王蒙蒙 邢怡慧 王自陽 李翠

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院，山東 濟(jì)南250031；2.濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院）

口腔四手操作(Four-handed Dentistry)是口腔科護(hù)理領(lǐng)域近年來繼續(xù)教育培訓(xùn)熱點(diǎn)，盡管國外四手操作技術(shù)已相對發(fā)展成熟，但國內(nèi)正處于快速成長階段。了解國外口腔四手操作技術(shù)研究現(xiàn)狀和熱點(diǎn)問題，可為我國今后口腔四手操作技術(shù)的研究發(fā)展提供思路。口腔四手操作是指在口腔治療過程中，每名醫(yī)師均配備1名護(hù)士，醫(yī)護(hù)均為坐位，兩人四手同時(shí)工作，護(hù)士平穩(wěn)迅速地為醫(yī)師傳遞各種器械、材料和其他用品，醫(yī)生專注于對患者病情診斷和治療的一種高效率的牙科操作技術(shù)和現(xiàn)代化的服務(wù)形式[1]?？谇凰氖植僮骷夹g(shù)可以顯著提高工作效率，同時(shí)降低醫(yī)護(hù)肌肉骨骼疼痛癥狀，提高醫(yī)護(hù)工作積極性；有助于控制醫(yī)院感染的發(fā)生，進(jìn)而提高患者滿意度，保證患者安全[2-4]，現(xiàn)已成為口腔?？婆R床重點(diǎn)推廣技術(shù)。目前口腔四手操作已應(yīng)用于牙體牙髓科、修復(fù)科、正畸科、兒童牙科、口腔外科等各個(gè)領(lǐng)域。本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量分析法，對PubMed數(shù)據(jù)庫收錄的口腔四手操作技術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行國家分布、期刊分布、主題分布分析，并通過主題詞詞頻分析、聚類分析，探討國外口腔四手操作技術(shù)研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢，旨在更好的研究、應(yīng)用、推廣此技術(shù)，提高口腔科工作效率、降低交叉感染發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)檢索方法 本研究選取PubMed醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。采用主題詞檢索方法，以主題詞檢索方式Dentistry,Operative和Assistant作為檢索詞，同 時(shí) 以 “Proprioceptive Derivation Concept”、“Four-handed Dentistry”搜索PubMed數(shù)據(jù)庫，提取時(shí)間為2020年3月1日，文獻(xiàn)類型不限，語言不限，3種檢索方式共檢索出文獻(xiàn)591篇，納入標(biāo)準(zhǔn)：①口腔科相關(guān)四手操作；②內(nèi)容完整、主題明確。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入572篇為研究對象。將文獻(xiàn)題錄以XML格式導(dǎo)出。

1.2 分析方法

1.2.1 研究現(xiàn)狀分析 采用書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)軟件(Bibliographic Items Co-occurrence Matrix Builder,BICOMB)2.0版本作為文本挖掘的基礎(chǔ)工具，該系統(tǒng)對PubMed數(shù)據(jù)庫中的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)基本指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，挖掘出數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，最終提供可視化的結(jié)果。

1.2.2 研究熱點(diǎn)分析 通過BICOMB 2.0軟件對提取的題錄信息中主題詞－副主題詞進(jìn)行詞頻分析并建立詞篇矩陣與共現(xiàn)矩陣，將詞篇矩陣導(dǎo)入SPSS 22.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，并繪制樹狀圖；將共現(xiàn)矩陣導(dǎo)入圖形聚類工具包（Graphical Clustering Toolkit,gCLUTO）進(jìn)行可視化分析，繪制山丘圖，并結(jié)合專業(yè)知識對聚類結(jié)果進(jìn)行判讀。

