治療疑診為冠心病的患者276例。其中男128例，女148例;年齡32歲～87歲，平均64.79±10.70歲;經(jīng)查冠脈CTA冠脈證實：冠脈最窄口徑≤50%的有70例，考慮為冠心病;冠脈無狹窄或口徑>50%的206例。所有276例患者中體重指數(shù)>25的92例;抽煙指數(shù)≥400支的42例;根據(jù)中國成人血脂異常防治指南標準，總膽固醇（TC）≥5.18mmol/L的88例，甘油三酯（ GT）≥ 1.70 mmol/ L的78例，高密度脂蛋白（ HDL）<1.04 mmol/ L的78例，低密度脂蛋白（LDL）≥3.37 mmol/ L 的78例。所有患者均無房顫、早搏、Ⅱ度以上房室傳導阻滯等心律失常，無心衰、哮喘，嚴重肝腎功能不全等CTA檢查禁忌證。

2 研究方法

2.1.1冠狀動脈CTA檢查采用16層螺旋CT進行掃描，掃描方法參照文獻[1]操作?；颊邫z查前1～2小時口服倍他樂克25～50mg及舒樂安定2mg，將心率控制在65次/min以下。采用非離子造影劑（歐乃派克），用量為1.5ml/kg，注射速率3.5-4.0ml/s。

掃描范圍為氣管分叉下方10 mm至心臟膈面，掃描參數(shù)為120 kV，250 mA，螺距為0.25，準直器寬度為1.0mm，重建間隔為0.5mm。掃描完畢后將所有數(shù)據(jù)傳輸至Vitrea 2 圖像工作站上進行后處理和三維重建。其余操作與后處理方法參照文獻[1]報道的技術方法處理。

2.1.2血生化指標的檢測

患者入院后夜間禁食12 h，次日早晨抽取空腹靜脈血，采用美國Beckman2Coulter SYNCHRONLX20全自動生化分析儀檢測TC、GT、HDL、LDL、糖化血紅蛋白、空腹及餐后2小時血糖

2.1.3血壓的測定入院后常規(guī)每天測患者上臂3～4次血壓，取距患者發(fā)生心絞痛或心前區(qū)不適癥狀最近的連續(xù)3天的收縮壓及舒張壓的平均值來反映血壓的水平。

1.3統(tǒng)計學處理

根據(jù)CTA結果，先將資料按冠脈的狹窄程度分為冠心?。ü诿}口徑≤50%）及非冠心病（冠脈口徑>50%）2組，與患者的性別、年齡、是否糖尿病、是否高血壓、TC、TG、HDL及LDL之間行進行x2檢驗及二項分類Logistic回歸分析，分析影響冠心病臨床發(fā)作的因素;再比較2組間各參數(shù)均數(shù)的大小，數(shù)據(jù)正態(tài)以均數(shù)±標準差（）表示，用T檢驗，非正態(tài)以中位素（四分位間距）M（Qn）表示，用Mann-Whitney檢驗;最后對血脂四項指標繪制ROC曲線，評估血脂四項指標對冠心病臨床發(fā)作的預測價值。統(tǒng)計經(jīng)SPSS 10.0軟件處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3結果

3.1影響冠心病臨床發(fā)作的單因素分析

以冠狀動脈的狹窄程度分組為Y變量，以性別（男為1，女為2）、年齡（≤59y為1，60～69y為2，≥70y為3）、是否糖尿?。ㄊ菫?，否為2）、是否高血壓（是為1，否為2）、TC（≥5.18mmol/L為2，<5.18mmol/L為1）、TG（≥ 1.70 mmol為2，< 1.70 mmol/ L 為1）、HDL（≥1.04 mmol/ L為2，<1.0 mmol/ L 為1）、LDL（≥3.37 mmol/ L 為2，<3.37 mmol/ L為1）分組為X變量，進行x2檢驗。 結果：冠心病的發(fā)生率在年齡（x2=13.560，P=0.001）、TC（x2=8.260，P=0.004）、TG（x2=5.718，P=0.017）和LDL（x2=6.375，P=0.012）分組間在統(tǒng)計學意義，余分組間無統(tǒng)計學意義。

