李艷 李千紅

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

2019年癌癥報告顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率位居惡性腫瘤發(fā)病率第3位[1]。消化道腫瘤患者營養(yǎng)風險發(fā)生率較高，約為40%～80%[2]。結(jié)直腸癌術(shù)后常需要輔助化療，部分患者手術(shù)后易發(fā)生營養(yǎng)不良，輔助化療后引起的惡心、嘔吐、食欲減退等消化道不良反應會進一步影響患者營養(yǎng)狀況，導致治療的耐受力下降，感染及腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的風險增大[3]?？梢?，對結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療患者進行營養(yǎng)管理至關(guān)重要。目前國內(nèi)對于患者化療期間的營養(yǎng)管理的研究尚少，缺乏有效的干預手段。國內(nèi)外研究表明對癌癥術(shù)后患者進行患者參與式飲食干預可改善其營養(yǎng)狀況[4-5]，已有研究表明日記在疾病治療過程中易于使用，是一個可行的工具，且可以有效提高患者參與自身疾病管理的能力，改善與醫(yī)護人員之間的溝通[6]。本研究擬探討營養(yǎng)日記在改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后輔助化療營養(yǎng)狀況以及自我管理能力中的應用效果，旨在為建立一種有效的營養(yǎng)管理以及化療期間自我管理方式，為臨床實施患者參與的營養(yǎng)自我管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年10月至2020年5月消化腫瘤內(nèi)科住院的初治結(jié)直腸腫瘤患者62例，其中2例患者因中斷治療而剔除，最終納入60例，按入院先后順序分為干預組31例，對照組29例。納入標準：①經(jīng)術(shù)后病理診斷為結(jié)直腸惡性腫瘤，并接受首次化療的患者；②知情同意，自愿參加；③年齡≥18歲。排除標準：①腦轉(zhuǎn)移、精神障礙、溝通障礙者；②重度營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)者；③吞咽障礙、無法經(jīng)口進食者；④合并嚴重心、腦、肺等軀體疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意，經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 患者均接受消化腫瘤內(nèi)科化療護理常規(guī)，健康教育方式采用口頭宣教。向患者發(fā)放消化腫瘤內(nèi)科制訂的結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療飲食指導，內(nèi)容包括化療患者食譜推薦、不同種類膳食營養(yǎng)信息及居家康復指導等。指導患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，少食多餐、細嚼慢咽，依據(jù)個人情況進食高熱量、高蛋白、易消化食物等?；颊呋熼g歇期有問題時，可以打電話到科室咨詢，在其首次入院時收集基線資料，并于下周期治療返院時，收集其相關(guān)調(diào)查資料。

1.2.2 干預組在常規(guī)護理的基礎上，應用以營養(yǎng)日記為基礎的自我管理模式。

1.2.2.1 制訂營養(yǎng)日記 依據(jù)腫瘤營養(yǎng)治療通則[7]，結(jié)合結(jié)直腸癌術(shù)后患者輔助化療期間的需求及營養(yǎng)狀況特點，與臨床醫(yī)師及營養(yǎng)師共同制定；采用問卷調(diào)查法和半結(jié)構(gòu)式訪談的形式，對臨床經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生和護士20名進行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對日記進行修改和優(yōu)化，選擇有代表性和普遍性的內(nèi)容，遵從淺顯易懂的原則，最終形成該日記的初版。由營養(yǎng)日記、癥狀自我管理策略兩部分組成。

營養(yǎng)日記分為營養(yǎng)檔案、營養(yǎng)計劃和飲食日記3部分。營養(yǎng)檔案首頁為患者基礎信息，由營養(yǎng)護士與患者溝通后協(xié)助填寫，包括患者首次入院時體質(zhì)量，營養(yǎng)評估結(jié)果、血化驗情況及飲食習慣等。根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，制訂營養(yǎng)計劃。①化療間歇期每日所需熱量由營養(yǎng)師在患者入院后根據(jù)患者個體狀況合理計算，標注于營養(yǎng)日記中。②化療患者食譜推薦：食譜推薦原則是與營養(yǎng)師共同制定，依照ESPEN2009年指南建議[8]，腫瘤患者能量攝入推薦量與普通健康人無異，可適當增加蛋白質(zhì)的攝入。按照化療間歇期推薦每周食譜，提供飲食建議，如每天主食、油、鹽的攝入量，蛋、奶、肉的合理選擇，適當攝入新鮮蔬菜、水果等，并列出每份食譜的能量攝入。飲食日記記錄患者化療間歇期每日體質(zhì)量及進食情況等內(nèi)容?；颊呙咳粘靠崭故褂霉潭w質(zhì)量秤測量體質(zhì)量，以保證體質(zhì)量測量的準確性?；颊咴谙鄳獧趦?nèi)記錄早、午、晚餐及兩餐間加餐內(nèi)容，并于出院前由營養(yǎng)護士以食物模型的方式強化患者及照顧者對于食物量化的具體方法。

