徐 佩，劉薇群，王春燕，葛津津，顧艷玫，湯培鳳

（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院，上海 201318）

腦卒中是老年人群的易發(fā)疾病，具有發(fā)病率、死亡率及致殘率高的特點。且由于腦卒中病程長，患者的自我管理水平對其康復(fù)進(jìn)程及生存質(zhì)量有著較大影響[1]。有研究顯示，基于授權(quán)理論的自我管理可改善腦卒中患者出院后疾病自我管理行為、生活自理能力和生活質(zhì)量[2]。WHO指出患者授權(quán)是為改善患者慢性病結(jié)局與生活質(zhì)量而構(gòu)建的一種積極的醫(yī)患合作關(guān)系及促進(jìn)患者實現(xiàn)自我護(hù)理的策略[3]?；颊呤跈?quán)理論框架主要基于人類自我決定行為動機過程理論[4](包括結(jié)構(gòu)授權(quán)與心理授權(quán)[1])。心理授權(quán)屬于管理學(xué)與心理學(xué)相結(jié)合的研究領(lǐng)域[5]，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用到慢病患者的自我管理中[6-8]。心理授權(quán)即以患者為中心的、幫助其發(fā)現(xiàn)和提升自我管理疾病的內(nèi)在能力[9]。已有研究表明，對首次腦卒中患者實施家庭授權(quán)方案，可提高其綜合照顧能力及照護(hù)者準(zhǔn)備度[10]。而心理授權(quán)在腦卒中患者早期康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用尚鮮見報道。因此，本研究以心理授權(quán)理論為框架，制訂適合腦卒中患者的干預(yù)方案，在臨床實踐中取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣方法，選取收治于上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中患者作為研究對象。2020年3—5月收治的47例患者納入對照組，2020年7—9月收治的47例患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]的初次發(fā)病者；②自理能力（ADL）評分40～60分；③意識清楚，生命體征平穩(wěn)，48 h內(nèi)神經(jīng)癥狀不再進(jìn)展；④年齡45～70歲；⑤無失語；⑥知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①酮癥酸中毒等嚴(yán)重代謝性疾病者；②血液系統(tǒng)疾病者；③惡性腫瘤者；④慢性肺功能不全者；⑤心衰等多臟器功能衰竭患者；⑥有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；⑦帶入壓力性損傷者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2019-C-109）。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對照組采用常規(guī)住院護(hù)理方法。住院期間責(zé)任護(hù)士做好患者用藥、臥床并發(fā)癥預(yù)防、住院期間不同階段疾病護(hù)理要點及康復(fù)護(hù)理注意事項的宣教，使用依據(jù)《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[11]（2017版）制訂的《腦卒中早期康復(fù)護(hù)理方案》指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。出院前責(zé)任護(hù)士評價患者自理能力及康復(fù)效果，制訂出院康復(fù)計劃，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，實施基于心理授權(quán)理論的早期康復(fù)護(hù)理方案。具體方案如下。

1.2.1.1 心理授權(quán)團隊建立與準(zhǔn)備組建腦卒中早期康復(fù)護(hù)理心理授權(quán)項目團隊（副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師3名、護(hù)師6名、主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、康復(fù)師1名）。項目組成員對神經(jīng)內(nèi)科責(zé)任護(hù)士進(jìn)行心理授權(quán)理論內(nèi)涵及應(yīng)用技巧培訓(xùn)，培養(yǎng)責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、引導(dǎo)患者保持積極康復(fù)的情緒及溝通能力[12]，使護(hù)士明確當(dāng)患者認(rèn)識到自身健康狀況的能力開始增強時，即是被授權(quán)的開始[9]。由通過考核的責(zé)任護(hù)士對患者執(zhí)行基于心理授權(quán)的早期康復(fù)護(hù)理方案。

1.2.1.2 基于心理授權(quán)的早期康復(fù)護(hù)理方案研究團隊成員通過檢索、閱讀及總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，按照心理授權(quán)5步驟并結(jié)合腦卒中發(fā)生、發(fā)展過程中患者的關(guān)注要點[3]制訂出腦卒中患者心理授權(quán)方案。心理授權(quán)方案具體內(nèi)容見表2。責(zé)任護(hù)士從患者入組至出院期間每天16：00在病房或示教室對患者進(jìn)行1對1干預(yù)，持續(xù)20～40 min。

表2 腦卒中患者心理授權(quán)早期康復(fù)方案

1.2.2 評價指標(biāo)

1.2.2.1 康復(fù)訓(xùn)練項目完成情況參考曹瑩等[15]對腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性使用的評價方法，患者每天將其康復(fù)訓(xùn)練項目完成情況以打“√”的形式記錄于《腦卒中早期康復(fù)護(hù)理項目記錄單》。A.獨立完成或照護(hù)者輔助完成（時間、頻率均達(dá)到要求），B.未完成（時間或頻率未達(dá)到要求）及拒絕完成。項目組成員根據(jù)患者所填記錄單進(jìn)行患者康復(fù)完成情況評估。評分方法：所有項目均為B為根本做不到，1%～49%的項目為A為偶爾做到，50%～99%的項目為A為基本做到，所有項目均為A為完全做到。

