左澤

目前醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整已經(jīng)完成，但是專門關(guān)于中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整機制還未構(gòu)建，中醫(yī)機構(gòu)逐漸西醫(yī)化，這嚴(yán)重影響中醫(yī)人員的從業(yè)積極性，阻礙我國中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。本文以相關(guān)主體利益均衡、比價合理和分級定價為原則，為公立醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整探尋一條適合的路徑，促進中醫(yī)藥事業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展，從可行性、可控性、合理性、可持續(xù)性四個部分考慮構(gòu)建中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整觸發(fā)指標(biāo)體系。

一、引言

2009年以來，隨著醫(yī)改的不斷推進，特別是包括城市公立醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)療機構(gòu)綜合改革進程不斷加快，醫(yī)藥分開已成為深化醫(yī)改的共識，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整成為了促進醫(yī)改邁向深水區(qū)的當(dāng)務(wù)之急。國家《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》提出“逐步提高中醫(yī)和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的診療、手術(shù)、護理等項目價格”，“保護和扶持中醫(yī)藥發(fā)展”。近年來，中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展進入快速發(fā)展期，政府出臺了一系列的政策，支持和鼓勵中醫(yī)藥醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。但長期以來對中西醫(yī)不做區(qū)分的醫(yī)療服務(wù)項目價格體系，使得中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目的價格偏低，與西醫(yī)項目價格差距較大，逐漸導(dǎo)致了中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)人才流失嚴(yán)重以及中醫(yī)逐漸西化。中西醫(yī)之間存在差異性，不適合采用同一個價格調(diào)整觸發(fā)指標(biāo)，同時，中醫(yī)項目占比太小，實踐中也往往被忽視。本研究意在通過對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格觸發(fā)機制進行研究，探索出適合中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整機制。

二、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整觸發(fā)指標(biāo)體系存在問題

（一）中西醫(yī)差別未被充分考量

中醫(yī)治療講究辨證論治，注重整體觀，在充分掌握疾病中醫(yī)癥候規(guī)律、病機規(guī)律的基礎(chǔ)上，考慮氣候、地理環(huán)境和生活習(xí)慣等差異，是體現(xiàn)個人知識、技術(shù)成本、人力成本和風(fēng)險成本的醫(yī)療服務(wù)?！度珖t(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012版）》（簡稱《新規(guī)范》）增加了基本人力消耗及耗時、技術(shù)難度系數(shù)和風(fēng)險程度系數(shù)等內(nèi)容，為體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目的技術(shù)勞務(wù)價值提供了依據(jù)。但中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目的技術(shù)難度和風(fēng)險程度系數(shù)普遍偏低，未能很好地體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的價值，如中醫(yī)項目里的正骨、推拿的價格遠低于西醫(yī)。如中醫(yī)骨折復(fù)位+固定手術(shù)收費在280～840元，西醫(yī)四肢骨折復(fù)位+固定手術(shù)收費一般在1 200～1 650元;若不加差別地用于項目價格調(diào)整，反而會拉大中、西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格差距，從而進一步加劇中醫(yī)機構(gòu)西醫(yī)化。

（二） 動態(tài)調(diào)整周期長

從文獻檢索梳理研究結(jié)果來看，自《新規(guī)范》頒布以來，我國各個省市陸續(xù)開展了醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整工作，但多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整還存在滯后和不到位現(xiàn)象，大部分省市還在沿用之前的價格調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整周期為3-5年，也有一些地區(qū)多年未調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，如鎮(zhèn)江市，執(zhí)行的還是2013年制定的中醫(yī)項目收費價格標(biāo)準(zhǔn)。政府在頒布醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策方面存在一定的滯后性，政策頒布時間要比價格測算時間晚一兩年，導(dǎo)致現(xiàn)行價格未能充分反映中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)價值。

三、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整觸發(fā)指標(biāo)體系構(gòu)建原則

在對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格進行動態(tài)調(diào)整時，要充分考慮醫(yī)?；鹂沙惺苣芰?、人民群眾的接受程度以及中醫(yī)院的良好運作，充分考慮影響中醫(yī)價格調(diào)整的多方面因素，理順中西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目之間比價關(guān)系，為實施中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目的動態(tài)調(diào)整提供依據(jù)。醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整要遵循成本核算、技術(shù)難度和風(fēng)險程度評估、可操作性原則，由此進行更好的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整。

（一）相關(guān)主體利益均衡原則

醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整必須醫(yī)保、醫(yī)療、衛(wèi)生、財政等各個部門一起協(xié)同，由于醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整工作較為復(fù)雜且敏感，在利益需求上，各方存在一定的差異，因此價格調(diào)整需兼顧各方利益，缺少任何一個部門都會對價格調(diào)整造成較大影響。平衡好醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三者之間的關(guān)系，讓患者所承擔(dān)的費用、醫(yī)院可持續(xù)運行的成本和醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展三者之間處于一個相對平衡的狀態(tài)，保證醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)正常運轉(zhuǎn)，同時也提高患者的滿意度。

（二）比價合理原則

醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的目的就是為了理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。中醫(yī)診療服務(wù)主要以醫(yī)生的知識、技術(shù)和經(jīng)驗，以人力成本為主，但目前中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價和西醫(yī)定價執(zhí)行同一標(biāo)準(zhǔn)，存在嚴(yán)重的重設(shè)備輕人力現(xiàn)象?，F(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格不能真實反映人力成本，無法凸顯醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)價值，繼而影響醫(yī)務(wù)人員工作熱情、工作效率。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整要考慮醫(yī)療服務(wù)項目的耗時、腦力勞動、體力勞動以及風(fēng)險壓力。引入技術(shù)難度和風(fēng)險程度系數(shù)，分析醫(yī)療服務(wù)項目中工作量價值與成本的關(guān)系，合理進行醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，助推中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格回歸真實。

