朱馥如 毛仲炫 劉敬臣

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧530021）

0 引言

危機(jī)管理專家Steven Fink認(rèn)為危機(jī)管理是組織者對所有危機(jī)因素發(fā)生的預(yù)測，是分析、化解、防范危機(jī)時所采取的行動，是對所有相關(guān)因素的一種管理，其目的在于消除或降低危機(jī)所帶來的損失和威脅。通常把危機(jī)管理分為兩部分，第一部分是危機(jī)發(fā)生前的預(yù)測、預(yù)防管理；第二部分是危機(jī)爆發(fā)后的應(yīng)急和處理[1]。危機(jī)管理作為一門專門的學(xué)科，是為了應(yīng)對突發(fā)的危機(jī)事件，為盡量使傷害降至最低點而事先建立的預(yù)防、處理體系和應(yīng)對的措施。麻醉危機(jī)是在圍術(shù)期出現(xiàn)的一種突發(fā)的，嚴(yán)重危及患者生命必須對其作出及時的、關(guān)鍵性的決策的一種緊急事件。有效地預(yù)防危機(jī)、及時地識別危機(jī)、正確處理危機(jī)是每一個麻醉醫(yī)生必須具備的能力[2]。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生往往能夠很好地掌握理論知識，但在真正處理麻醉危機(jī)事件時往往手足無措。傳統(tǒng)的技能培訓(xùn)往往采用學(xué)徒式的教育方式，由教師講授并親自示范教學(xué)，學(xué)生動手的機(jī)會少。在臨床帶教中，針對麻醉危機(jī)事件的授課，學(xué)生們更難以有機(jī)會見習(xí)或參與其中，往往采取理論講授的方式授課，但效果明顯差很多，學(xué)生沒有積極性，沒有形成有效的臨床思維。選取典型案例結(jié)合高端模擬人教學(xué)，讓學(xué)生參與和處理麻醉危機(jī)成為可能。麻醉危機(jī)資源成為教學(xué)的寶貴財富。而源于圍棋術(shù)語的復(fù)盤，是圍棋棋手提高棋藝的一個專業(yè)的方法，是通過對棋局的重新演繹進(jìn)行反思和研究，發(fā)現(xiàn)問題，探討問題的各種解決方案從而進(jìn)一步提升未來面對類似問題的處理能力[3]。有意識地去反省過去的行為、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，是性價比最高、最簡便的學(xué)習(xí)途徑。模擬案例運(yùn)行結(jié)束后的案例復(fù)盤是模擬教學(xué)的重要組成部分，是重中之重。本文通過高端模擬人教學(xué)聯(lián)合使用攝像設(shè)備對整個病例進(jìn)行復(fù)盤，探討該教學(xué)方法在麻醉學(xué)專業(yè)教學(xué)中的一點體會。

1 麻醉危機(jī)管理的重要性

麻醉危機(jī)的管理是麻醉質(zhì)量和麻醉安全的關(guān)鍵性因素，是麻醉質(zhì)量控制的指標(biāo)之一[4]。臨床麻醉工作中常常會面臨各種突發(fā)、危急事件，即使是高年資的麻醉醫(yī)生在面對麻醉危機(jī)事件時也可能發(fā)生誤判或處理不當(dāng)[5]。研究表明[6]，雖然麻醉風(fēng)險不能完全避免，但培養(yǎng)麻醉醫(yī)生的危機(jī)處理觀念，提升麻醉醫(yī)生對麻醉風(fēng)險的預(yù)防、識別和處理的能力，強(qiáng)化麻醉醫(yī)生的危機(jī)處理意識可以極大地降低圍術(shù)期麻醉風(fēng)險從而保障患者安全。

麻醉危機(jī)管理是行為科學(xué)、社會科學(xué)、管理科學(xué)和醫(yī)學(xué)的整合，需要對整個危機(jī)事件有整體的理解和通盤的規(guī)劃，豐富的危機(jī)處理知識和處理經(jīng)驗是解除危機(jī)事件的關(guān)鍵。要想使麻醉危機(jī)出現(xiàn)時造成的傷害降到最低，就要在平時的訓(xùn)練中不斷地強(qiáng)化和提升危機(jī)預(yù)防和管理的能力[7]。使用高端模擬人進(jìn)行麻醉危機(jī)事件培訓(xùn)大大提高了團(tuán)隊的協(xié)作能力，強(qiáng)化了麻醉管理意識以及危機(jī)處理的能力，模擬人教學(xué)安全、可靠、可重復(fù)、可展現(xiàn)不同的麻醉危機(jī)事件場景。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，大學(xué)生的人際交往能力普遍較低，屬于大學(xué)生社會適應(yīng)能力中的短板。危機(jī)資源管理的培訓(xùn)可以為麻醉醫(yī)學(xué)生提供團(tuán)隊交流、團(tuán)隊協(xié)作、領(lǐng)導(dǎo)力、狀態(tài)感知、互相支持、決策制度以及麻醉安全意識等非技術(shù)的技能培訓(xùn)，為麻醉學(xué)生獨立進(jìn)入臨床工作奠定了良好的基礎(chǔ)。