1.2.2.2 自護(hù)能力測定量表(ESCA)由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士在患者入院時及出院前1天指導(dǎo)患者用ESCA量表對自護(hù)能力進(jìn)行自評。ESCA由Fleischer等[16]編制，包括自我護(hù)理技能（12個條目）、自護(hù)責(zé)任感（6個條目）、自我概念（8個條目）和健康知識水平（17個條目）4個維度，共43個條目。每個條目分別計0～4分，總分0～172分，其中≤57分為低等自我護(hù)理能力，58～112分為中等自我護(hù)理能力，≥113分為高等自我護(hù)理能力。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.97[17]。

1.2.2.3 日常生活活動能力Barthel指數(shù)(BI)評定量表由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士在患者入院時及出院前1天采用BI評定量表對患者的日常生活自理能力進(jìn)行評估。BI評定量表由Mahoney等[18]設(shè)計，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯10項內(nèi)容。總分100分，得分越高表明受試者日常生活自理能力越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)0.916[19]。

1.2.2.4 肌力由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士在患者入院時及出院前1天對患者肌力進(jìn)行評估。肌力分為0～5共6個級別[20]。0級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮；1級：僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作；2級：肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面；3級：肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不能抵抗阻力；4級：肢體能做對抗外界阻力的運動，但不完全；5級：肌力正常。

1.2.2.5 意外事件本研究意外事件包括肩關(guān)節(jié)半脫位、壓瘡、跌倒。住院期間患者意外事件發(fā)生情況由研究者于患者出院后查閱病歷進(jìn)行記錄。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用Fisher精確檢驗和Pearson卡方檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院前康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練項目完成情況、BI評分、ESCA評分及肌力比較兩組患者出院前康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練項目完成情況、出院前BI評分、ESCA評分及肌力分級差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者出院前康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練項目完成情況、BI評分、ESCA評分、肌力比較 （±s）

表3 兩組患者出院前康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練項目完成情況、BI評分、ESCA評分、肌力比較 （±s）

?

2.2 兩組患者住院期間相關(guān)意外事件發(fā)生情況比較兩組患者住院期間跌倒、壓力性損傷及肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者住院期間意外事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 基于心理授權(quán)理論的早期康復(fù)護(hù)理方案可顯著提高腦卒中患者的自護(hù)能力及日常生活自理能力表1顯示，入院時兩組患者的自護(hù)能力都處于中等水平，干預(yù)后觀察組患者自護(hù)能力評分高于對照組（P＜0.05）。表明對進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理的腦卒中患者采用心理授權(quán)可以有效提升其自護(hù)能力。表3顯示，兩組患者出院時BI評分均有所提高，但與對照組相比，觀察組的日常生活自理能力恢復(fù)更好（P＜0.05）。李陽等[21]的研究結(jié)果顯示，心理授權(quán)可幫助腦卒中老年患者提高自護(hù)能力，激發(fā)最大潛能，改善生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果較一致。因此，無論是醫(yī)護(hù)人員還是家屬，應(yīng)加強患者行為及心理的干預(yù)，關(guān)注其心理社會問題，提升其自我管理的能力，提高生活質(zhì)量。

3.2 基于心理授權(quán)理論的早期康復(fù)護(hù)理方案可有效改善腦卒中患者的肌力表3顯示，觀察組腦卒中患者出院時肌力分級較對照組高（P＜0.05）。張旭等[10]的研究表明腦卒中患者通過自我管理可以提高自身社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練項目完成的依從性。通過心理授權(quán)，患者參與自我決策，康復(fù)信心得到增強，康復(fù)訓(xùn)練項目主動參與度提高且完成依從性得到改善，肌力恢復(fù)也進(jìn)一步得到促進(jìn)。張京等[22]的研究結(jié)果也證實了通過早期康復(fù)介入治療2周后的腦卒中患者的肌力明顯提升。因此，護(hù)理人員要及時疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，調(diào)動其積極參與方案的制訂和實施，提高其康復(fù)鍛煉的依從性。

3.3 基于心理授權(quán)理論的早期康復(fù)護(hù)理方案對減少腦卒中患者發(fā)生意外事件的作用不明顯表4顯示，兩組患者住院期間跌倒、壓力性損傷及肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。吳智水等[23]的通過對92例腦卒中住院患者分組進(jìn)行前后對照研究，觀察急性期康復(fù)護(hù)理模式對患者功能恢復(fù)的影響，結(jié)果顯示兩組肩手綜合征的發(fā)生率、肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與本研究結(jié)果存在差異，其原因可能是：一方面，本研究所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科開展優(yōu)護(hù)服務(wù)以來，更加重視患者的健康教育，將腦卒中患者的體位管理、安全教育放在重要位置，采用品管圈、PDCA、根因分析等方法等對不良事件持續(xù)改進(jìn)，從而使得意外事件的發(fā)生率較低；另一方面，可能與本研究干預(yù)時間較短，不足以發(fā)現(xiàn)兩組患者不良事件發(fā)生率的差異有關(guān)。

4 小結(jié)

護(hù)理人員基于心理授權(quán)理論對腦卒中患者進(jìn)行個體評估和指導(dǎo)，結(jié)合疾病發(fā)生、發(fā)展中患者對康復(fù)護(hù)理的需求，完成對患者的心理授權(quán)，可幫助患者加快肌力的恢復(fù)、提高患者住院期間對早期康復(fù)護(hù)理項目的完成率及自護(hù)能力。由于研究時間有限，患者出院后的早期康復(fù)訓(xùn)練依從性、自護(hù)能力及肌力改善的長期效果有待進(jìn)一步隨訪跟蹤報道。