趙洪升，邵長麗

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿康復(fù)學(xué)院，云南 昆明 650500)

肱骨外上髁炎是骨科常見疾病，臨床癥狀主要為肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛、壓痛，雖對(duì)骨質(zhì)無實(shí)質(zhì)性傷害，但會(huì)對(duì)骨膜、肌腱、關(guān)節(jié)滑膜等結(jié)構(gòu)造成損害，使患側(cè)手肘活動(dòng)受限，握力漸失，給患者正常生活帶來嚴(yán)重不便[1]。目前臨床上早期常用的治療手段是藥物、康復(fù)理療、傳統(tǒng)針灸等，以促進(jìn)炎癥消退，減輕疼痛，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能為主要目的[2]。肌肉能量技術(shù)(muscle energy technique，MET)基于自發(fā)抑制和交互抑制概念，需要患者主動(dòng)參與進(jìn)行一定時(shí)間的肌肉收縮，醫(yī)者提供針對(duì)性阻力，在此過程中達(dá)到放松肌肉，增強(qiáng)特定肌肉力量及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的目的，在西方物理治療學(xué)和手法醫(yī)學(xué)中均有廣泛應(yīng)用[3]。針刺是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，各家針刺法均有其獨(dú)特之處，采用的穴位及針刺手法各有迥異，因此在療效上也稍有差異，但綜合來看均具有確切療效[4]。目前針刺聯(lián)合MET手段治療肱骨外上髁炎的研究多見于浮針療法[5]及溫針灸療法[6]，有關(guān)雙針斜刺阿是穴聯(lián)合MET治療肱骨外上髁炎的研究鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究采用雙針斜刺阿是穴與MET聯(lián)合治療肱骨外上髁炎，觀察其療效及對(duì)肘關(guān)節(jié)疼痛、肘關(guān)節(jié)功能及近期預(yù)后的影響，以期為肱骨外上髁炎臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《新編簡明骨科學(xué)》[7]中關(guān)于肱骨外上髁炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肱骨外上髁處壓痛，偶有肘外側(cè)疼痛，可逐漸加重，并向前臂放射；③多有肘部、前臂及手部慢性勞損性病史；④伸肌腱牽拉試驗(yàn)(Mills征)陽性，密耳征陽性；⑤X射線片檢查顯示多數(shù)無明顯異常，部分患者可出現(xiàn)肱骨外上髁附近有一些鈣化沉積、骨皮質(zhì)毛糙等表現(xiàn)；⑥均為首次發(fā)病，入組前1個(gè)月未接受過其他手段治療。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有其他骨性疾病者；②由繼發(fā)性疾病導(dǎo)致的肱骨外上髁炎者；③針刺部位皮損嚴(yán)重或感染不適合針刺者；④合并嚴(yán)重的器官功能障礙及凝血功能障礙者；⑤伴有自身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及嚴(yán)重感染性疾病者；⑥精神異常，不能配合研究者；⑦主動(dòng)放棄治療或中途轉(zhuǎn)院者；⑧妊娠期或哺乳期女性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求，且所有患者均簽署知情同意書。