羅伯特·希斯（Robert Heath）提出的危機(jī)管理4R理論，個體將在危機(jī)管理過程中經(jīng)歷縮減（Reduction）、預(yù)備（Readiness）、反應(yīng)（Response）與恢復(fù)（Recovery）四個階段[9]。將其引入麻醉危機(jī)資源管理培訓(xùn)中，把危機(jī)資源管理分為風(fēng)險的評估和預(yù)判、風(fēng)險的防范、風(fēng)險的處理以及處理后的反思四個階段。

2 典型案例模擬人教學(xué)法和案例復(fù)盤的實施

2.1 案例的設(shè)計和實施

選擇高端模擬人作為教具，運(yùn)用模擬教學(xué)平臺進(jìn)行危機(jī)管理培訓(xùn)。由培訓(xùn)教師設(shè)計各種適合麻醉醫(yī)學(xué)生的典型案例危機(jī)場景，如困難氣道、支氣管痙攣、喉痙攣、反流誤吸、肺栓塞、氣胸、大出血、心律失常、羊水栓塞、呼吸心跳驟停，局麻藥中毒，全脊髓麻醉等麻醉危機(jī)事件。培訓(xùn)前建立學(xué)習(xí)小組群，由導(dǎo)師在群里發(fā)布針對此次培訓(xùn)內(nèi)容的課前預(yù)習(xí)小視頻以及模擬教學(xué)程序的小視頻，預(yù)習(xí)完成后在群里接龍。小視頻方式可以讓學(xué)生更高效地進(jìn)行預(yù)習(xí)，并學(xué)會對麻醉危機(jī)事件的風(fēng)險進(jìn)行評估和預(yù)判。有專家學(xué)者認(rèn)為[10]，麻醉中風(fēng)險的控制應(yīng)著重于識別和防范麻醉潛在風(fēng)險點，早期消除潛在麻醉風(fēng)險點是搶救麻醉風(fēng)險最為有效的措施，強(qiáng)化了“搶救”的實質(zhì)是“預(yù)防”這一新觀念。同時有效的課前預(yù)習(xí)也能使學(xué)生更快地進(jìn)入預(yù)設(shè)角色中，達(dá)到預(yù)期的培訓(xùn)效果。培訓(xùn)當(dāng)日由導(dǎo)師統(tǒng)籌全局介紹并安排人員分工，扮演家屬或者會診醫(yī)生。教學(xué)輔助人員負(fù)責(zé)維護(hù)設(shè)備、場地和物品準(zhǔn)備，扮演護(hù)士等角色。培訓(xùn)小組成員分配完角色后進(jìn)入預(yù)設(shè)案例場景之中獨立處理所面臨的麻醉危機(jī)事件，必要時導(dǎo)師給予一定的提示和指導(dǎo)，以學(xué)生獨立思考處理事件為主。整個案例運(yùn)行時長20 min。學(xué)生經(jīng)過課前有目的、高效的預(yù)習(xí)，在處理病例時更能夠積極地、主動地去防范麻醉危機(jī)事件。通過標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)和模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮各自優(yōu)點相互補(bǔ)充，克服缺陷，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，提高了臨床實踐能力。

2.2 案例復(fù)盤

在臨床帶教中，常常發(fā)現(xiàn)讓學(xué)生觀看教師的操作十遍不如讓學(xué)生自己動手操作一遍進(jìn)步得快。復(fù)盤是重要的學(xué)習(xí)方法和工作方式，特別是針對麻醉危機(jī)事件，這些臨床上發(fā)生概率較低的事件，需要反復(fù)的練習(xí)，反復(fù)的復(fù)盤才能使學(xué)生真正地掌握麻醉危機(jī)事件的知識和處理原則。復(fù)盤的實施是在案例運(yùn)行結(jié)束后，由導(dǎo)師回放學(xué)生的危機(jī)管理視頻進(jìn)行案例復(fù)盤，通過一幀幀視頻畫面的定格回放，進(jìn)行有針對性的探討，讓學(xué)生更直觀、更清晰地看到整個麻醉危機(jī)處理的經(jīng)過。整個案例復(fù)盤時間總共45 min，遵循回顧目標(biāo)、評估結(jié)果、分析原因和總結(jié)經(jīng)驗四個步驟進(jìn)行。在案例復(fù)盤中，首先肯定學(xué)員的參與度和完成度。在視頻回放中找出不足甚至錯誤的地方，誘導(dǎo)學(xué)生回憶在危機(jī)事件處理過程中各自的表現(xiàn)。比如，通過此次模擬，你認(rèn)為自己表現(xiàn)如何；有哪些感受。使用思維導(dǎo)圖或者PPT的形式進(jìn)行思考、總結(jié)，每位學(xué)生都要獨立地進(jìn)行思考和總結(jié)。教師針對學(xué)生在處理危機(jī)事件的表現(xiàn)進(jìn)行引導(dǎo)和誘導(dǎo)性提問。針對醫(yī)患溝通，可以詢問學(xué)生：通過與家屬溝通和交流，你有哪些感受；在告知病情和治療方案的時候，還有哪些可以改進(jìn)；如何更好地和告知患者家屬壞消息；等等。同時，讓學(xué)生復(fù)盤完本組案例后，也可以對之前組別的案例進(jìn)行復(fù)盤，通過發(fā)現(xiàn)別人的錯誤、糾正別人的錯誤促進(jìn)自己的進(jìn)步。對于導(dǎo)師而言，案例復(fù)盤可以讓導(dǎo)師掌握不同層次學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和知識掌握程度，從而更加有針對性地設(shè)計危機(jī)模擬病例以及調(diào)整教學(xué)方式。高質(zhì)量的復(fù)盤是成功之母。通過案例復(fù)盤分析整個危機(jī)事件發(fā)生的原因和經(jīng)過，以及整個時間的處理過程，可以進(jìn)一步加深印象，固化工作流程，避免發(fā)生同樣的錯誤[11]。

