王振軍，楊 華，葛文明

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450000)

髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)采用閉合手法復(fù)位，可減少骨膜剝離，充分保護(hù)骨折周圍組織的血供，術(shù)中交鎖螺釘鎖定可在骨折愈合過程中進(jìn)行微動(dòng)調(diào)整，預(yù)防骨折短縮、旋轉(zhuǎn)，因此在脛骨骨折應(yīng)用中獲得廣泛認(rèn)可[1,2]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)先后推出髕上入路與經(jīng)髕韌帶入路兩種入路，有研究指出，髕上入路相比經(jīng)髕韌帶入路可縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中透視次數(shù)少，更利于術(shù)后恢復(fù)，但目前對(duì)于這兩種入路方式的爭(zhēng)論不一[3,4]。為尋求一種更安全、高效地手術(shù)方式，本研究針對(duì)這兩種入路展開探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2018-12～2020-01我院收治的106例脛骨骨折患者為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各53例。A組男32例，女21例；年齡27～54歲，平均(41.25±8.78)歲；18例車禍傷，15例高處墜落傷，20例壓砸傷；AO分型：10例A型，25例B型，18例C型。B組男30例，女23例；年齡26～55歲，平均(42.31±8.71)歲；19例車禍傷，17例高處墜落傷，17例壓砸傷；AO分型：13例A型，26例B型，14例C型。兩組一般資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI等檢查確診為脛骨骨折；存在明確外傷史；具備手術(shù)適應(yīng)證；無(wú)脛骨手術(shù)史；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；骨折前存在下肢活動(dòng)障礙者；具有手術(shù)禁忌證；免疫功能缺陷。

1.3 方法

1.3.1 A組:采用髕上入路，取仰臥位，適度墊高患肢膝關(guān)節(jié)，屈曲膝關(guān)節(jié)5～10°，硬膜外麻醉，于髕骨上方正中2cm做縱形切口，長(zhǎng)3cm，沿關(guān)節(jié)腔分離股四頭肌，沿結(jié)節(jié)間溝經(jīng)髕骨后方至脛骨表面置入圓錐形套管針，保證進(jìn)針位置在脛骨平臺(tái)中線，沿導(dǎo)針采用近端擴(kuò)髓鉆保持力線方向鉆3～5cm深度，復(fù)位骨折斷端。復(fù)位后將3.0mm球頭導(dǎo)針置入脛骨遠(yuǎn)端干骺區(qū)，選擇長(zhǎng)度合適的髓內(nèi)釘，逐級(jí)擴(kuò)髓，直至比選擇的髓內(nèi)釘粗1mm，選擇合適的交鎖髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端至干骺端，近端至皮質(zhì)10mm左右入釘，透視正側(cè)位片，保持力線良好。用電磁定向?qū)Ш芥i定遠(yuǎn)端，用連接桿鎖定近端后移除，置入尾帽，大幅度伸屈膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨移動(dòng)軌跡，確認(rèn)無(wú)誤后，逐層關(guān)閉縫合。

1.3.2 B組:采用經(jīng)髕韌帶入路取仰臥位，硬膜外麻醉，極度屈曲患肢，成垂直角度，于髕韌帶正中與脛骨結(jié)節(jié)上方偏內(nèi)側(cè)約1.5cm做縱形切口，長(zhǎng)約3cm。髕韌帶向兩側(cè)牽開，暴露入釘點(diǎn)，在用導(dǎo)針插入脛骨結(jié)節(jié)靠近髕韌帶止點(diǎn)處，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置，逐級(jí)擴(kuò)髓、置釘、鎖定，確認(rèn)無(wú)誤后，逐層關(guān)閉縫合。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的電話及門診復(fù)查隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

①根據(jù)《骨科診斷診療醫(yī)學(xué)與護(hù)理》[5]評(píng)估術(shù)后3個(gè)月臨床療效：局部無(wú)壓痛，X線示骨折線模糊或消失，伴連續(xù)骨痂，外固定去除后，上肢平舉1kg重物可超過1min，下肢不需借助外力能夠連續(xù)步行3min，至少30步，骨折處未出現(xiàn)變形為顯效；如局部有輕微壓痛、不影響日常活動(dòng)，X線示骨折線模糊，外固定去除后，上肢可平舉1kg重物超過30s，下肢需借助外力步行，骨折處未出現(xiàn)變形為有效；若上述情況與癥狀均無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)骨折變形等情況為無(wú)效；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間。③術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月踝、膝關(guān)節(jié)功能：膝關(guān)節(jié)功能借助Lysholm量表評(píng)估[6]，量表包含需要支持、不穩(wěn)定、跛行、交鎖等8項(xiàng)，共100分， 95～100分為優(yōu)， 表示患者膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常；80～94分為良；60～79分為可，<60分為差。踝關(guān)節(jié)功能借助AOFAS量表評(píng)估[7]，量表包含疼痛、功能和自主活動(dòng)、地面步行等9項(xiàng)，共100分，90～100分為優(yōu)；75～89分為良；50～74分為可；<50分為差。④術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥：如傷口皮膚壞死、傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬、膝前疼痛等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組治療總有效率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n=53,n(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