1.3一般資料 從2018年1月—2019年12月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院診治的肱骨外上髁炎患者中隨機(jī)入選符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者90例，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組45例，男26例，女19例；年齡29～62(42.8±4.3)歲；病程0.5～12(2.64±1.36)個(gè)月。研究組45例，男24例，女21例；年齡28～63(42.1±4.6)歲；病程0.8～13(2.72±1.41)個(gè)月。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.4治療方法 對(duì)照組給予MET治療，指導(dǎo)患者放松腕屈肌，完全伸直肘關(guān)節(jié)，盡量將前臂旋前，手腕盡量背伸至出現(xiàn)阻力，根據(jù)患者的疼痛感受決定其活動(dòng)幅度，維持8～10 s后放松，間隔30 s后重復(fù)上述動(dòng)作，6次/組，5組/周，連續(xù)4周。腕屈肌的收縮運(yùn)動(dòng)，重復(fù)上述第一個(gè)步驟，指導(dǎo)患者放松腕屈肌，完全伸直肘關(guān)節(jié)，盡量將前臂旋前，手腕盡量背伸至出現(xiàn)阻力，緩慢掌屈至最大程度，維持30 s，在另一只手的幫助下將患側(cè)手掌送回至背伸位置，12次/組，間歇1 min練習(xí)下一組，3組/d，15組/周，持續(xù)4周。在治療過程中，若患者感到疼痛需立即停止，以免損傷關(guān)節(jié)功能，待病情好轉(zhuǎn)、疼痛或不適消失時(shí)再給予患者感到舒適并能抵抗的重力背伸練習(xí)。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合雙針斜刺阿是穴治療，患者取平臥位，上肢自然彎曲90°，用龍膽紫標(biāo)記肱骨外上髁附近數(shù)個(gè)阿是穴，常規(guī)消毒，在位于標(biāo)記點(diǎn)1～2 cm處將兩支0.35×50 mm管針垂直插入皮膚，使雙針能直立皮下組織，將其中一支毫針調(diào)整至45°緩慢進(jìn)入阿是穴(直至患者出現(xiàn)明顯酸脹感)，將另一支毫針以相同角度進(jìn)針，若進(jìn)針時(shí)患者出現(xiàn)劇烈疼痛需立即停止，待患者痛感減輕后再往另一方向前進(jìn)，直至得氣為止，并配以曲池、手三里、合谷穴等留針3 min，約10 min行針1次，隔日施治1次，3次/周，連續(xù)4周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]評(píng)價(jià)治療效果。痊愈：臨床癥狀完全消失，肘關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)；顯效：臨床癥狀明顯改善，肘關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)，偶爾有痛感；有效：臨床癥狀有所改善，肘關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，提拉重物時(shí)有明顯痛感；無效：臨床癥狀及肘關(guān)節(jié)功能均無改變。治療總有效率(%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.2肘關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分 分別于治療前后采用疼痛視覺模擬評(píng)分法[9](VAS)評(píng)估患者前臂內(nèi)旋疼痛評(píng)分、前臂外旋疼痛評(píng)分。VAS評(píng)分作一10 cm直線，左端0分表示無痛，中間5分表示中度疼痛，右端10分表示重度疼痛，疼痛程度與得分呈正比。

1.5.3肘關(guān)節(jié)功能 分別于治療前后測(cè)量患者前臂腕伸肌肌力，記錄Mayo肘關(guān)節(jié)功能(MEPS)評(píng)分及上肢功能(DASH)評(píng)分。前臂腕伸肌肌力采用拉力計(jì)測(cè)定。MEPS評(píng)分包括肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度(20分)、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)、肘關(guān)節(jié)疼痛度(45分)、日?；顒?dòng)(25分)4個(gè)維度，總分0～100分，得分越高，表示肘關(guān)節(jié)功能越好[10]。DASH評(píng)分共30個(gè)條目，總分0～170分，得分越高，表示上肢功能障礙程度越嚴(yán)重[11]。

1.5.4近期預(yù)后 治療結(jié)束后隨訪半年，采用Verhaar肘關(guān)節(jié)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[12]及日常生活能力(ADL)評(píng)分評(píng)估患者近期預(yù)后效果。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，外上髁疼痛完全緩解，患者對(duì)治療結(jié)果非常滿意；良：肘關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)，外上髁疼痛偶爾發(fā)生，患者對(duì)治療結(jié)果較滿意；可：肘關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，用力活動(dòng)后外上髁感到不舒服，外上髁疼痛有所緩解，患者對(duì)治療結(jié)果滿意；差：肘關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，外上髁疼痛無減輕，患者對(duì)治療結(jié)果不滿意。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。ADL量表共包含洗臉、刷牙、梳頭、解扣、系皮帶、提物、擰毛巾、穿衣8項(xiàng)內(nèi)容，總分0～32分，日常生活能力與得分呈正相關(guān)[13]。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組肱骨外上髁炎患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.22組肘關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較 治療前2組前臂內(nèi)旋VAS評(píng)分、前臂外旋VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組前臂內(nèi)旋VAS評(píng)分、前臂外旋VAS評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且治療后研究組上述評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肱骨外上髁炎患者治療前后肘關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較分)

2.32組肘關(guān)節(jié)功能比較 治療前2組前臂腕伸肌肌力、MEPS評(píng)分、DASH評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組前臂腕伸肌肌力、MEPS評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且治療后研究組前臂腕伸肌肌力、MEPS評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)；治療后2組DASH評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且治療后研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組肱骨外上髁炎患者治療前后肘關(guān)節(jié)功能比較

