喬 微，張笑笑

(南通市婦幼保健院麻醉科，江蘇 南通 226006)

小兒疝氣是常見的兒外科疾病，發(fā)生率為1%～4%[1]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后易恢復(fù)[2]，是比較理想的用于治療小兒疝氣的手術(shù)方式，但術(shù)中氣腹造成的機(jī)械損傷會(huì)影響患兒血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量。為保障手術(shù)安全，選擇合適的麻醉方式至關(guān)重要。七氟醚是一種吸入性麻醉藥物，其血?dú)夥峙湎禂?shù)較小，蘇醒快，在短小手術(shù)、腹部手術(shù)中應(yīng)用較多[3]。但七氟醚在應(yīng)用中有誘發(fā)全身痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，常需復(fù)合麻醉。本研究將七氟醚復(fù)合瑞芬太尼靜吸麻醉用于小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2019年12月在我院行腹腔鏡疝氣手術(shù)的80例患兒進(jìn)行研究。按隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組有40例患兒，其中男31例，女9例；年齡2～10歲，平均(4.37±2.31)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)12例。觀察組有40例患兒，其中男33例，女7例；年齡2～9歲，平均(4.69±2.07)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)10例。兩組資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)充分告知，患兒家長知曉并同意參與，同時(shí)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腹壁切口疝診療指南(2014年版)》中小兒疝氣診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②有腹腔鏡疝氣手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)：Ⅲ級(jí)及以上；②麻醉藥物過敏；③重要臟器功能障礙患兒；④合并感染性疾病。

1.2方法：進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)患兒重要生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等。觀察組予6%～8%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20070172)經(jīng)面罩吸入，痛覺、睫毛反射消失后，予瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030197)1 μg/kg，羅庫溴銨(N.V.Organon，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140847)0.6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。隨后，七氟醚濃度調(diào)至3%～4%吸入，進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)。術(shù)中以2%～3%七氟醚持續(xù)吸入，瑞芬太尼0.20～0.25 μg/(kg·min)泵入。在完成手術(shù)前5min時(shí)停止進(jìn)行七氟醚吸入，術(shù)畢停止瑞芬太尼泵入。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20160089)2.5 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行。術(shù)中持續(xù)泵入瑞芬太尼0.20～0.25μg/(kg·min)、丙泊酚75～100 μg/(kg·min)，術(shù)畢停止泵入。

1.3觀察指標(biāo)：①記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)HR、MAP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及BIS指數(shù)。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用 mindray多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)。

②記錄麻醉復(fù)蘇質(zhì)量指標(biāo)：蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒后躁動(dòng)評(píng)分。

躁動(dòng)評(píng)分采用RS評(píng)分[5]：0分：安靜，可合作；1分：進(jìn)行吸痰等刺激時(shí)可有肢體躁動(dòng)；2分：無刺激時(shí)存在掙扎現(xiàn)象，但不需采取制動(dòng)；3分：掙扎比較強(qiáng)烈，需多人控制。

2 結(jié)果

2.1兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較：麻醉誘導(dǎo)前，兩組MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與同組T0比較，兩組各個(gè)時(shí)點(diǎn)的MAP、HR均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；組間比較，觀察組各個(gè)時(shí)點(diǎn)MAP、HR均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組BIS指數(shù)比較：麻醉誘導(dǎo)前，兩組BIS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與同組T0對(duì)比，兩組各時(shí)點(diǎn)的BIS均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組各相應(yīng)時(shí)點(diǎn)之間比較，對(duì)照組BIS在T1時(shí)點(diǎn)下降最為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其余時(shí)點(diǎn)差異均比較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組BIS指數(shù)比較

2.3兩組復(fù)蘇質(zhì)量指標(biāo)比較：觀察組蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，躁動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒麻醉復(fù)蘇質(zhì)量比較

