周俊偉

(福建省南平市第二醫(yī)院內(nèi)科,福建 南平 354200)

目前急性腦梗死在世界范圍內(nèi)僅次于心血管疾病，高居致死致殘性疾病第2位[1]；流行病學(xué)報道[2]顯示，急性腦梗死患者死亡率可達(dá)12%～20%，其中約20%～30%人群存活后出現(xiàn)永久性殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?？鼓幬锸羌毙匀毖阅X卒中臨床治療方案的重要組成部分，阿加曲班是一種新型直接凝血酶抑制劑，其抗凝作用較肝素和低分子肝素更強[3-4]。目前有關(guān)阿加曲班治療后循環(huán)急性缺血性腦卒中報道較少。本文回顧性分析我院2018年1月～2020年1月收治后循環(huán)急性缺血性腦卒中患者共84例臨床資料，兩組均行規(guī)范對癥干預(yù)，其中對照組給予氯吡格雷口服，觀察組則在此基礎(chǔ)上加用阿加曲班治療，每組各42例；比較兩組近期療效，治療前后NIHSS評分、ADL-BI評分及血清炎性因子指標(biāo)水平，旨在探討阿加曲班輔助應(yīng)用對后循環(huán)急性缺血性腦卒中患者療效及實驗室指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析我院2018年1月～2020年1月收治后循環(huán)急性缺血性腦卒中患者共84例臨床資料，兩組均行規(guī)范對癥干預(yù)，其中對照組給予氯吡格雷口服，觀察組則在此基礎(chǔ)上加用阿加曲班治療，每組各42例；對照組中男28例，女14例，平均年齡為(65.12±5.35)歲，發(fā)病至溶栓平均時間為(8.32±1.89)h，根據(jù)梗死病灶位置劃分，腦葉13例，腦干4例，基底部25例，根據(jù)發(fā)病高危因素劃分，原發(fā)性高血壓22例，高脂血癥10例，2型糖尿病10例，飲酒28例，吸煙21例；觀察組中男25例，女17例，平均年齡為(65.49±5.20)歲，發(fā)病至溶栓平均時間為(8.51±1.94)h，根據(jù)梗死病灶位置劃分，腦葉12例，腦干6例，基底部24例，根據(jù)發(fā)病高危因素劃分，原發(fā)性高血壓24例，高脂血癥11例，2型糖尿病13例，飲酒25例，吸煙18例；兩組性別、年齡、梗死位置及合并基礎(chǔ)疾病比較差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≤75歲；③患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溶栓指征；②既往心腦血管意外病史；③近半年內(nèi)出現(xiàn)顱腦外傷、消化道出血及外科大手術(shù)史；④研究藥物過敏；⑤臨床資料不全。

1.2治療方法:全部患者入院后均根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南》給予規(guī)范對癥干預(yù)；其中對照組采用氯吡格雷口服治療，75 mg/次，1次/d；觀察組則在次基礎(chǔ)上加用阿加曲班輔助治療，前兩天60 mg/d靜脈滴注，之后改為10 mg/d靜脈滴注，2次/d；兩組療程均為14 d。

1.3觀察指標(biāo):①采用NIHSS量表評價神經(jīng)功能損傷情況[2]；②采用ADL-BI量表評價日常生活質(zhì)量[5]；③ Roche公司Cobas C3100型全自動生化分析儀檢測TNF-α、IL-6及hs-CRP水平。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn):療效判定參照《腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[5]：臨床痊愈：NIHSS評分減少>90%，病殘程度0級；顯著進步：NIHSS評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；進步：NIHSS評分減少18%～45%；無變化：NIHSS評分減少17%左右；惡化：NIHSS評分未減少或增多18%以上。總有效率=(臨床痊愈例數(shù)+顯著進步例數(shù)+進步例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組近期療效比較:觀察組近期總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組近期療效比較[例(%)]

2.2兩組治療前后NIHSS評分和ADL-BI評分比較:觀察組治療后NIHSS評分和ADL-BI評分均顯著優(yōu)于對照組及治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分和ADL-BI評分比較分)

