蔡玲利 譚方琴

【摘要】目的 探討多層螺旋CT在上腔靜脈綜合征診斷和復(fù)查上的應(yīng)用價(jià)值方法 回顧性選取我院十年內(nèi)主要診斷為上腔靜脈綜合征（superior vena cavasyndrome，SVCS）的患者30例，收集并分析其在我院所有CT影像學(xué)檢查資料。結(jié)果 30例SVCS患者僅25例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入分析，其中包含男性20例，女性5例。胸部增強(qiáng)以及胸部增強(qiáng)聯(lián)合其他如胸部平掃、肺動(dòng)脈CTA等的檢查在本研究SVCS病例的診斷上占比高達(dá)68%（17/25），占據(jù)了重要地位。此外，在11例復(fù)查的SVCS患者中，通過一次或者多次胸部平掃來(lái)復(fù)查的患者高達(dá)9例，占絕大多數(shù)。結(jié)論 胸部增強(qiáng)CT掃描是一種快速、信息豐富且具有成本效益的方法，在本研究SVCS的診斷上發(fā)揮了重要作用;在確診SVCS后的影像學(xué)復(fù)查檢查中，胸部CT平掃檢查占據(jù)了重要的地位。

【關(guān)鍵詞】上腔靜脈綜合征;CT掃描;碘對(duì)比劑;血管成像

【中圖分類號(hào)】R4451. 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）08-001-04

【Abstact】Objective To evaluate the value of multi-slice spiral CT in the diagnosis and reexamination of superior vena cava syndrome（SVCS）. Methods 30 patients with SVCS in our hospital in the past 10 years were selected retrospectively，and all of the CT images were analyzed. Results 25 of 30 patients with SVCS met the inclusion criteria，including 20 males and 5 females. In this study，68% （17/25） of patients with SVCS were diagnosed by thoracic enhancement and enhancement combined with other examinations such as plain chest scan or pulmonary CTA. In addition，as many as 9 of the 11 patients with SVCS were reexamined by one or more plain chest scans.Conclusion Enhanced CT scan is a fast，informative and cost-effective method，which plays an important role in the diagnosis of SVCS in this study. CT chest plain plays an important role in the reexamination of imaging after the diagnosis of SVCS.

【Keywords]】Superior vena cava syndrome; CT scan; Iodine contrast agent; CT angiography

前言

上腔靜脈綜合征 （superior vena cava syndrome，SVCS）通常是由感染性病變、良/惡性腫瘤壓迫和/或直接侵入等多種原因，引起血管壁薄且血管內(nèi)壓力低的上腔靜脈 （superior vena cava，SVC），其管腔完全性或不完全梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致進(jìn)入右心房的血流受損的一組罕見臨床癥候群[1-3]。惡性腫瘤[4-6]是現(xiàn)如今引起上腔靜脈綜合征的主要病因，且以支氣管肺癌及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫最為常見，此外，中心靜脈導(dǎo)管和起搏器導(dǎo)線引起的血栓形成或狹窄等繼發(fā)于可植入靜脈裝置放置不當(dāng)?shù)尼t(yī)源性SVCS近年來(lái)亦日益多見于臨床[7]。上腔靜脈慢性閉塞一定程度上勢(shì)必引起側(cè)枝循環(huán)的增加或逆轉(zhuǎn)等變化從而維持靜脈引流[8，9]。而病因相關(guān)的基礎(chǔ)疾病狀況，以及疾病進(jìn)展的靜脈阻塞速度、程度和部位以及側(cè)枝循環(huán)是否充分這些都是決定臨床癥狀嚴(yán)重程度的關(guān)鍵因素[3]。因此，能夠?qū)@些關(guān)鍵因素進(jìn)行成像的手段顯得尤為重要。計(jì)算機(jī)斷層掃描CT成像技術(shù)對(duì)人體組織的密度分辨率很高，不僅可以區(qū)分軟組織、骨骼、脂肪、水等密度差異較大的組織，而且對(duì)同屬于軟組織的臟器也可以識(shí)別，在胸部、腹部腫瘤的診斷上應(yīng)用廣泛[10，11]。通過注射對(duì)比劑顯影的CT增強(qiáng)掃描或血管成像（computerized tomography angiography，CTA），不僅提高了對(duì)病灶的定性以及對(duì)小病灶的檢出，還能清晰顯示血管結(jié)構(gòu)，包括血管腔內(nèi)、腔外和管壁病變等[9，12，13]。本文的目的是對(duì)比分析CT平掃和增強(qiáng)掃描在上腔靜脈綜合征診斷與復(fù)查上的應(yīng)用。