2 結(jié)果

2.1 國外口腔四手操作技術(shù)研究概況

2.1.1 發(fā)文時(shí)間情況 基于PubMed檢索文獻(xiàn)結(jié)果，20世紀(jì)70年代發(fā)文數(shù)量保持在較高水平，1974年發(fā)文最多，為69篇，占12.06%。國外口腔四手操作技術(shù)在70年代迅速發(fā)展并逐漸成熟，國外醫(yī)療體系的較早發(fā)展使得口腔科的就診率較高，國外公民對口腔保健的需求出現(xiàn)較早，且產(chǎn)生了定期進(jìn)行口腔保健的意識，促使四手操作技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[5]。直到80年代，Zeising H進(jìn)行了一系列研究，在提高工作效率的同時(shí)注重醫(yī)護(hù)人員身體健康，提出通過使用符合人體功效學(xué)的設(shè)備儀器避免職業(yè)病的發(fā)生[6-7]?？谇凰氖植僮骷夹g(shù)已得到世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可，并通過世界pd健康社會科學(xué)會(World Society for Proprioceptive Derivation Health Care)推廣，在國際上已成為標(biāo)準(zhǔn)的工作模式。阿拉巴馬大學(xué)牙科學(xué)院在20世紀(jì)60年代“四手牙科”概念的演變過程中所做的一些最初的研究，至今仍是最接近臨床操作標(biāo)準(zhǔn)的研究之一[3-4]。 見圖1。

圖1 PubMed口腔四手操作技術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)的年份分布

2.1.2 國家分布情況 口腔四手操作技術(shù)研究主要來自于美國、英國、日本、印度、德國，其中，美國269篇，英國178篇，日本19篇，累計(jì)百分比為81.469%。見表1。1945年由美國牙醫(yī)Kil Pathoric首先提出現(xiàn)代牙科四手操作，1960年美國牙科醫(yī)師DR.Beach命名為BHOP (Balanced Home Operating Position)，可譯為“平衡家庭操作”[8]。1985年日本HPI研究所(Human Performance and Information Institute)在其基礎(chǔ)上提出了pd（proprioceptive derivation,pd）理論，目前已成為指導(dǎo)口腔科四手操作的常規(guī)的理論體系[3]。分析文獻(xiàn)內(nèi)容得知，美國發(fā)表的文獻(xiàn)趨向于研究如何提高牙科助理的操作水平，使牙醫(yī)工作盡量簡單高效，因此提出了口腔衛(wèi)生士專業(yè)牙科助理[9]。英國發(fā)表的文獻(xiàn)傾向于通過臨床實(shí)踐管理研究適用于四手操作技術(shù)的牙科設(shè)備[10]。印度發(fā)表的文獻(xiàn)提出現(xiàn)代手持設(shè)備的人機(jī)工程學(xué)為用戶提供了更多的舒適感和便攜性，這使得移動牙科在未來的臨床應(yīng)用中更具有優(yōu)勢[11]。

表1 四手操作技術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文國家排名前10位國家(n=572)

2.1.3 期刊分布情況 PunMed檢索的文獻(xiàn)發(fā)表在169種期刊上，英國雜志Journal of Dental Education發(fā)文最多，根據(jù)2019年公布的影響因子信息，Journal of the American Dental Association的影響因子最高。見表2。繼DR.Beach提出四手操作后，在口腔專業(yè)運(yùn)用廣泛，各口腔?？杆侔l(fā)表各項(xiàng)研究成果，規(guī)范了四手常規(guī)操作，完整的理論體系和完善的國際組織——世界牙科四手操作協(xié)作組織（GEPEC）和世界pd健康社會科學(xué)學(xué)會（Wold Society for proprioceptive derivation Health Care）相繼產(chǎn)生，四手操作技術(shù)向全世界推廣[12]。

表2 刊載四手操作技術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)排名前10位期刊(n=572)

2.2 口腔四手操作技術(shù)的研究熱點(diǎn)

2.2.1 高頻主題詞 通過BICOMB 2.0軟件提取統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)中的主要主題詞-副主題詞，并降序排列提取結(jié)果。高頻主題詞的截取根據(jù)高頻低頻詞界定公式，即（I1為頻次為1的關(guān)鍵詞個(gè)數(shù)）為依據(jù)，同時(shí)為保證熱點(diǎn)分析全面性，取累計(jì)百分比在50%以內(nèi)的22個(gè)主題詞為高頻主題詞進(jìn)行分析，最高頻詞為195次，最低頻次為10次[13]。見表3。

表3 四手操作技術(shù)高頻主題詞(n=2 043)

