沈敏偉，徐建鳴，趙 赟，林 佳

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心臟外科手術(shù)創(chuàng)傷越來越小，安全性越來越高。然而，回顧性研究指出，心臟外科手術(shù)患者預(yù)后與年齡、血糖、血壓、創(chuàng)傷等因素有關(guān)，其中高血糖可致使患者代謝水平紊亂[1]。大約2/3的非糖尿病患者在圍術(shù)期表現(xiàn)出了明顯的血糖水平升高趨勢，持續(xù)性的高血糖可導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮功能受損，致使炎癥反應(yīng)加劇，影響手術(shù)治療效果[1]。目前，血糖調(diào)控已作為心臟手術(shù)患者改善預(yù)后的常規(guī)措施之一[2]。在我國人口老齡化持續(xù)加劇的背景下，心臟外科老年手術(shù)患者逐漸增多。臨床一線護(hù)理人員充分了解影響手術(shù)效果預(yù)后因素有助于對患者進(jìn)行準(zhǔn)確評估，早期對其進(jìn)行積極干預(yù)，提升手術(shù)效果，保障老年患者的術(shù)后安全[3]。因此，本研究通過對心臟外科老年手術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，分析其圍術(shù)期血糖變化趨勢，了解其圍術(shù)期血糖水平對手術(shù)效果的影響。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018年4—6月收治于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟外科行心臟外科手術(shù)的老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②首次行心臟外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②術(shù)前有肝、腎功能障礙者；③術(shù)前明確感染者。所有患者手術(shù)均由同組心臟外科醫(yī)師及手術(shù)?？谱o(hù)士配合實施。本研究共納入132例患者，年齡65～99歲，平均年齡（74.32±7.30）歲；冠心病89例，瓣膜病變43例；體重（65.21±17.25）kg；手術(shù)時間（251.42±81.53）min；術(shù)前血糖（6.47±0.86）mmol/L；遵醫(yī)囑術(shù)前血糖控制在6～8 mmol/L內(nèi)[4]，術(shù)中及術(shù)后3天每2 h監(jiān)測1次血糖，血糖＞11.1 mmol/L時，給予胰島素控制血糖。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法冠心病患者術(shù)前1周停用抗血小板類藥物，改用低分子肝素抗凝。其中15例行體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)，74例行不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)。瓣膜病患者術(shù)前使用強(qiáng)心利尿調(diào)整心功能，均行體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)。132例患者術(shù)后均進(jìn)行機(jī)械通氣，在血流動力學(xué)穩(wěn)定、清醒恢復(fù)自主呼吸后拔除氣管插管，并結(jié)合血壓變化給予血管活性藥物。

1.2.2 資料收集方法

1.2.2.1 一般資料研究者從醫(yī)院病案系統(tǒng)中獲取患者一般資料，包括性別、年齡、體重、手術(shù)時間等。

1.2.2.2 血糖研究者從醫(yī)院病案系統(tǒng)中獲取患者各時期血糖值，包括術(shù)前空腹血糖（患者決定手術(shù)后至麻醉誘導(dǎo)前）、術(shù)中血糖（胸骨鋸開后至胸骨合攏前）、術(shù)畢血糖（胸骨合攏后至入ICU前）、術(shù)后第1～6天血糖（入ICU后即刻測量并每間隔2 h復(fù)測1次血糖或遵醫(yī)囑動態(tài)測量血糖，連續(xù)記錄3天的血糖值，之后每天測量空腹血糖直至術(shù)后第6天），研究者通過門診隨訪報告獲取患者出院后1個月、2個月和3個月的空腹血糖值。圍術(shù)期血糖均通過血氣分析儀測量，隨訪期（出院后3個月）血糖通過血常規(guī)測量?；颊邍g(shù)期任意時間段內(nèi)只要有1次空腹血糖值超過7.0 mmol/L視為該時間段存在高血糖[5]。

1.2.2.3 預(yù)后不良事件術(shù)后3個月內(nèi)再次出現(xiàn)急性心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、卒中甚至是死亡等不良事件，即可視為預(yù)后不良。患者出院前被囑咐術(shù)后3個月內(nèi)有任何異常即刻來醫(yī)院復(fù)查，研究者從醫(yī)院病案系統(tǒng)中獲取患者預(yù)后不良事件。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較計量資料采用獨立樣本t檢驗；心臟外科老年患者圍術(shù)期及隨訪期血糖波動趨勢描述方法：每個患者測量多次血糖的階段取該階段所有血糖值的中位數(shù)，僅測量1次血糖的階段取該次血糖值，然后把所有患者每個階段血糖值的平均數(shù)繪制成折線圖。通過繪制ROC曲線，判定血糖對老年心臟外科患者預(yù)后的影響價值并確定血糖臨界值；以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況納入本研究的132例患者中，預(yù)后不良15例（急性心肌梗死2例、心絞痛3例、心力衰竭3例、腦卒中3例、死亡4例），其圍術(shù)期血糖值（7.55±0.34）mmol/L；預(yù)后良好125例（88.64%），其圍術(shù)期血糖值（6.85±0.21）mmol/L，2組患者血糖值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.587，P＜0.05）。

2.2 心臟外科老年患者圍術(shù)期高血糖的發(fā)生情況及血糖波動趨勢本研究132例心臟外科老年患者圍術(shù)期高血糖發(fā)生率為62.94%，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后高血糖患者分別有42例（31.81%）、102例（77.27%）和93例（70.45%）。其中，術(shù)后第1天高血糖患者最多，有118例（89.39%），術(shù)后第2、3、4、5、6天高血糖患者人數(shù)分別為89例（67.42%）、75例（56.81%）、92例（69.69%）、81例（61.36%）、43例（34.09%）?；颊邍g(shù)期血糖值為4.50～21.00 mmol/L?；颊哐侵祻氖中g(shù)開始進(jìn)行性上升，最高達(dá)11.5 mmol/L，術(shù)畢至術(shù)后第6天進(jìn)行性下降，術(shù)后24 h及第4天出現(xiàn)輕微反彈，至術(shù)后第6天下降接近術(shù)前水平。見圖1。