癥狀自我管理策略分為癥狀自我評估和癥狀管理策略2部分。癥狀自我評估：參照文獻根據(jù)消化道腫瘤患者化療期間易出現(xiàn)的癥狀群特點[9]（包括食欲減退、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、乏力）提供癥狀評估對比卡，參照常見不良事件評價標準（CTCAE）5.0版，指導患者于化療后第3、7、12天自行評估并記錄，并于相應的日期記錄血化驗結(jié)果。癥狀管理策略：包括胃腸道反應、骨髓抑制、口腔癥狀以及心理調(diào)適4個方面。分別為患者提供1~2個癥狀管理共性處方，以供患者參考。

1.2.2.2 實施干預措施 在常規(guī)化療護理的基礎上，由腫瘤專科護士對干預組實施基于營養(yǎng)日記的營養(yǎng)管理，共干預2個治療周期。首次化療研究護士與患者充分交流，取得患者的信任和配合，了解患者的飲食習慣和食物偏好，收集患者的基線資料，進行營養(yǎng)狀況評估。根據(jù)患者的一般情況、營養(yǎng)狀況、飲食習慣和化療方案等，與營養(yǎng)師、患者共同制訂飲食計劃，記錄在患者營養(yǎng)日記中。并于化療當天向患者發(fā)放營養(yǎng)日記，并對內(nèi)容給予詳細的講解。指導患者應用“飲食日記”，內(nèi)容包括3餐的進食時間、所食食物種類、量、烹飪方法及有無飲食相關(guān)癥狀，如有加餐應注明，并向患者強調(diào)化療期間保證機體營養(yǎng)狀況的重要性，以增強其使用營養(yǎng)日記的依從性。研究對象出院前加入微信群“營養(yǎng)在線”，由3名營養(yǎng)護士負責管理，其中研究者作為群主，主管醫(yī)生及營養(yǎng)師負責群內(nèi)營養(yǎng)指導。研究者和3名營養(yǎng)護士共同商討微信回訪要點，每日推送宣教內(nèi)容：包括化療期間營養(yǎng)支持的重要性、如何合理搭配食物、不良飲食習慣的危害及化療期間飲食的注意事項，形式以圖片及視頻宣教為主。營養(yǎng)護士督促患者完成營養(yǎng)日記。按時提醒患者在化療間歇期每周2次進行癥狀自我評估和復查血常規(guī)及肝腎功能，并記錄在日記中，以圖片的形式上傳至群內(nèi)。對微信群內(nèi)的患者每周進行電話隨訪1次，積極解決患者在進食狀況及生活中的難題及心理問題，從而加強與患者的溝通及情感互動。對消化道癥狀較重或長期不能達到營養(yǎng)攝入標準的患者及時反饋至營養(yǎng)管理小組，由主管醫(yī)生及營養(yǎng)師協(xié)商后給予調(diào)整營養(yǎng)計劃。如遇患者因化療不良反應所致營養(yǎng)狀況急劇下降，立即通知研究者及主管醫(yī)生，研究者組織主管醫(yī)生及營養(yǎng)師進行商討，共同制定解決方案。患者第2周期返院化療時，與研究對象進行1次面對面訪談，請患者填寫相關(guān)調(diào)查表，并向患者反饋前1次的調(diào)查結(jié)果，根據(jù)其營養(yǎng)計劃完成情況和居家期間癥狀評估的結(jié)果，適當調(diào)整營養(yǎng)計劃。檢查患者的“飲食日記”，如果未記錄或記錄不全，不能遵守飲食計劃，與患者進行交流分析原因，將其作為下個周期的干預重點；了解患者居家期間相關(guān)消化道癥狀的嚴重程度，并給予指導，如出現(xiàn)嚴重的厭食、惡心嘔吐等，給予相應的飲食指導，如指導其少食多餐，適當調(diào)整飲食計劃為高蛋白、高熱量、清淡、易消化的食物等，并鼓勵患者與家屬一起進餐。通過營養(yǎng)管理，使患者逐漸適應個體化的營養(yǎng)計劃，改善營養(yǎng)狀況，提高治療的耐受力。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 自行設計，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等一般資料，及卡式評分、疾病分期、化療周期、化療方案等疾病相關(guān)信息。

1.3.2 患者營養(yǎng)狀況指標 ①患者主觀整體評估法[9]（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PGSGA）：該方法是在主觀整體評估（SGA）基礎上發(fā)展起來的，最先由美國學者Ottery[10]于1994年提出，是主要用于評估惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況的方法，由患者自我評估及醫(yī)務人員評估兩部分組成。自我評估部分包括患者近期飲食情況、體質(zhì)量變化、活動功能、相應癥狀體征4個方面，4個方面得分相加記為a；醫(yī)務人員評估部分包括疾病年齡評分、代謝應激狀態(tài)評分及體格檢查評分3部分，得分分別記為b、c和d。PG-SGA總分即為a、b、c、d之和，總分0～35分，得分越高說明營養(yǎng)不良的風險越高。2021年，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會將PG-SGA引入國內(nèi)，腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會推薦其作為評估惡性腫瘤患者的營養(yǎng)篩查工具I類證據(jù)[11]?！禤G-SGA腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估操作手冊》[11]中規(guī)范了我國PG-SGA的臨床應用，本研究參考相關(guān)的方法分別于首次化療前與化療2個周期后對患者進行營養(yǎng)評估，完成PG-SGA調(diào)查表的填寫，并記錄營養(yǎng)評估得分。②比較兩組患者管理前后的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及營養(yǎng)指標：血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、血清總蛋白（Total Protein，TP）、血清白蛋白（Serum albumin，ALB）。