3 培訓(xùn)的效果和評價

該院模擬教學(xué)中心通過26位研究生、11位住培生以及8位本科生三組共計45位參加過麻醉危機(jī)管理模擬培訓(xùn)學(xué)生的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)收獲很大的學(xué)生占77.8%，收獲較大的占22.2%；對模擬病例及運(yùn)行的滿意度調(diào)查，很滿意的占66.7%、滿意占28.9%、感受一般的占4.4%；對案例復(fù)盤的滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)很滿意的占66.7%、滿意的占33.3%。不同層次的麻醉醫(yī)學(xué)生對于該模擬教學(xué)的方式和效果都比較滿意，接受度都比較高。其中通過針對本科生的調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，較住培生和研究生的收獲相對較低。收獲很大和收獲較大的分別占50%，這可能與本科生進(jìn)入臨床見習(xí)的時間較短、臨床經(jīng)驗相對不足以及知識面相對較窄有關(guān)。針對教師的案例復(fù)盤可以更清楚地掌握這一情況，并針對本科生調(diào)整教學(xué)方案。在案例設(shè)計方面，可以考慮設(shè)計一些相對更常見的麻醉危機(jī)事件，在課前預(yù)習(xí)階段充分發(fā)揮學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，充分調(diào)動學(xué)生的求知欲和好奇心，從而進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。詳見表1。

表1 模擬人培訓(xùn)問卷調(diào)查表調(diào)查表（例，%）

另一部分問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，模擬人麻醉危機(jī)資源管理培訓(xùn)的學(xué)生收獲最大的是危機(jī)事件中人力資源的管理，包括團(tuán)隊交流、團(tuán)隊協(xié)作、領(lǐng)導(dǎo)力、狀態(tài)感知、互相支持以及決策制度等，掌握率達(dá)93.3%。這也恰恰反映出教師在平時的教學(xué)當(dāng)中非常缺乏對學(xué)生進(jìn)行人力資源管理這一方面的教育。以致學(xué)生在面對突發(fā)麻醉危機(jī)事件的時候不懂得第一時間呼叫，危機(jī)處理程序混亂，耽誤了搶救病人的時機(jī)以及搶救的成功率。經(jīng)麻醉危機(jī)資源管理培訓(xùn)后學(xué)生對麻醉危機(jī)知識的掌握度、相關(guān)技能的規(guī)范性與可操作以及麻醉安全意識都有極大的提高，分別達(dá)到73.3%、62.2%和75.6%。這種貼近實際工作的危機(jī)事件的模擬讓學(xué)生能夠體會到非常逼真的場景，身臨其境，不僅能強(qiáng)化學(xué)生在遇到類似麻醉危機(jī)事件時的臨床發(fā)揮的能力，更能使學(xué)生建立起相應(yīng)的臨床思維，增強(qiáng)學(xué)生在工作中的自信心，提高麻醉質(zhì)量。詳見表2。

表2 培訓(xùn)收獲最大的項目（例，%）

綜上所述，針對麻醉危機(jī)事件設(shè)置的典型案例高端模擬人教學(xué)法是對傳統(tǒng)教學(xué)法的一種補(bǔ)充和改進(jìn)。模擬人呈現(xiàn)出的不同麻醉危機(jī)情景，可以讓學(xué)生快速進(jìn)入危機(jī)處理的情境中，加深學(xué)生對課堂所學(xué)理論的記憶和理解，同時提高學(xué)生在危機(jī)中處理病人的能力。高端模擬人為學(xué)生反復(fù)地進(jìn)行危機(jī)事件處理提供了可能，反復(fù)的復(fù)盤讓其能夠進(jìn)一步的提升自我。高端模擬人聯(lián)合案例復(fù)盤，在加深記憶的同時也進(jìn)一步提高了麻醉醫(yī)學(xué)生處理類似危機(jī)事件的應(yīng)變能力以及團(tuán)隊協(xié)作能力，為麻醉的安全和質(zhì)量提供了堅實的保證。