材料與方法

回顧性選取我院十年內(nèi)主要診斷為上腔靜脈綜合征的患者30例，收集并分析其在我院所有CT影像學(xué)檢查資料。排除信息不全或在外院CT患者，有25例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入分析，其中包含男性20例，女性5例。

本文中所涉及CT影像學(xué)檢查主要包含胸部平掃、胸部增強(qiáng)、肺動(dòng)脈CTA、雙上肢靜脈CTA等掃描技術(shù)。CT掃描圖像經(jīng)工作站進(jìn)行后處理時(shí)應(yīng)用到曲面重建、最大密度投影和容積再現(xiàn)等等，可清楚確定和描述側(cè)支循環(huán)。所獲得圖像均經(jīng)過2位診斷醫(yī)生結(jié)合臨床信息進(jìn)行仔細(xì)閱片。采用GraphPad Prism軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

1、SVCS基礎(chǔ)疾病分析

本研究中25例SVCS患者中，基礎(chǔ)疾病為肺癌的患者占大多數(shù)，有12例，其中小細(xì)胞癌類型的有6例，非小細(xì)胞癌類型的也有6例。其他惡性基礎(chǔ)疾病還包括淋巴瘤1例，縱隔腫瘤1例以及轉(zhuǎn)移性肺癌或縱隔腫瘤2例。此外，醫(yī)源性起搏器植入引起的病例有2例。其他類型的基礎(chǔ)疾病則包括了頸內(nèi)靜脈血栓形成、冠心病等等。

2、CT平掃和增強(qiáng)在SVCS診斷中的應(yīng)用對(duì)比

本研究中主要診斷為SVCS的患者平均年齡為61.6歲，男性患者明顯多于女性患者（20 ：5）。這些患者在獲得明確SVC阻塞診斷時(shí)，因基礎(chǔ)疾病、臨床體征等的指向，其所執(zhí)行的CT影像學(xué)檢查有所不同。如圖2所示，其中僅由胸部CT平掃明確診斷的患者有4例，胸部平掃結(jié)合胸部增強(qiáng)的有3例，胸部平掃結(jié)合數(shù)字減影血管造影 （Digital subtraction angiography，DSA） 的有1例。而由胸部增強(qiáng)確診SVCS的患者高達(dá)9例，胸部增強(qiáng)結(jié)合肺動(dòng)脈CTA共同診斷的有5例。此外還有兩例患者的診斷檢查為雙上肢靜脈CTA。由上可見，胸部增強(qiáng)以及胸部增強(qiáng)聯(lián)合其他如胸部平掃、肺動(dòng)脈CTA等的檢查在本研究SVCS病例的診斷上占比高達(dá)68%（17/25），占據(jù)了重要地位。圖3.為一例男性肺癌患者腫瘤侵犯導(dǎo)致上腔靜脈綜合征的胸部平掃和胸部增強(qiáng)對(duì)比圖。胸部增強(qiáng)圖像更能清晰描述上腔靜脈受壓迫以及側(cè)枝循環(huán)建立情況等。

A胸部平掃軸位圖像縱隔窗，B胸部增強(qiáng)軸位圖像縱隔窗，C胸部增強(qiáng)冠位圖像縱隔窗，D胸部增強(qiáng)血管重建圖像。其中A中黃色正方形方和B中紅色正方形示意同一患者的同一病變部位，C，D中紅色箭頭分別示意B中上腔靜脈受侵犯變狹窄病變位置。

3、CT平掃和增強(qiáng)在SVCS復(fù)查中的應(yīng)用對(duì)比

如表1所示，本研究中十年病例主要診斷為SVCS的患者，只有11例患者進(jìn)行了CT影像學(xué)復(fù)查，其中男性有10例，女性1例，所有患者平均年齡為56.1歲。其中1-4號(hào)患者進(jìn)行了一次胸部平掃復(fù)查，5-6號(hào)患者進(jìn)行了兩次胸部平掃復(fù)查，7-8號(hào)患者進(jìn)行了三次胸部平掃復(fù)查，9號(hào)患者則在確診SVCS后進(jìn)行了六次胸部平掃復(fù)查。只有10號(hào)患者在復(fù)查胸部平掃的同時(shí)也于不同時(shí)間段進(jìn)行了胸部增強(qiáng)的復(fù)查。由此可見，在本研究確診SVCS后的影像學(xué)復(fù)查檢查中，CT胸部平掃檢查占據(jù)了重要的地位。