2.2.2 高頻主題詞聚類分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件繪制樹狀圖，結(jié)果見圖2。主題詞之間線段相互連接表示關(guān)系緊密，橫坐標(biāo)刻度數(shù)值越大，表示主題詞之間關(guān)系越緊密，橫坐標(biāo)25處做垂線與樹狀圖有3處交叉，意為可聚類成3組。

圖2 口腔四手操作技術(shù)高頻主題詞系統(tǒng)聚類結(jié)果樹狀圖

2.2.3高頻主題詞可視化山丘圖 應(yīng)用gCLUTO軟件繪制可視化山丘圖。結(jié)果見圖3。該圖從更為直觀形象的角度反映聚類的效果。圖中山丘體積越大，表示該類內(nèi)所含關(guān)鍵詞數(shù)量越多，山丘越高，則該類內(nèi)相似性越大，山丘頂部顏色有紅、黃、綠、淺藍(lán)和深藍(lán)5種，所代表的類內(nèi)相似度標(biāo)準(zhǔn)差依次增高。圖3中3座山丘較為獨(dú)立，分布明顯，表示聚類效果較好。聚類0類山丘高度最高且顏色單一，代表其類內(nèi)相似度最高，關(guān)鍵詞間聯(lián)系緊密。聚類1類山丘體積最大，代表類內(nèi)關(guān)鍵詞數(shù)量最多。

圖3 口腔四手操作技術(shù)高頻主題詞雙聚類可視化山丘圖

3 聚類結(jié)果總結(jié)

3.1 熱點(diǎn)1口腔診療工作中的任務(wù)與時(shí)間管理 聚類0類包含的主題詞有：Task Performance and Analysis（任務(wù)執(zhí)行與分析）、Time Management（時(shí)間管理）、Time and Motion Studies（時(shí)間與運(yùn)動研究）、Practice Management（實(shí)踐管理）、Dental Offices（牙科診室）。該熱點(diǎn)主要研究通過醫(yī)護(hù)間默契合作，達(dá)到高效的時(shí)間與實(shí)踐管理。有研究表明，個(gè)人與團(tuán)隊(duì)的非技術(shù)技能，如溝通、領(lǐng)導(dǎo)和壓力管理，可以降低工作中錯誤發(fā)生率、提高工作效率、直接影響患者的預(yù)后等[14]。在課程培訓(xùn)方面，英國作者Nazir MA等[15]提出，一個(gè)成功的四手操作技術(shù)需要一個(gè)實(shí)踐管理課程，此類課程的制定和實(shí)施應(yīng)基于牙醫(yī)的反饋，以確保采用基于證據(jù)的研究方法。以此制定的實(shí)踐課程更接近于臨床實(shí)際，以便滿足不同人群需求，適應(yīng)不同水平的診療機(jī)構(gòu)。為了提高我國整體口腔診療水平，建議大學(xué)專業(yè)設(shè)置口腔護(hù)理專業(yè)，課程設(shè)置參照國外口腔衛(wèi)生士的培養(yǎng)制度，培養(yǎng)口腔?？谱o(hù)士[14，16]。有研究發(fā)現(xiàn)，口腔科醫(yī)生和護(hù)士對口腔專科護(hù)士工作環(huán)境的認(rèn)知存在差異，因此醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作并不總是有效的[11]。醫(yī)護(hù)間進(jìn)行合理的任務(wù)分析與分配，制定疾病標(biāo)準(zhǔn)診療流程，使治療操作標(biāo)準(zhǔn)化，能夠交由護(hù)士完成的操作全部由護(hù)士做，醫(yī)生負(fù)責(zé)關(guān)鍵的診斷與核心治療操作，盡量減少運(yùn)動、縮短治療時(shí)間[17-18]。醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作、做好組織規(guī)劃、提高診療效率，可以直接影響患者的就診結(jié)果[14，19]，運(yùn)用人體工效學(xué)原則進(jìn)行四手操作配合治療，可縮短椅旁時(shí)間，降低肌肉骨骼疲勞發(fā)生概率[5]。

