高 巖 周曉蘭 姜 李 王 彤 趙 霞 范 玲

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004

顱腦損傷是一種常見(jiàn)外傷，多因頭部受到暴力，直接或間接的強(qiáng)烈作用導(dǎo)致腦組織損傷，嚴(yán)重的顱腦損傷可導(dǎo)致患者神經(jīng)、肢體功能障礙，出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間昏迷、肢體癱瘓，具有較高的致殘率［1-3］，其中重度顱腦損傷病死率更是高達(dá)30%～50%［4-6］。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，危重癥顱腦損傷患者的搶救成功率和生存率明顯提升，越來(lái)越多的嚴(yán)重腦損傷患者成功度過(guò)昏迷階段進(jìn)入到慢性意識(shí)障礙階段，包括植物狀態(tài)和微意識(shí)狀態(tài)［7-9］。重度顱腦損傷給患者及其家庭帶來(lái)極大痛苦，如何有效恢復(fù)患者意識(shí)，提高生活自理能力，改善其生活質(zhì)量，促使患者能夠及早回歸家庭與社會(huì)成為臨床首要關(guān)注問(wèn)題［10-11］。

目前，大部分顱腦損傷昏迷患者臨床轉(zhuǎn)歸為植物狀態(tài)、微小意識(shí)狀態(tài)等慢性意識(shí)障礙，長(zhǎng)期遺留重度殘疾。此類患者多數(shù)留置氣管切開(kāi)套管、胃管、尿管，并長(zhǎng)期臥床，顯著增加了病死率和致殘率［12-13］，阻礙軀體功能恢復(fù)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式是一種新型整合治療模式，已經(jīng)成為國(guó)際上較為推薦的干預(yù)腫瘤及慢性疾病的主要疾病管理模式，逐漸得到認(rèn)可并廣泛應(yīng)用［14-17］。目前國(guó)內(nèi)除較大的臨床中心，多數(shù)醫(yī)院尚未組建形成合理有效的多學(xué)科協(xié)作模式，針對(duì)重度顱腦損傷患者前期主要集中在危重癥搶救、生命支持、手術(shù)治療等方面，病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)促醒、功能鍛煉等，尚缺乏多學(xué)科協(xié)作對(duì)重度顱腦損傷患者康復(fù)期的干預(yù)研究。2019-06沈陽(yáng)盛京醫(yī)院康復(fù)中心成立昏迷促醒綜合治療多學(xué)科會(huì)診中心（MDT），由康復(fù)科、ICU、神經(jīng)內(nèi)外科、影像科、神經(jīng)電生理科、呼吸科、循環(huán)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科等多學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士和治療師通過(guò)定時(shí)、定期、定址討論，以保證患者得到個(gè)體化最佳治療方案。在此多學(xué)科合作模式下科室不斷摸索與改善，力求充分發(fā)揮?？坪献鲌F(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)，整合有效資源，以患者及家屬的需求為導(dǎo)向，共同協(xié)作制定最佳治療護(hù)理方案，并不斷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高整體治療水平，力求提高患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)取得一定的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-06—2020-06沈陽(yáng)盛京醫(yī)院康復(fù)中心住院治療的85例重度顱腦損傷后昏迷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為重度顱腦損傷，行氣管切開(kāi)術(shù)后非機(jī)械通氣，留置胃管、尿管者；（2）GCS評(píng)分≤8分者；（3）患者生命體征平穩(wěn)，呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)正常；（4）家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種嚴(yán)重并發(fā)癥患者，如心、腦、腎功能不全，深靜脈血栓等；（2）既往存在腦血管病史者。對(duì)照組40例，男26例，女14例；年齡29～70（43.15±5.64）歲；文化程度：初中及小學(xué)22例（55.00%），高中14例（35.00%），大專及以上4例（10.00%）；病程1周～1個(gè)月。試驗(yàn)組45例，男30例，女15例；年齡26～73（42.42±6.64）歲；文化程度：初中及小學(xué)23例（51.11%），高中16例（35.56%），大專及以上6例（13.33%）；病程1周～1個(gè)月。2組患者基線資料比較（包括年齡、性別、文化程度、病情及病程）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法：醫(yī)生根據(jù)病情采用營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)改善腦組織循環(huán)等基礎(chǔ)藥物對(duì)癥治療，定期評(píng)定患者功能，同時(shí)制定促醒計(jì)劃。治療師給予高壓氧、經(jīng)顱磁刺激、針灸等常規(guī)促醒方法并輔以運(yùn)動(dòng)療法，4～6 h/d，5 d/周。護(hù)理組遵醫(yī)囑執(zhí)行常規(guī)護(hù)理（包括鼻飼、氣切、尿管、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理以及對(duì)家屬進(jìn)行專科健康宣教）。患者病情需要時(shí)向其他科室提出會(huì)診申請(qǐng)，然后根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)調(diào)整治療方案。