3 討論

腹腔鏡手術(shù)過程中需建立人工氣腹，向腹腔灌注的CO2進(jìn)入血液后極易誘發(fā)高碳酸血癥。高碳酸血癥對(duì)心肌有直接抑制作用，刺激機(jī)體大量分泌兒茶酚胺，促使HR加快；高碳酸血癥還會(huì)對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，增強(qiáng)其活性，引起HR、血壓的波動(dòng)。此外，氣腹引起的腹內(nèi)壓升高可提高M(jìn)AP水平，降低肺通氣功能?？紤]到腹腔鏡手術(shù)對(duì)患兒生理功能造成的潛在影響，選擇麻醉方式時(shí)要考慮麻醉的可控性，力求安全、平穩(wěn)，不引起患兒激惹。七氟醚和丙泊酚在臨床都應(yīng)用較多。七氟醚通過吸入進(jìn)行全身麻醉，可對(duì)外周血管末梢神經(jīng)、氣道迷走神經(jīng)產(chǎn)生較弱的抑制作用，誘導(dǎo)迅速，可對(duì)麻醉深度進(jìn)行控制，術(shù)后蘇醒快，適用于小兒手術(shù)，但術(shù)后易發(fā)生躁動(dòng)，影響傷口愈合[6]。丙泊酚利用氯離子傳導(dǎo)的增加抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜，藥物作用快、半衰期短，蘇醒迅速，但易引起低血壓、呼吸抑制等[7]。應(yīng)用響應(yīng)曲面模型研究提示，瑞芬太尼與七氟醚之間有明顯的協(xié)同效用，能有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜[8]。瑞芬太尼屬強(qiáng)效麻醉藥，在體內(nèi)經(jīng)非特異性酯酶水解進(jìn)行代謝，起效快、體內(nèi)不易蓄積，復(fù)合應(yīng)用可減少七氟醚用量，降低術(shù)后躁動(dòng)；同時(shí)七氟醚可減少瑞芬太尼所致血漿組胺升高引起的心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)[9]。臨床上也常應(yīng)用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉，可降低丙泊酚所致的呼吸抑制等不良反應(yīng)，快速、有效發(fā)揮麻醉效果[10]。

MAP、HR和SpO2是評(píng)價(jià)麻醉后血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)[11]。本研究對(duì)MAP、HR兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了比較。與同組T0比較，兩組各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且觀察組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR均明顯高于對(duì)照組相應(yīng)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明兩種麻醉方式均對(duì)患兒循環(huán)系統(tǒng)造成了影響，但七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉造成的影響較小，可以為手術(shù)提供相對(duì)平穩(wěn)的麻醉維持。在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺類激素在體內(nèi)大量合成、釋放，引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂。七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉能加速血管內(nèi)皮擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，對(duì)氣管插管時(shí)造成的心血管應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生明顯的抑制效果，有效降低HR；此外，該麻醉方式還能抑制心肌興奮，減少組胺的釋放降低血壓。丙泊酚經(jīng)靜脈麻醉直接作用于血管，誘導(dǎo)血管擴(kuò)張，能明顯抑制血管末梢交感神經(jīng)遞質(zhì)分泌，促進(jìn)HR、血壓下降。但丙泊酚需維持較大靜脈泵入劑量，血藥濃度的快速增加會(huì)顯著抑制循環(huán)系統(tǒng)。與丙泊酚麻醉相比，七氟醚可保留線粒體呼吸作用，對(duì)I/R損傷產(chǎn)生心肌保護(hù)作用[12]。

BIS是監(jiān)測(cè)麻醉深度比較敏感的指標(biāo)[13]，將BIS值維持在65～85可使大多學(xué)齡期兒童處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，與同組T0對(duì)比，兩組各時(shí)點(diǎn)的BIS均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，對(duì)照組BIS均低于相應(yīng)時(shí)點(diǎn)的觀察組值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，說明七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的鎮(zhèn)靜程度不及丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉，對(duì)腦代謝的抑制作用相對(duì)較弱，這與丙泊酚泵入劑量較大、麻醉程度較深有關(guān)。

蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒后躁動(dòng)評(píng)分均可反映麻醉后復(fù)蘇效果。觀察組蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的可控性較強(qiáng)，術(shù)中可對(duì)麻醉深度進(jìn)行自由調(diào)節(jié)。與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉比較，該麻醉方式術(shù)后意識(shí)恢復(fù)更快，可降低復(fù)蘇期風(fēng)險(xiǎn)，考慮為七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)低、停止應(yīng)用后藥物代謝消除快，利于術(shù)后蘇醒及呼吸功能恢復(fù)[14]。同時(shí)，較大劑量的丙泊酚主要通過肝臟代謝，也是影響術(shù)后蘇醒的一個(gè)重要因素。觀察組躁動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與丙泊酚通過中樞GABA及受體進(jìn)行鎮(zhèn)靜及能抑制突觸興奮相關(guān)[15]。

綜上所述，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼靜吸麻醉應(yīng)用于小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)，麻醉深度易控，對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響小，有利于麻醉后復(fù)蘇。