3.2 熱點(diǎn)2四手操作技術(shù)與人體工效學(xué)研究密不可分 聚類1類包含的主題詞有：Four-handed Dentistry（四手牙科）、Dentistry Operative（牙科手術(shù)）、Ergonomics（人體工效學(xué)）、Proprioceptive Derivation（本體感受）、Dental Instruments（牙科設(shè)備）、Dental Equipment（牙科器材）、Occupational Health（職業(yè)健康）、Musculoskeletal Pain（肌肉骨骼疼痛）、Musculoskeletal Diseases（肌肉骨骼疾?。?、Attitude of Health Personnel（個(gè)人健康觀念）?？谇会t(yī)生中肌肉骨骼疼痛的發(fā)生率高達(dá)64%~93%，其中最常見的疼痛部位是背部（36.3%~60.1%）和頸部（19.8%~85.0%）[18]。Ross A[14]調(diào)查顯示，工作中選擇符合人體工效學(xué)的設(shè)備儀器、采取舒適坐位等，有利于降低職業(yè)疲勞引起的肌肉骨骼疼痛發(fā)生率。人體工效學(xué)研究是一種循證方法，其可以減少錯誤率和手術(shù)并發(fā)癥，避免與壓力和疲勞相關(guān)的問題。正如Muroga R等[11]提出的使用符合人體工效學(xué)的座椅、牙科頭戴式放大鏡以及改變手術(shù)治療姿勢等，達(dá)到預(yù)防職業(yè)危害的目的。國外20世紀(jì)50年代對四手操作的研究顯示，四手操作技術(shù)對工作效率的影響是巨大的，結(jié)合人體工效學(xué)在工作場所的實(shí)踐，這一概念在口腔專業(yè)的應(yīng)用已經(jīng)引起重視，而21世紀(jì)的年輕牙醫(yī)很少接觸真正的四手操作技術(shù)[20]。Ross A[14]提出不同工作觀念下，牙科醫(yī)師工作姿勢差異很大，pd概念的衍生對牙醫(yī)的工作姿勢有積極的影響。在設(shè)備儀器研發(fā)方面，美國作者Finkbeiner BL[4]探討了各種牙科設(shè)備的設(shè)計(jì)、每種設(shè)備的優(yōu)缺點(diǎn)，并確定了設(shè)備選擇的標(biāo)準(zhǔn)。Finkbeiner BL[3]提出，治療椅的設(shè)計(jì)需要符合時(shí)間和運(yùn)動概念的要求，具有良好的人體工效學(xué)定位。阿拉巴馬州的移動機(jī)柜有一個(gè)前后可移動的頂部，蓋在護(hù)士的膝蓋上，充當(dāng)主要的供應(yīng)柜，把所有的儀器都放在一個(gè)方便、無壓力的范圍內(nèi)[4]。北卡羅萊納版本的這個(gè)供應(yīng)柜允許頂部左右移動，并被定位在護(hù)士的腿部，配合操作中沒有軟管干擾護(hù)士的位置，這種類型的治療椅是專為實(shí)踐真正的四手操作技術(shù)而設(shè)計(jì)的，經(jīng)胸設(shè)備的基本原理對真正的四手操作實(shí)踐更有吸引力[3]。而目前國內(nèi)的移動柜大多為帶輪子的地柜，很少見固定在護(hù)士腿部的移動柜，治療臺有很多的連接線，限制了治療臺的移動范圍，拉到患者胸前位置會影響患者舒適，因此治療臺沒有實(shí)現(xiàn)幫助四手操作技術(shù)的作用，導(dǎo)致護(hù)士配合不到位，醫(yī)生抬手臂甚至轉(zhuǎn)身的動作較頻繁，不符合人體工效學(xué)原則。此外，越來越多的先進(jìn)科學(xué)技術(shù)研究了方便于人類使用的儀器設(shè)備，比如印度作者Singh RP等[21]建議使用手持無繩牙科手機(jī)進(jìn)行操作。同時(shí)，Plessas A[18]經(jīng)臨床實(shí)踐研究提出，8點(diǎn)位置的器械比12點(diǎn)位置的器械需要更長的時(shí)間來準(zhǔn)備和修復(fù)牙齒。