1.3.3 癌癥患者自我管理測評量表 該量表由我國學者程玲靈等[12]根據(jù)我國國情編制，用于評估癌癥患者自我管理能力，Cronbach’sα系數(shù)為0.959，內(nèi)容效度0.900，具有良好的信效度。共包括44個條目，6個維度：日常生活管理（11個條目）、癥狀管理（7個條目）、心理管理（9個條目）、與醫(yī)護人員溝通（4個條目）、信息管理（3個條目）和自我效能感（10個條目），采用1～5級評分，分別表示“沒有”“很少”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰保偡?4～220分。本研究采用均分進行比較，通過總分除以條目數(shù)獲取各維度及總均分，分數(shù)越高，代表自我管理能力越強。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、文化程度、疾病分期等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預前營養(yǎng)狀況及自我管理能力比較 干預前，兩組患者在營養(yǎng)狀況及自我管理能力得分方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2、表3。

表3 兩組患者自我管理能力基線比較(分，x±s)

2.3 兩組患者干預后比較

2.3.1 營養(yǎng)狀況 結(jié)果顯示，干預2周期后，干預組PG-SGA評分、BMI及各項營養(yǎng)指標與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預后營養(yǎng)狀況比較（x±s）

2.3.2 自我管理能力 結(jié)果顯示，干預2周期后，干預組在自我管理總均分及日常生活管理、癥狀管理、醫(yī)護人員溝通3個維度得分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預后自我管理評分比較（分，x±s）

3 討論

3.1 基于營養(yǎng)日記的自我管理模式對結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療患者營養(yǎng)狀況的影響 研究表明消化道進展期腫瘤輔助化療階段營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，在其化療期間給予營養(yǎng)管理可有效減輕患者的化療反應，提高化療依從性，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果顯示，干預2周期后兩組患者營養(yǎng)狀況未見明顯差異，主要考慮與干預時間較短有關(guān)。國內(nèi)學者汪丹丹等[5]自行設計的胃癌術(shù)后患者參與飲食管理手冊及“3日飲食日記”通過患者參與、自我管理，兩組干預前、干預后2周、12周評價顯示，PG-SGA評分的時間效應差異具有統(tǒng)計學意義。因此，患者化療期間營養(yǎng)狀況的改善是一個循序漸進的過程。結(jié)直腸癌患者術(shù)后輔助化療期間以消化道反應為多見，是造成營養(yǎng)不良的主要原因，短時間的干預對各項營養(yǎng)指標的改變尚不明顯，需要持續(xù)全程的營養(yǎng)干預策略。另外，化療間歇期患者飲食依從性及營養(yǎng)管理策略的完成質(zhì)量也可能會對結(jié)果造成一定影響。

3.2 基于營養(yǎng)日記的自我管理模式對結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療患者自我管理能力的影響 結(jié)果顯示，干預2周期后，干預組在自我管理總均分及日常生活管理、癥狀管理、醫(yī)護人員溝通3個維度得分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，可見，基于營養(yǎng)日記的自我管理模式可以有效提高結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療患者的自我管理能力，與賀瑾等[14]研究結(jié)果相似?；颊咧委熎陂g由護士完成營養(yǎng)評估，與營養(yǎng)師共同制訂個體化飲食計劃，督促患者居家期間按照化療食譜推薦完成飲食計劃，是從被動接受治療，轉(zhuǎn)變成積極主動參與的過程，能更好的與醫(yī)務人員配合，大大提高了患者的主動參與能力?；熼g歇期患者應用營養(yǎng)日記，進行全面的自我評估和記錄化療期間飲食情況，并針對常見消化道反應進行癥狀管理，不斷調(diào)整飲食情況。另外通過全程的營養(yǎng)?？茍F隊干預，一定程度上促進了醫(yī)護患之間的有效溝通，患者的自我管理能力得到明顯改善。但本研究結(jié)果也顯示，干預后患者在心理管理、信息管理、自我效能管理3個方面未得到改善，考慮與干預時間有限，患者化療間歇期間隨訪不及時有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究應用基于營養(yǎng)日記的自我管理模式后，提高了患者的自我管理能力，增強了護士營養(yǎng)風險篩查與評估意識，通過與醫(yī)生和營養(yǎng)師之間積極溝通配合，為患者提供了專業(yè)化、個體化的營養(yǎng)管理，促進了腫瘤?？谱o士營養(yǎng)專業(yè)化管理的發(fā)展。