黃春蘭 顧偉忠 楊敏 李云玲

患兒 男，10個(gè)月。因“左側(cè)腰背部出現(xiàn)斑塊，逐漸增大9月余”于2019年7月10日來浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院就診。患兒出生半個(gè)月后無明顯誘因下出現(xiàn)左腰背部斑塊，質(zhì)韌，表面可見少許毛發(fā)生長，時(shí)有出汗?；继師o破潰，無觸痛，未見患兒有搔抓現(xiàn)象。否認(rèn)患兒有局部外傷、感染史；曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷不詳，予以“爐甘石”外用治療，數(shù)周后患兒皮損基本無變化。近幾個(gè)月來患兒腰背部斑塊逐漸增大，表面棕褐色，毛發(fā)生長明顯，不能明顯推動(dòng)，不影響身體活動(dòng)。患兒父母非近親結(jié)婚。發(fā)病后，患兒精神佳，睡眠佳，體重漸增，生長發(fā)育無滯后，按時(shí)接種疫苗?；純焊飨到y(tǒng)體檢無異常，全身淋巴結(jié)未及明顯腫大。皮膚科檢查：左腰背部斑塊，約45mm×15 mm大小，表面棕褐色，質(zhì)韌，不能明顯推動(dòng)，表面可見毛發(fā)生長，無破潰，無觸痛（圖1，見插頁）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、大小便常規(guī)各項(xiàng)檢查均無異常。腰背部皮損B超檢查：皮膚及皮下脂肪層探及多個(gè)相互融合的結(jié)節(jié)狀回聲，界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲欠均，范圍44 mm×14.1 mm，結(jié)節(jié)最深處距離皮膚約18.7 mm，彩色多普勒超聲檢查示內(nèi)部見少量血流信號(hào)。皮損組織病理學(xué)檢查：表皮增生，輕度角化過度，基底層色素顆粒明顯，真皮層彌漫梭形細(xì)胞增生、部分延伸至皮下組織（圖2，見插頁）；真皮下方可見器官樣結(jié)構(gòu)，纖維組織，幼稚的短梭形、小圓形、卵圓形細(xì)胞呈旋渦狀或巢狀的原始間葉細(xì)胞，細(xì)胞間可有黏液樣基質(zhì)、成熟脂肪組織（圖3，見插頁），伴小血管增生，局部可見小灶狀脂肪組織。免疫組化檢查：CD34（彌漫 +），CD99（彌漫 +），Vimentin（彌漫+），S-100（散在 +），SMA（-），Desmin（-），Ki-67（-，1%～3%）。熒光原位雜交檢測COL1A1-PDGFB融合基因陰性。診斷：嬰兒纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤（fibroushamartomaofinfancy，F(xiàn)HI）。治療：患兒目前皮損9月余，斑塊逐漸增大，對(duì)身體活動(dòng)及生長發(fā)育無明顯影響，建議行腫瘤切除術(shù)，家長暫拒。隨訪2年來，患兒腰背部腫塊面積較前增大，隆起更明顯，余無明顯不適?；純荷L發(fā)育正常，無明顯活動(dòng)受限現(xiàn)象。目前繼續(xù)隨訪中。

圖1 患兒左腰背部斑塊

圖2 病灶表皮與真皮組織病理學(xué)檢查所見（HE 染色，×50）

圖3 病灶真皮下方組織病理學(xué)檢查所見（a為纖維組織；b為原始間葉細(xì)胞；c為細(xì)胞間黏液樣基質(zhì)；d為成熟脂肪組織；HE染色，×200）

討論 該例患兒結(jié)合臨床和病理資料，筆者首先考慮的是隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）。DFSP是一種發(fā)病率較低的低度惡性/交界性皮膚纖維組織細(xì)胞腫瘤，有局部侵襲性，易復(fù)發(fā)[1]。DFSP發(fā)病高峰年齡為20～50歲，最小的發(fā)生于嬰幼兒，男性多見，主要表現(xiàn)為無痛性皮膚腫塊，部分呈斑塊狀，組織學(xué)形態(tài)是瘤細(xì)胞梭形、核纖細(xì)，異型性小；典型排列呈車輻狀結(jié)構(gòu)或席紋狀圖像[2-3]。免疫組化一般表現(xiàn)為Vimentin（+）、CD34（+）、CD99（+）、S-100（-）、Desmin（-）[4]。DFSP的發(fā)病機(jī)制是17號(hào)染色體和22號(hào)染色體易位及額外環(huán)狀染色體，分子結(jié)構(gòu)發(fā)生重排產(chǎn)生COL1A1-PDGFB融合基因。該融合基因是DFSP特異性、唯一的融合基因，目前在其他腫瘤中未檢測到該基因[4-6]。該融合基因在DFSP中的陽性率高達(dá)96%[7]。因此COL1A1-PDGFB融合基因?qū)FSP的診斷具有較高的特異度和靈敏度。