討論

本研究發(fā)現(xiàn)SVCS患者的基礎(chǔ)疾病主要為肺癌，包括小細(xì)胞型肺癌以及非小細(xì)胞型肺癌，此外醫(yī)源性外源裝置植入引起的SVCS也時(shí)有發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道SVCS雖可由外在良性病變引起，如縱隔血腫、甲狀腺腫大以及其他心血管原因等[1]，但是更常見的原因則是惡性腫瘤[2，6]壓迫導(dǎo)致，其中肺癌占比高達(dá)80%，其他如縱隔惡性腫瘤、淋巴瘤或轉(zhuǎn)移瘤也可導(dǎo)致 SVCS。

CT胸部增強(qiáng)在SVCS病例的診斷中發(fā)揮重要作用，CT胸部平掃在確診SVCS后的復(fù)查掃描中發(fā)揮重要作用。SVCS的形成是個(gè)緩慢的過程，通常在早期沒有明顯的臨床表現(xiàn)，患者因基礎(chǔ)疾病入院接受治療，其中最主要基礎(chǔ)疾病肺癌的篩查和診斷就離不開CT胸部平掃和/或增強(qiáng)的應(yīng)用[1，3，11]。SVC阻塞一旦發(fā)生，為保證靜脈循環(huán)的進(jìn)行，一定程度上勢(shì)必引起側(cè)枝循環(huán)的增加或逆轉(zhuǎn)等變化，阻塞程度的不同將決定側(cè)支通路的位置和頻率各不相同[9，14]。如何對(duì)這些關(guān)鍵因素進(jìn)行成像格外重要。傳統(tǒng)顯示側(cè)枝通路的技術(shù)為靜脈造影DSA，其所得圖像清晰準(zhǔn)確度高，但為有創(chuàng)性操作，圖像結(jié)構(gòu)可存在重疊，且不能良好顯示病變段血管周圍鄰近組織的情況[3，15]。隨著多層螺旋CT的發(fā)展，CT 掃描對(duì)于評(píng)估 SVCS 顯得尤為重要且必不可少[3]。一方面CT具有快速的容積數(shù)據(jù)采集優(yōu)勢(shì)，另一方面還具有極高的密度分辨率和空間分辨率，此外還具有強(qiáng)大的后處理功能等。因此CT在臨床胸部、腹部腫瘤篩查和診斷上的應(yīng)用得到推廣。本研究中的病例在確診SVCS前有部分已經(jīng)多次入院且接受了胸部CT平掃檢查以輔助基礎(chǔ)疾病如肺癌的臨床診斷和治療，但是真正診斷SVCS時(shí)，絕大部分還是進(jìn)行了CT增強(qiáng)或/和CTA檢查。CT增強(qiáng)或者CTA檢查，可以高靈敏度地檢測(cè)和指定正常解剖結(jié)構(gòu)及其病變、阻塞或擴(kuò)大的血管以及具有吻合部位的側(cè)支血管通路[16]。多排螺旋CT掃描加上造影劑的注射和強(qiáng)大的后處理重建，可對(duì)阻塞位置、血管狹窄特征等信息進(jìn)行直觀地可視化處理和立體化顯示，進(jìn)而為臨床規(guī)劃血管內(nèi)治療方法制定合理選擇，如手導(dǎo)管定向溶栓、血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、放療、化療等[14，17，18]?；颊唧w重、血管入路、造影劑碘濃度等都是影響增強(qiáng)效果的關(guān)鍵因素，此外碘對(duì)比劑的給藥方案還應(yīng)根據(jù)檢查目的、掃描部位以及掃描參數(shù)等進(jìn)行合理調(diào)整[19，20]。值得注意的是，造影劑的引入對(duì)SVCS的診斷有良好優(yōu)勢(shì)，但其存在的缺點(diǎn)則是對(duì)比劑的腎毒性局限了其應(yīng)用，因此在診斷SVCS之后的復(fù)查檢查中，正如本研究結(jié)果一樣，胸部CT平掃檢查反而應(yīng)用得更多，這也是符合患者利益的。

本研究存在的不足，SVCS為罕見病例，所搜集病例數(shù)有限，因此可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析有所偏差。文章僅搜集了本院十年內(nèi)主要診斷為SVCS的患者數(shù)，后期研究團(tuán)隊(duì)將擴(kuò)大范圍，將次要診斷為SVCS的患者也納入研究，進(jìn)行更細(xì)致的分析，包括基礎(chǔ)疾病分類，SVCS分型，影像資料診斷效能等等。

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