圖1 患者血糖波動趨勢特點

2.3 心臟外科老年患者圍術(shù)期血糖水平對隨訪期預(yù)后的影響價值ROC曲線分析結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.710（95%CI：0.630～0.790，P＜0.001），老年心臟外科手術(shù)患者圍術(shù)期血糖臨界值為7.81 mmol/L。見圖2。

圖2 圍術(shù)期血糖水平的ROC曲線

3 討論

3.1 心臟外科老年患者圍術(shù)期血糖代謝紊亂，易導(dǎo)致預(yù)后不良隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，年齡已不再是心臟外科手術(shù)的主要禁忌證，手術(shù)治療成為了延長老年心臟疾病患者生存周期的重要方法。普通手術(shù)會使患者血糖上升20%左右，而大手術(shù)能使患者血糖升高60%～90%［6］。張黎瑛等［7］對200例行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的術(shù)后血糖進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血糖的發(fā)生率為77.00%。本研究中患者圍術(shù)期高血糖的發(fā)生率為62.94%。既往研究顯示，患者血糖在術(shù)后2 h開始出現(xiàn)上升，峰值多出現(xiàn)在入ICU內(nèi)12 h、16 h［8］。本研究中患者血糖在術(shù)畢入ICU后開始上升，峰值出現(xiàn)在術(shù)畢至術(shù)后第1天，隨后開始緩慢下降，第4天出現(xiàn)輕微反彈，之后至術(shù)后第6天趨于穩(wěn)定，接近正常水平。這提示心臟外科老年手術(shù)患者血糖控制方案可能和以往方案不同。本次研究所納入患者術(shù)后3個月的死亡率達(dá)3.03%，預(yù)后不良率達(dá)11.36%。高血糖是影響成人心臟手術(shù)預(yù)后的獨立危險因素［9］。其可在多種機(jī)制的作用下對缺血性心肌產(chǎn)生直接不利影響，如炎癥、高凝、血小板聚集、缺血預(yù)處理損傷等[10]。其原因可能是由于麻醉、創(chuàng)傷、低溫等對患者機(jī)體造成強(qiáng)烈的刺激，誘發(fā)高血糖表達(dá)，促使機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，蛋白激酶C活性表達(dá)增加，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，血管受損程度加劇。即使患者術(shù)后內(nèi)環(huán)境逐步穩(wěn)定，但反復(fù)升高的血糖，依然增加了其并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[11]?；颊卟∏樵絿?yán)重，這種調(diào)控反應(yīng)越明顯[12]。本研究結(jié)果顯示，隨訪期預(yù)后不良患者圍術(shù)期血糖值明顯較預(yù)后良好患者高，與以往對心臟手術(shù)患者的糖代謝研究結(jié)果一致[13]。因此，對圍術(shù)期血糖升高明顯的心臟外科老年患者要予以高度重視，積極控制其血糖在正常穩(wěn)定水平，減少其預(yù)后不良事件的發(fā)生。

3.2 心臟外科老年患者圍術(shù)期血糖需嚴(yán)格控制臨床上圍術(shù)期高血糖的管理現(xiàn)狀并不樂觀，許多非糖尿病患者因手術(shù)應(yīng)激等原因出現(xiàn)術(shù)后血糖升高[14]。心臟手術(shù)會引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，刺激代謝狀況發(fā)生改變，引起血糖升高，而高血糖會引起內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的預(yù)后[15]?！冻扇诵呐K外科圍手術(shù)期處理手冊》提出心臟外科術(shù)后患者血糖范圍宜控制在6.11～8.33 mmol/L[16]。本研究結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.710（P＜0.05），血糖臨界值為7.81 mmol/L，在上述范圍中。表明圍術(shù)期血糖在一定程度上能夠影響老年心臟外科患者的預(yù)后，圍術(shù)期患者血糖水平控制在7.81 mmol/L以下能降低老年心臟外科術(shù)后患者預(yù)后不良情況的發(fā)生。此外，本研究中僅當(dāng)患者血糖值超過11.1 mmol/L時輸注胰島素。血糖控制過于嚴(yán)格會增加圍術(shù)期嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生風(fēng)險[14]，嚴(yán)重的低血糖會增加患者早期死亡率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。因此，圍術(shù)期患者在進(jìn)行嚴(yán)格血糖控制以減少不良預(yù)后事件發(fā)生的同時，也要避免或減少因血糖控制過度而造成的嚴(yán)重低血糖發(fā)生，保證患者血糖控制的獲益性。

4 小結(jié)

本研究通過回顧性分析行心臟外科手術(shù)的老年患者圍術(shù)期及隨訪期血糖波動情況，發(fā)現(xiàn)患者血糖波動明顯，圍術(shù)期血糖水平對老年心臟外科手術(shù)患者不良預(yù)后有一定的預(yù)判作用，建議控制其在7.81 mmol/L以下。護(hù)理人員需要了解該類型患者血糖波動趨勢，警惕其血糖突然發(fā)生波動的情況，確?？茖W(xué)、有效、安全的將其血糖值控制在合理范圍內(nèi)，改善臨床結(jié)局。由于本研究樣本量有限，制訂老年心臟外科手術(shù)患者的圍術(shù)期血糖控制管理目標(biāo)，還需要更多嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯縼碚撟C。