（三）分級定價原則

現(xiàn)行全國各省市制定的醫(yī)療服務(wù)項目價格標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院等級直接關(guān)聯(lián)，等級高的醫(yī)院，項目收費價格高，等級低的醫(yī)院，同項目收費價格低。另外，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整還應(yīng)根據(jù)醫(yī)師級別、不同醫(yī)療服務(wù)項目難易程度進行差別定價，針對不同病種所需要的技術(shù)和成本制定價格標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)技術(shù)難度、風(fēng)險程度和成本上的差異，拉開不同層次醫(yī)生收費差距。實施差別定價，拉開不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院之間的差距，拉開專家門診診察費和普通門診診察費的價格差距，引導(dǎo)患者選擇醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生，實現(xiàn)患者合理分流和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理配置，激勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平。

四、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整觸發(fā)指標(biāo)體系的內(nèi)容構(gòu)建

通過文獻研究法，總結(jié)各位專家學(xué)者的觀點，同時根據(jù)《新規(guī)范》中醫(yī)療服務(wù)價格制定內(nèi)容進行指標(biāo)遴選，將可行性、可控性、合理性和可持續(xù)性設(shè)置為一級指標(biāo)，同時篩選出7個二級指標(biāo)和15個三級指標(biāo)，如下表所示：

（一）可行性

主要從區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r和居民消費水平兩個方面來描述可行性分析。其中，經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r是影響醫(yī)療服務(wù)成本、患者支付能力的重要因素，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整必須考慮區(qū)域經(jīng)濟的發(fā)展?！暗貐^(qū)全口徑財政收入增幅”反映了地方的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r，是衡量地方政府可支配收入的重要指標(biāo)?！吧鐣t(yī)療保險基金年收入增幅”反映了地區(qū)的醫(yī)療保障水平。社會的最低工資標(biāo)準(zhǔn)每年都在調(diào)整，居民的可支配收入不斷增加，消費水平也影響到對醫(yī)療服務(wù)的消費能力，從而影響醫(yī)療服務(wù)價格。在醫(yī)院人員成本支出擴大和社會零售商品的消費價格指數(shù)變化時，醫(yī)療服務(wù)價格也應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。

（二）可控性

做好藥品與醫(yī)用耗材費用的合理控制，中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格才能得到科學(xué)的調(diào)整。藥品收入（不含中藥飲片）占醫(yī)療收入是非醫(yī)務(wù)性收入的主要來源，降低該指標(biāo)，會增加相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值比重，有利于讓醫(yī)院回歸“醫(yī)療”的本質(zhì)。成本是制定醫(yī)療服務(wù)價格的最低界限，是合理確定醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)。中醫(yī)主要以人力成本為主，物耗成本不高，中西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格差距大，因此在進行中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格制定或價格調(diào)整過程中要綜合考慮中醫(yī)的物耗成本、人力成本、和專業(yè)技術(shù)等因素。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的人力成本發(fā)生變化時，比如項目需要投入的人力時間、數(shù)量發(fā)生以及醫(yī)療服務(wù)的輔助成本、技術(shù)難度、技術(shù)風(fēng)險發(fā)生變化或進行科學(xué)測算需要調(diào)整時，要相應(yīng)的對醫(yī)療服務(wù)價格進行調(diào)整。

（三）合理性

中醫(yī)醫(yī)療價格的調(diào)整與醫(yī)保支付改革是一個系統(tǒng)工程，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整始終要注重與醫(yī)?；鹇?lián)動。在進行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整時要考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，價格調(diào)整過高或者過低都不利于醫(yī)保統(tǒng)籌和參保人員之間的平衡。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整可能引起某些病種醫(yī)療費用明顯的上漲，調(diào)增部分醫(yī)療服務(wù)項目價格按政策規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，可保證患者基本醫(yī)療費用負擔(dān)總體平穩(wěn)，切實降低老百姓的就醫(yī)負擔(dān)，避免出現(xiàn)因病致貧、因病返貧。目前中醫(yī)類項目過少，應(yīng)該逐漸擴大中醫(yī)類項目并將其納入醫(yī)保，提高中醫(yī)優(yōu)勢病種報銷比例，制定適合中醫(yī)特色發(fā)展的醫(yī)保支付方式，吸引患者選擇中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。

（四）可持續(xù)性

中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的效果如何，是否具有可持續(xù)性，從“中醫(yī)人員滿意度”和“患者滿意度”考慮。在進行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整時，要做好調(diào)價方面的工作，在體現(xiàn)醫(yī)護人員價值的同時也要注重維護患者的利益，“醫(yī)院醫(yī)療費用合理”是影響患者滿意度的重要因素，就醫(yī)費用直接影響患者滿意度，特別是個人承擔(dān)的費用多少高低，對于低收入群體敏感度更高。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的目標(biāo)就是維護廣大人民群眾的利益，減輕患者的治療負擔(dān)，避免給家庭帶來非常大的壓力。

五、結(jié)語

在實施中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整時，要建立事前、事中、事后三階段的溝通和反饋機制，密切跟蹤地方改革政策落實情況，深入市縣進行實地調(diào)研，摸清各地實際情況，了解各地具體做法，認真研究醫(yī)療服務(wù)價格改革中的問題，及時提出解決措施。具體怎么調(diào)，調(diào)的怎么樣，對觸發(fā)指標(biāo)體系的實施效果進行評估，根據(jù)評估結(jié)果對指標(biāo)體系進行優(yōu)化調(diào)整，構(gòu)建“以成本與收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)、以患者利益為根本、政府全程監(jiān)管、醫(yī)院與醫(yī)?？沙袚?dān)”的開放式醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整運行機制。

（作者單位：江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院）