3.2影響冠心病臨床發(fā)作的多因素分析

以冠狀動脈的狹窄度分組為Y變量，以性別、年齡、SBP、TC、TG、HDL、LDL、HBA1C 、FBS and 2hPBS為X變量，進行分類Logistic回歸，結果：TC（OR=1.967、p=0.000）和年齡（OR=1.046，P=0.004）

3.3 冠心病與非冠心病2組間各參數(shù)均數(shù)的比較

結果：2組間年齡（t=3.653，P=0.000）、TC（t=3.387，P=0.001）及LDL（t=3.662，P=0.000）有統(tǒng)計學意義，余指標無統(tǒng)計學差異。

3.4 血脂四項指標預測冠心病臨床發(fā)作的ROC曲線

以血清TC、TG、HDL及LDL水平為檢測變量，以有無斑塊分組為狀態(tài)變量，定狀態(tài)變量值為1，建立ROC曲線。結果：TC、GT、HDL及LDL的曲線下面積分別為0.655、0.473、0.569及0.640。根據(jù)Swets標準[2]：Area小于0.7，提示血脂四項指標對冠心病心絞痛發(fā)作均無預測價值。

3.5伴存不同疾病的心律失常發(fā)生情況分析 單純糖尿病患者140例，心律失常發(fā)生率為19.3%（27/140），其中房性期前收縮最多。糖尿病伴高血壓患者心律失常發(fā)生率40.2%（39/97），以竇性心動過速最多。糖尿病伴冠心病患者心律失常發(fā)生率72.7%（8/11），以心房顫動和房性期前收縮多見

4 討論

冠心病是多個病因疾病，“三高”因素對冠狀動脈粥樣硬化形成的影響在國內外的研究中已得到充分肯定。但在冠心病的臨床發(fā)病過程中，與“三高”因素及臨床血清水平是否存在確切關系值得探討。由于冠心病的確診常需數(shù)字減影血管造影，因其有創(chuàng)、高危險性而難以在臨床普及，所以國內外的研究一直未有定論。自2002年16層螺旋CT廣泛應用于臨床后，由于其空間分辨率高及掃描層厚更薄，很快成為冠狀動脈檢查的一項重要檢查手段。16層螺旋CT所證實的冠心病與其常見危險因素進行系統(tǒng)分析有重要的臨床指導價值。本文依據(jù)16層螺旋CTA的結果對冠心病的臨床發(fā)作與“三高”因素之間的關聯(lián)性作詳細探討，為臨床冠心病的預防和治療作出指導。

4.1研究的單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、TC、TG、LDL對冠心病的發(fā)生有影響

在冠心病危險因素的流行病學研究中，年齡是一個最常見的影響因素，男性在60歲以前，女性從50歲開始，冠心病發(fā)病隨著年齡增加顯著增加，且年齡對動脈粥樣硬化形成的影響與“三高”等高危因素的作用也是密不可分的。高血脂、高血壓等危險因素對中老年人的影響遠大于年輕人。各種危險因素使動脈內壁負荷逐漸加重，導致內膜損傷，動脈壁內脂質含量增加，更容易導致粥樣斑塊形成，從而形成惡性循環(huán)?？梢姡穷A期壽命嚴重受限，減少危險因素適用于各年齡段。本研究中冠心病患者血清TC及LDL均高于非冠心病患者，TG對冠心病的發(fā)生也有影響。高脂血癥引起冠狀動脈硬化從而導致冠心病的發(fā)生已為許多學者所證實。由于血漿中的膽同醇和甘油三酯隨同運載它們的蛋白進入血管內皮后滯留于內膜后沉積，影響血管的彈性和管腔大小，使心肌缺血缺氧而造成心臟疾病。冠心病流行病學調查發(fā)現(xiàn)，膽同醇輕度增高者患冠心病的危險性比正常人大2倍，中度升高者患冠心病危險性比正常人大2—4倍，嚴重升高者患冠心病危險性比正常人大4。8倍，TC水平在5.2 mmol/L以上更為明顯川。本研究的單因素分析中TC5.18 mmoI/L的的患者其冠心病的發(fā)病率明顯高于TC<5.1 8mmol/L的患者，與上述研究結果相一致。在本研究的多因素分析中：只有TC及年齡被篩選出來，其余因素均被剔除，進一步提示血清TC水平與冠心病的臨床發(fā)作之間的關聯(lián)性最密切。有效的降脂治療可以防止動脈粥樣硬化病變發(fā)生及發(fā)展，減少冠心病的發(fā)病率和死亡率。有專家認為，降脂治療能明顯改善冠心病的自然病程，其意義不亞于冠脈搭橋術。