2.42組近期預(yù)后比較 對(duì)2組治療4周后有效的患者進(jìn)行為期半年的隨訪，末次隨訪時(shí)，研究組優(yōu)良率及ADL評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組肱骨外上髁炎患者隨訪半年的近期預(yù)后比較

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肱骨外上髁炎是由于患者長期勞損，導(dǎo)致腕伸(屈)肌腱起點(diǎn)受到反復(fù)牽拉，使附著于肱骨上髁處的一些纖維發(fā)生病變，產(chǎn)生局限性疼痛，并向前臂放射，出現(xiàn)段落撕裂、骨膜增厚等問題，逐漸發(fā)展成為滑囊炎這一慢性無菌性炎癥[14]。病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病灶位置會(huì)出現(xiàn)瘢痕組織及包裹在局部瘢痕組織的細(xì)小撕脫性骨折塊，這是導(dǎo)致患者疼痛及肘關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因[15]。由此可見，減輕肱骨外上髁炎患者的疼痛，恢復(fù)其肘關(guān)節(jié)功能對(duì)于提高患者日常生活能力具有重要意義。

目前臨床上治療肱骨外上髁炎方法各異，其中藥物治療一般為口服非甾體抗炎藥物或局部封閉注射，但長期療效并不盡如人意，4.0%～25.0%的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。MET從生物力學(xué)角度出發(fā)，施術(shù)者與患者配合，針對(duì)目標(biāo)肌肉施加等長收縮-放松和交互抑制技術(shù)，以松弛緊張肌肉，激活松弛肌肉，減輕患者疼痛，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能[16]。Faqih等[17]研究顯示，解除固定后立即接受MET的肘部骨折患者肘關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度和功能改善程度更好，表明MET在減輕患者疼痛、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)方面具有積極作用。MET雖具有不錯(cuò)的臨床療效，但治療效果仍有較大提升空間。既往研究[18]表明，MET聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療肱骨外上髁炎效果更好，治療總有效率高達(dá)90.5%，充分表明聯(lián)合療法更能獲得令人滿意的治療效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肱骨外上髁炎發(fā)病的內(nèi)因是由氣血虧損、血不榮筋、肌肉筋骨失去濡養(yǎng)，外因是風(fēng)寒濕邪入侵、血瘀氣滯、經(jīng)絡(luò)閉塞、不通則痛[19]。故中醫(yī)治療以溫經(jīng)活絡(luò)、祛除外邪等為主要原則，使患者的整體筋脈得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，繼而緩解患者疼痛，恢復(fù)正常的肘關(guān)節(jié)功能?，F(xiàn)代中醫(yī)治療肱骨外上髁炎的主要方法包括中藥、推拿、針灸等，均具有不錯(cuò)的臨床療效，其中針灸療法是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最常用于治療肱骨外上髁炎的手段之一，通過針灸患側(cè)穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)血液和內(nèi)臟功能，通暢氣血，滋養(yǎng)肌肉，從而達(dá)到治療、預(yù)防疾病的目的[20]。本研究中研究組使用雙針斜刺阿是穴與MET聯(lián)合治療肱骨外上髁炎患者，臨床療效有所提升，在減輕患者疼痛、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能及近期預(yù)后方面表現(xiàn)更優(yōu)。分析原因?yàn)镸ET通過延長緊張、短縮的肌群，強(qiáng)化松弛、伸長的肌群，促進(jìn)纖維供血，重建和強(qiáng)化組織纖維，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)周圍各組相關(guān)肌肉的平衡，恢復(fù)肌肉長度、張力和穩(wěn)定性，并促進(jìn)機(jī)體深層細(xì)胞和體液的運(yùn)動(dòng)，清除滯留物，解除疾病根源，減輕相關(guān)癥狀，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合雙針斜刺阿是穴治療，達(dá)到通絡(luò)定痛、通暢筋脈、氣血調(diào)和、散結(jié)止痛、改善血供、松解粘連的目的，進(jìn)而改善肘關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，使用雙針斜刺阿是穴與MET聯(lián)合治療肱骨外上髁炎臨床療效更好，對(duì)于減輕患者疼痛，恢復(fù)患者肘關(guān)節(jié)功能及改善近期預(yù)后均表現(xiàn)出令人滿意的效果。但本研究收集的樣本例數(shù)較少，未能進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪，后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量，延長隨訪時(shí)間，以期得到更多的可靠依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。