1.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)方法

1.2.2.1 昏迷促醒亞?？撇^(qū)設(shè)置，成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：將康復(fù)中心6個(gè)神經(jīng)病區(qū)收治的顱腦損傷昏迷患者統(tǒng)一調(diào)整收治到第6康復(fù)病區(qū)集中管理，病區(qū)開(kāi)放床位90張，根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)將病區(qū)床位分為4個(gè)區(qū)域，分別為慢性昏迷區(qū)、持續(xù)植物狀態(tài)區(qū)、微意識(shí)狀態(tài)區(qū)、閉鎖綜合征區(qū)域，同時(shí)配備昏迷促醒治療室。根據(jù)病區(qū)人員需求合理配備醫(yī)護(hù)技以及其他服務(wù)人員。科室為促進(jìn)昏迷促醒?？瓢l(fā)展，牽頭成立昏迷促醒MDT，由康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)外科、影像科、呼吸循環(huán)科、神經(jīng)電生理科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、ICU等多學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士和治療師組建MDT團(tuán)隊(duì)。

1.2.2.2 制定多學(xué)科工作計(jì)劃明確職責(zé)分工：康復(fù)科醫(yī)師及神經(jīng)電生理科、影像科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)明確疾病診斷分期，對(duì)患者功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者病情變化進(jìn)行監(jiān)控，同時(shí)康復(fù)科醫(yī)師制定康復(fù)計(jì)劃?？祻?fù)科治療師主要負(fù)責(zé)實(shí)施促醒治療及早期活動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等。康復(fù)科護(hù)士除常規(guī)護(hù)理外主要負(fù)責(zé)健康宣教，主要包括多感官促醒、并發(fā)癥預(yù)防等，同時(shí)組織家庭成員參與患者治療全過(guò)程。神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)展實(shí)施側(cè)腦室引流及有創(chuàng)神經(jīng)電刺激促醒。神經(jīng)內(nèi)科、呼吸循環(huán)科、ICU主要負(fù)責(zé)提供必要服務(wù)支持，包括轉(zhuǎn)診、會(huì)診等。營(yíng)養(yǎng)科及心理科醫(yī)師在患者入住康復(fù)科后每周給予相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)及心理情緒干預(yù)1次。

1.2.2.3 統(tǒng)籌規(guī)劃制定培訓(xùn)方案：結(jié)合神經(jīng)重癥康復(fù)指南和神經(jīng)重癥康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)，結(jié)合臨床常規(guī)制定培訓(xùn)內(nèi)容，MDT團(tuán)隊(duì)全體成員參加培訓(xùn)3次，每次2 h，包括神經(jīng)影像學(xué)電生理特點(diǎn)、意識(shí)狀態(tài)診斷及綜合評(píng)估、促醒綜合療法、并發(fā)癥管理、飲食與營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練等方面。

1.2.2.4 嚴(yán)格落實(shí)工作程序，有效質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)：在患者入院第1周內(nèi)，MDT團(tuán)隊(duì)需要給出綜合治療方案。康復(fù)科醫(yī)生護(hù)士治療師每天集體查房一次，針對(duì)患者目前狀態(tài)制定短期康復(fù)目標(biāo)及長(zhǎng)期目標(biāo)。神經(jīng)外科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師、心理科醫(yī)師每周到康復(fù)科對(duì)患者目前狀態(tài)給予相應(yīng)的指導(dǎo)，需要神經(jīng)外科支持治療者可以隨時(shí)轉(zhuǎn)診或直接進(jìn)行有創(chuàng)操作。團(tuán)隊(duì)成員每周根據(jù)患者上一周治療情況及病情變化情況調(diào)整治療計(jì)劃，出現(xiàn)病情變化暫時(shí)不適宜康復(fù)治療患者，立刻轉(zhuǎn)診至MDT團(tuán)隊(duì)內(nèi)其他科室給予對(duì)癥治療。充分利用醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)，借助醫(yī)療信息技術(shù)平臺(tái)加強(qiáng)聯(lián)合服務(wù)，注重MDT團(tuán)隊(duì)內(nèi)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，每周有反饋有追蹤有評(píng)價(jià)。2組干預(yù)時(shí)間均為30 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）昏迷患者促醒時(shí)間及促醒成功率：比較2組患者30 d內(nèi)促醒時(shí)間及促醒成功率。促醒成功率=清醒患者數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）各種并發(fā)癥的發(fā)生率：并發(fā)癥包含泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓、廢用綜合征、便秘等，計(jì)算并發(fā)癥的總發(fā)生率。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）各種管路拔管成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，2組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)30 d促醒情況比較見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)30 d促醒情況比較Table 1 Comparison of thewake-upsurge status of patients in the two groups after 30 days of intervention

2.2 2組患者干預(yù)后相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率及各種管路拔管成功率比較見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)后相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率及各種管路拔管成功率比較［n（%）］Table 2 Comparison of the total incidence of related complications and the success rate of various tubing extubation after intervention in the two groups［n（%）］