2.3兩組治療前后血清炎性因子指標(biāo)水平比較:觀察組治療后TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均顯著低于對照組及治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清炎性因子指標(biāo)水平比較

3 討論

急性進展性腦梗死患者人數(shù)約占腦梗死總數(shù)的18%～30%，較其他類型具有遠(yuǎn)期神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度增加和死亡率提高的特點[6]。近年來臨床報道[7]提示，血栓廣泛形成及擴大延長是導(dǎo)致急性進展性腦梗死進展發(fā)生、繼發(fā)出血及側(cè)枝血管阻塞的關(guān)鍵原因。目前臨床常規(guī)治療急性進展性腦梗死手段主要包括溶栓、抗凝及抗血小板等，但常規(guī)溶栓易受治療時間窗限制，且總體療效欠佳，而抗凝和抗血小板藥物干預(yù)還存在較高出血風(fēng)險[8]。

后循環(huán)急性缺血性腦卒中發(fā)病主要與大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞密切相關(guān)，因局部血栓形成導(dǎo)致動脈栓塞及椎-基底動脈缺血[9]。既往研究[10]提示，炎性介質(zhì)表達(dá)亢進在后循環(huán)急性缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用；其中IL-6、TNF-α及hs-CRP等均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞直接損傷，血小板于損傷區(qū)域聚集，增強促凝血因子活性；以上指標(biāo)水平已被證實與患者梗死灶面積及臨床預(yù)后密切相關(guān)。

氯吡格雷是臨床常用抗血小板藥物之一，具有拮抗血小板聚集黏附及血栓形成等作用。而阿加曲班則屬于凝血酶抑制劑，能夠發(fā)揮直接抗血小板聚集黏附效應(yīng)，拮抗蛋白酶C和凝血因子活化，并有助于抑制纖維蛋白合成[11]。有學(xué)者報道提示[12]，阿加曲班具有高選擇性凝血酶效應(yīng)，且對于絲氨酸蛋白酶基本無影響，不需抗凝血酶Ⅲ即可達(dá)到抗凝效果。已有研究顯示，阿加曲班則可通過選擇性拮抗凝血酶活性，干擾凝血酶繼發(fā)凝血環(huán)節(jié)，拮抗蛋氨酸代謝及Hcy形成進程，從而達(dá)到降低機體血液黏稠度和抑制BNP釋放等效應(yīng)；同時阿加曲班應(yīng)用還可對腦血管炎性反應(yīng)進行抑制，加快損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)進程[13]。

本次研究結(jié)果中，觀察組近期總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后NIHSS評分和ADL-BI評分均顯著優(yōu)于對照組及治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，證實阿加曲班輔助治療后循環(huán)急性缺血性腦卒中在改善臨床療效，提高生活質(zhì)量方面具有優(yōu)勢，與既往學(xué)者報道[14]結(jié)果相符。同時觀察組治療后TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均顯著低于對照組及治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明后循環(huán)急性缺血性腦卒中患者采用阿加曲班輔助治療可有效降低TNF-α、IL-6及hs-CRP表達(dá)水平，這可能是該方案療效更佳關(guān)鍵機制所在。已有研究[15]顯示，急性腦梗死患者體內(nèi)TNF-α、IL-6及hs-CRP表達(dá)水平升高腦組織缺血缺氧性損傷程度加重；TNF-α水平可反映急性腦梗死繼發(fā)性炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度；血清IL-6水平則與顱內(nèi)出血風(fēng)險及mRS評分密切相關(guān)；而hs-CRP往往在血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時持續(xù)升高，部分學(xué)者報道證實其水平可用于卒中患者致死致殘率預(yù)測。

綜上所述，阿加曲班輔助應(yīng)用于后循環(huán)急性缺血性腦卒中可有效減輕神經(jīng)功能損傷，延緩病情進展，改善生存質(zhì)量，并有助于抑制血清炎性因子表達(dá)。但受限于入選樣本量少、單一中心及隨訪時間短等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模多中心前瞻性臨床研究確證。