然而，本例患兒COL1A1-PDGFB融合基因陰性，筆者又仔細(xì)回顧病理學(xué)檢查結(jié)果，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)與本例患兒有類似情況的病例[8]。在該病例中，作者對(duì)活檢標(biāo)本的分析也是首診考慮DFSP，在完全切除皮損后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有由纖維組織、原始間葉細(xì)胞及成熟脂肪組織構(gòu)成的典型的器官樣結(jié)構(gòu)，COL1A1-PDGFB融合基因也是陰性的，最終診斷考慮嬰兒纖維錯(cuò)構(gòu)瘤。因此筆者仔細(xì)回顧了HE染色下的病理學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在真皮下方可見三相結(jié)構(gòu)，纖維組織，幼稚的短梭形、小圓形、卵圓形細(xì)胞呈旋渦狀或巢狀的原始間葉細(xì)胞，細(xì)胞間可見黏液樣基質(zhì)，成熟脂肪組織。

結(jié)合以上情況，該患兒最終診斷為FHI。FHI是一種少見的嬰幼兒表淺軟組織良性病變[9]。其確切的組織起源及特征尚不明確，目前多認(rèn)為是先天胚胎發(fā)育不良或錯(cuò)構(gòu)瘤[10]。FHI是一種罕見的腫瘤，約占所有軟組織良性腫瘤的0.02%[11]。大部分患者發(fā)病時(shí)＜2歲[12]，其中1/4在出生時(shí)已存在。病變部位常在腋窩附近，其次為上臂、肩、大腿、腹股溝、背、前臂等[13]。臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)為真皮或皮下腫塊，質(zhì)地軟或堅(jiān)實(shí)，多為單發(fā)。FHI組織學(xué)特征有重要意義，主要由3種成分組成，成熟的脂肪組織、縱橫交錯(cuò)的纖維膠原組織、原始間葉組織的巢樣小集合，3種成分交錯(cuò)排列，可以以任意比例混合存在，可以以一種或兩種成分為主。當(dāng)以某一種成分為主或以某兩種成分為主時(shí)，診斷就比較困難，需要與其他腫瘤鑒別[13-14]。（1）脂肪母細(xì)胞瘤：臨床以無痛性腫塊進(jìn)行性增大常見，四肢多見，腫瘤細(xì)胞由纖維性小梁分隔成小葉狀結(jié)構(gòu)，小葉間可見成熟的脂肪細(xì)胞，圓形的脂肪母細(xì)胞，梭形細(xì)胞和星形細(xì)胞，并可見印戒樣細(xì)胞[15]。（2）脂肪纖維瘤?。旱湫捅憩F(xiàn)是界限不清的單發(fā)腫物，兒童多見，好發(fā)于手足四肢末端。腫瘤由成熟的脂肪組織和梭形的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，梭形細(xì)胞呈條紋樣分布。無FHI中的原始間葉性結(jié)節(jié)[16]。（3）肌纖維瘤：常表現(xiàn)為緩慢生長的紅色至褐色皮下結(jié)節(jié)，好發(fā)部位為肩部及腋部，病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)條索狀梭形細(xì)胞增生，有時(shí)可累及脂肪淺層。增生的腫瘤細(xì)胞條索多與表皮平行，并與表皮間形成明顯的無浸潤帶。腫瘤細(xì)胞形態(tài)介于成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞之間[17]。

對(duì)本病的診斷融合基因檢測有很大的作用，所以在有明確相關(guān)基因疾病的診斷中應(yīng)盡量完善基因檢測，多一些診斷依據(jù)。本例患兒活檢過程中，選用的是直徑3 mm的圓形環(huán)鉆，直接導(dǎo)致取得的活檢標(biāo)本不夠大，使得腫瘤的三相結(jié)構(gòu)不明顯，容易漏診誤診。所以在這一類疾病中，活檢標(biāo)本應(yīng)廣泛取材，要取到足夠面積，深度要達(dá)皮下脂肪層，以手術(shù)切除為宜。避免因取材不當(dāng)造成診斷上的困難。DFSP與FHI在治療和預(yù)后方面有很大的差異，臨床應(yīng)盡可能通過多種檢測手段來幫助明確診斷，以免耽誤患兒病情或?qū)ζ湓斐刹槐匾膫Α?/p>