4.2本研究的單因素分析發(fā)現(xiàn)高血壓病的發(fā)生對冠心病的影響

本研究發(fā)現(xiàn)：“三高”因素中，血壓增高與本病關系密切。冠狀動脈粥樣硬化患者60%～70%有高血壓，高血壓患者患本病者較血壓正常者高3～4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關。在血流動力發(fā)生改變的情況下，血壓增高、動脈內膜發(fā)生解剖損傷、內皮細胞間的連續(xù)中斷，內皮細胞回縮，從而暴露內膜下的組織。此時血液中的血小板得以粘附、聚集于內膜，形成附壁血栓。血小板可釋放包括巨噬細胞釋放的上述四種因子在內的許多生長因子。這些因子進入動脈壁，對促發(fā)粥樣硬化病變中的平滑肌細胞增生起重要作用。從人類動脈粥樣硬化病變中取出平滑肌細胞，在細胞培養(yǎng)中表達出一種PDGF基因和分泌一種PDGF。如在體內也是如此，則平滑肌細胞在增生和形成粥樣硬化病變的過程中，通過釋放出PDGF而參與病變的進一步發(fā)展，形成惡性循環(huán)。

4.3本研究的單因素分析發(fā)現(xiàn)糖尿病的發(fā)生對冠心病的影響

糖尿病患者中本病發(fā)病率較無糖尿病者高2倍以上，本病患者糖耐量減低者常見。與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進展也較快。糖尿病性大血管病變發(fā)病機制及其與糖尿病代謝紊亂之間的關系未完全明了，已知動脈粥樣硬化的易患因素包括肥胖、高血壓、脂質及脂蛋白代謝異常在糖尿?。ㄖ饕?型糖尿?。┤巳褐邪l(fā)病率均高于相應非糖尿病人群。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)：“三高”因素中，冠心病的臨床發(fā)作與血清TC水平之間的關聯(lián)性最密切，LDL次之，與血壓、血糖水平無明顯關聯(lián)性，但血清TC及LDI.水平對冠心病的臨床發(fā)作基本無預測價值。高血壓和高血糖在本研究中無統(tǒng)計學意義，只能說明其與冠心病的臨床發(fā)作之間的關聯(lián)性相對較小，并不能說明它對冠狀動脈粥樣硬化形成的影響不重要。同時，本研究樣本量相對較小，還需要收集更多的樣本進行專門的前瞻性的多中心研究才能得出更確切的結論。

隨著社會經(jīng)濟和生活方式的轉變，物質生活水平的不斷提高，高血壓病、高血脂癥、糖尿病等慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為影響老年人健康的主要公共問題。流行病學資料表明，高血壓病、糖尿病患者心血管疾病危險性比非糖尿病高 3 倍，心臟病變常為高血壓病、糖尿病晚期主要死亡原因之一，占 40%以上[1]。因此其發(fā)生機制復雜多變，需要進行大量多中心隨機對照臨床和實驗研究，以探求高血壓病、糖尿病各因素對心律失常發(fā)生的確切作用和機制，從而為臨床防治冠心病提供科學依據(jù)，減少心血管疾病的發(fā)病率和致死率。

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附錄：本人就職于株洲市新興醫(yī)院，從事內科主治醫(yī)師工作，多點執(zhí)業(yè)于千金大藥房，中、西藥執(zhí)業(yè)藥師。