3.3 熱點(diǎn)3開展四手操作技術(shù)有利于醫(yī)院感染控制 聚類2類包含的主題詞：Dental Assistants（牙醫(yī)助理）、Dentistry（牙科）、Infection（感染）、Dentists（牙醫(yī)）、Dental Care（牙科保?。?、Dental Hygienists（口腔衛(wèi)生士）、Education,Dental（口腔教育）?？谇辉\療中醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的本質(zhì)是打破感染鏈的某一個(gè)或幾個(gè)鏈條，從而有效阻斷病原微生物的傳播。為了達(dá)到這個(gè)目的，1996年美國CDC提出“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”（standard precautions，SP）和“基于傳染特征的預(yù)防”（transmission based precautions，TB）兩個(gè)概念[22]。通過專業(yè)系統(tǒng)的教育培養(yǎng)出的牙醫(yī)助理，如美國的口腔衛(wèi)生士，幫助醫(yī)生進(jìn)行四手操作，能很大程度切斷傳播途徑，從而避免醫(yī)院交叉感染[14，17]。正如英國作者Horton MA[6]指出的“人為因素”在牙科實(shí)踐中的影響，在我們執(zhí)行的每一個(gè)過程和程序中，人為因素包含了團(tuán)隊(duì)的每一個(gè)成員，醫(yī)院感染與每一位醫(yī)務(wù)工作者相關(guān)。培養(yǎng)護(hù)士的四手操作技能是開展四手操作技術(shù)的前提，也是控制醫(yī)院感染的重要途徑與方法。配合醫(yī)生完成四手操作，要求護(hù)理人員除了具備基礎(chǔ)護(hù)理的知識和技能外，還需掌握口腔?？谱o(hù)理知識及護(hù)理技術(shù)，包括口腔解剖生理、口腔器械的消毒滅菌和感染控制等工作[7]。本研究結(jié)果表明，美國、英國、日本等國家已經(jīng)設(shè)置了專門的口腔護(hù)理教育課程，包括椅旁配合技能、倫理學(xué)、感染控制等課程。我國中華護(hù)理學(xué)會、中華口腔醫(yī)學(xué)會相繼開展四手操作技術(shù)繼續(xù)教育培訓(xùn)，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院、四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)等院校已設(shè)置相關(guān)專業(yè)和課程，旨在培養(yǎng)護(hù)士提高基本操作技術(shù)、急救技能、院感防控知識和溝通技巧，力爭能夠獨(dú)立為患者提供椅旁優(yōu)質(zhì)責(zé)任制整體護(hù)理，并具備一定的教學(xué)及科研能力[7]。美國口腔衛(wèi)生士的培訓(xùn)教材較為系統(tǒng)，Modern Dental Assisting是主要教材之一。英國的口腔護(hù)理教程由教研室討論制定，根據(jù)臨床運(yùn)用情況隨時(shí)調(diào)整，較符合學(xué)生實(shí)際[23]。我國學(xué)者程淑玲等[24]研究的“以臨床護(hù)理實(shí)踐能力為導(dǎo)向”的口腔護(hù)理教學(xué)內(nèi)容整合延伸，是將理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)一體化的融入和整合，適合培養(yǎng)臨床口腔?？谱o(hù)士。此外，醫(yī)護(hù)一體化的工作模式有利于發(fā)現(xiàn)配合中的人為因素，將非技術(shù)原因?qū)е碌呐浜喜患寻l(fā)生率降到最低，使四手操作技術(shù)真正服務(wù)于醫(yī)護(hù)患。

4 小結(jié)

口腔四手操作技術(shù)在口腔診療過程中運(yùn)用廣泛，通過任務(wù)與時(shí)間管理，可以顯著提高工作效率。發(fā)揮好人體工效學(xué)作用可以降低醫(yī)護(hù)肌肉骨骼疼痛癥狀，提高醫(yī)護(hù)工作積極性，降低職業(yè)病發(fā)生率。廣泛開展四手操作技術(shù)有助于控制醫(yī)院感染的發(fā)生，進(jìn)而提高患者滿意度，保證患者安全。我國可借鑒國外有效經(jīng)驗(yàn)，提高四手操作開展率，全面推廣應(yīng)用。