3 討論

多學(xué)科優(yōu)化管理模式促進(jìn)重度顱腦損傷昏迷患者功能的恢復(fù)，提高了昏迷患者的促醒成功率。腦損傷后大腦會(huì)發(fā)生從分子到網(wǎng)絡(luò)等不同水平的神經(jīng)可塑性改變，從而加速大腦的修復(fù)過(guò)程，數(shù)小時(shí)至10周左右速度最快，隨后逐漸緩慢并在3個(gè)月之后達(dá)到恢復(fù)的平臺(tái)期［18-20］。神經(jīng)系統(tǒng)受損具有可塑性，早期實(shí)施康復(fù)護(hù)理有助于控制神經(jīng)細(xì)胞凋亡數(shù)量，促使神經(jīng)系統(tǒng)更快重建、恢復(fù)，且可減輕早期炎癥、腦水腫，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，患者恢復(fù)速度也更快［21-24］。近年來(lái)，MDT管理模式在臨床中廣泛應(yīng)用，此類管理模式能夠提高疾病的診療效果，改善患者的依從性，改善其預(yù)后［25-28］。本研究通過(guò)構(gòu)建多學(xué)科MDT，細(xì)化亞?？颇軌蚋茖W(xué)有效地提高救治水平，促進(jìn)功能恢復(fù)。由康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)外科、影像科、神經(jīng)電生理科、呼吸循環(huán)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科等多學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士和治療師通過(guò)定時(shí)、定期、定址討論保證患者得到個(gè)體化最佳治療方案。多學(xué)科協(xié)作管理策略包括多學(xué)科加強(qiáng)綜合評(píng)估、并發(fā)癥管理、意識(shí)恢復(fù)綜合療法、飲食與營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練、家庭成員參與等一系列綜合干預(yù)措施，系統(tǒng)而全面地對(duì)重癥顱腦損傷昏迷患者進(jìn)行干預(yù)。本研究顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者促醒時(shí)間明顯縮短，促醒率明顯提高（P＜0.05）。

多學(xué)科優(yōu)化管理模式能夠降低重癥顱腦損傷昏迷患者各種并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。目前中國(guó)依然面臨醫(yī)療資源需求和供給不均衡的局面，根據(jù)健康中國(guó)的戰(zhàn)略要求，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際現(xiàn)狀，建立和發(fā)展多學(xué)科協(xié)作是提高技術(shù)水平和促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的重要方略之一［29］?；杳曰颊叩闹饕l(fā)癥包括壓力性損傷、關(guān)節(jié)攣縮和廢用性肌萎縮、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染和深靜脈血栓等，其中發(fā)生率較高的是肺部感染［30-34］。由神經(jīng)內(nèi)科、呼吸循環(huán)內(nèi)科提供多方面專業(yè)支持，彌補(bǔ)了康復(fù)科的不足。昏迷促醒是介于神經(jīng)重癥與神經(jīng)康復(fù)之間的早期康復(fù)階段，不僅要求醫(yī)護(hù)人員具備康復(fù)專科知識(shí)，更要有重癥相關(guān)的多學(xué)科知識(shí)共同支撐。通過(guò)整合醫(yī)護(hù)多學(xué)科資源，發(fā)揮各個(gè)?？铺亻L(zhǎng)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)全面的醫(yī)療服務(wù)，提高患者生存質(zhì)量。通過(guò)MDT多學(xué)科聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)各種資源和優(yōu)勢(shì)的最大化整合，充分利用社會(huì)醫(yī)療資源，提高工作效率，提高整體康復(fù)水平及質(zhì)量，提高住院患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。多學(xué)科優(yōu)化模式能夠有效調(diào)動(dòng)醫(yī)院體系中對(duì)患者治療過(guò)程產(chǎn)生有利影響的各項(xiàng)因素，完成人力資源的有機(jī)整合［35-37］。通過(guò)整合有效資源，共同協(xié)作制定最佳治療護(hù)理方案，定期評(píng)估整改分析研討，提高整體臨床救治服務(wù)質(zhì)量，改善患者預(yù)后。本研究通過(guò)實(shí)施多學(xué)科優(yōu)化協(xié)作，1個(gè)月后觀察組各種管路拔管率與對(duì)照組比較明顯提高（P＜0.05），進(jìn)而增加了患者及家屬的治療信心，縮短了住院時(shí)間，節(jié)省了住院費(fèi)用，從而提高患者及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的依從性，提升患者生命價(jià)值，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。通過(guò)昏迷促醒的多學(xué)科協(xié)作模式的運(yùn)行，加強(qiáng)了學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)，提高了服務(wù)質(zhì)量，拓展了服務(wù)領(lǐng)域，拓寬了臨床實(shí)習(xí)生的臨床思路，為社會(huì)培養(yǎng)高層次應(yīng)用型人才奠定基礎(chǔ)。