A組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于B組(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 踝、膝關(guān)節(jié)功能

術(shù)前，兩組膝、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月兩組膝、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均升高(P<0.05)，與B組相比，A組術(shù)后3個(gè)月兩組膝、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月兩組膝、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組踝、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

2.4 并發(fā)癥

A組出現(xiàn)1例(1.89%)傷口感染，B組出現(xiàn)1例(1.89%)傷口皮膚壞死，2例(5.66%)膝前疼痛，A組略低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.260，P=0.610)。

3 討論

相關(guān)研究表明，脛骨結(jié)構(gòu)組織薄弱，通常發(fā)生的骨折多為粉碎型，復(fù)位與固定難度系數(shù)較高，預(yù)后較差，術(shù)后易發(fā)生切口壞死、感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間[8]。目前對(duì)于脛骨骨折的治療方案較多，如復(fù)位外固定、鋼板固定、髓內(nèi)釘固定等，不同的術(shù)式帶來(lái)的治療效果差異也較大。其中髓內(nèi)釘固定以手術(shù)切口小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后無(wú)需外固定、可早期負(fù)重活動(dòng)、髓內(nèi)釘取出方便、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床[9]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者臨床療效無(wú)明顯差異，但A組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于B組，術(shù)后踝、膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)于B組，提示兩種入路方式在脛骨骨折治療中均可獲得良好效果，但髕上入路相對(duì)更利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。同時(shí)A組并發(fā)癥發(fā)生率略低于B組，說明髕上入路相對(duì)安全性更高。分析原因?yàn)轶x上入路的切口避開了髕韌帶，因此對(duì)髕韌帶可起到保護(hù)作用，且由于手術(shù)體位原因，膝關(guān)節(jié)無(wú)需極度伸拉，因此在手術(shù)過程中可減少髕韌帶牽拉骨折斷端，便于手術(shù)操作[10]。而經(jīng)髕韌帶入路在膝關(guān)節(jié)伸屈過程中會(huì)沖擊髕韌帶，造成髕韌帶軟組織損傷。髕上入路髓內(nèi)釘還可通過導(dǎo)航置釘系統(tǒng)在髓內(nèi)釘內(nèi)插入探針，通過導(dǎo)航置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘[11]。這樣無(wú)需放射透視，可避免放射透視所帶來(lái)的輻射。通過實(shí)施反饋鉆頭對(duì)遠(yuǎn)端定釘孔方向、位置的三維影響來(lái)引導(dǎo)醫(yī)師操作，操作更方便、準(zhǔn)確，從而縮短手術(shù)時(shí)間[12]。而經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘在置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘時(shí)，可能會(huì)因定位器不準(zhǔn)確多次透視，增加醫(yī)患人員的射線輻射程度[13]。再者，脛骨骨折患者常伴有較重的軟組織損傷，而手術(shù)屬于創(chuàng)傷性行為，又會(huì)對(duì)軟組織造成二次損傷，因此可能會(huì)出現(xiàn)軟組織愈合不良或感染等并發(fā)癥，而髓內(nèi)釘固定屬于中心固定，通過閉合性復(fù)位可減少對(duì)軟組織的損傷，因此感染發(fā)生率較小。還有研究指出，經(jīng)髕韌帶入路內(nèi)固定術(shù)后患者可能會(huì)存在膝前疼痛的情況，原因可能與髕韌帶破壞后瘢痕愈合會(huì)減弱髕韌帶彈性，術(shù)后會(huì)破壞膝關(guān)節(jié)血運(yùn)及髕前隱神經(jīng)組織等原因有關(guān)，而經(jīng)髕上入路則避免術(shù)中對(duì)髕前隱神經(jīng)的損傷，減少膝前疼痛發(fā)生，本研究也驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)[14,15]。

綜上所述，髕上入路與經(jīng)髕韌帶入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折臨床療效均良好，但髕上入路更利于手術(shù)操作，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。