張珊珊

(安徽中醫(yī)藥大學(xué) 第一附屬醫(yī)院，合肥 230031)

中國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展離不開(kāi)對(duì)中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)的傳承，中醫(yī)藥專家特別是名老中醫(yī)藥專家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作不僅能推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)的繼承與創(chuàng)新，也對(duì)高層次中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)以及中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作的開(kāi)展等方面具有重要的意義。國(guó)家中醫(yī)藥管理局在2018年印發(fā)的《關(guān)于深化中醫(yī)藥師承教育的指導(dǎo)意見(jiàn)》中，也明確提出鼓勵(lì)中醫(yī)大師以及名老中醫(yī)藥專家“進(jìn)課堂”傳授實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想，這是中醫(yī)師承教育的創(chuàng)新之舉，做好這項(xiàng)工作，意義十分重大。2019年10月25日，習(xí)近平總書(shū)記對(duì)中醫(yī)藥工作做出重要指示，強(qiáng)調(diào)要“遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新，加快推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化、產(chǎn)業(yè)化”，中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代。因此，為了完善中國(guó)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，并建立與中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)新形勢(shì)及新特點(diǎn)相適應(yīng)的人才培養(yǎng)制度，中國(guó)應(yīng)當(dāng)推進(jìn)中醫(yī)師承教育改革，使之能更好地為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革服務(wù)。

對(duì)中醫(yī)師承學(xué)習(xí)效果進(jìn)行有效評(píng)估可以使得醫(yī)院、院校及時(shí)掌握教學(xué)情況，調(diào)整教學(xué)安排，更高效的培養(yǎng)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)人才。一些學(xué)者就如何有效評(píng)估中醫(yī)師承學(xué)習(xí)效果進(jìn)行了有益的探索和實(shí)踐。張?chǎng)1]采用雙盲法對(duì)開(kāi)展中醫(yī)臨床師承實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)生進(jìn)行統(tǒng)一的臨床技能考核評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括臨床病案分析的準(zhǔn)確率、病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范程度、臨床技能操作的準(zhǔn)確性等，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示師承實(shí)習(xí)的效果要優(yōu)于傳統(tǒng)實(shí)習(xí)方法。姜錦林[2]研究了“導(dǎo)師制”在中醫(yī)本科臨床實(shí)習(xí)中的作用及效果，對(duì)兩組實(shí)習(xí)生的臨床技能考試、病歷書(shū)寫(xiě)、理論考試方面進(jìn)行評(píng)價(jià)與比較，發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)教學(xué)方式，為臨床實(shí)習(xí)生配備導(dǎo)師的“導(dǎo)師制”教學(xué)方式能更好地提升臨床實(shí)習(xí)效果。劉賓[3]根據(jù)臨床實(shí)習(xí)帶教的內(nèi)容以及特點(diǎn)，考慮多方因素構(gòu)建臨床實(shí)習(xí)帶教效果的評(píng)價(jià)體系，采用學(xué)生、專家、管理綜合評(píng)教方式反映臨床實(shí)習(xí)帶教水平。王玉玲[4]以2014年1月至2017年1月北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第一屆院級(jí)師承人員為研究對(duì)象,將SECI知識(shí)轉(zhuǎn)化模型引入醫(yī)院中醫(yī)藥師承管理工作,，采用問(wèn)卷調(diào)查和SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)師承學(xué)習(xí)效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。馮玉婷[5]為了探究中醫(yī)師承教育模式的發(fā)展及應(yīng)用效果，自2011年4月至2014年3月對(duì)200名學(xué)徒實(shí)施中醫(yī)師承教育模式培訓(xùn),采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析了培訓(xùn)前后中醫(yī)師的中醫(yī)辨證能力。薛琦[6]以江西某高校為例,采用文獻(xiàn)研究法、專家咨詢法、AHP法、問(wèn)卷調(diào)查法等方法，構(gòu)建中醫(yī)專業(yè)本科生臨床實(shí)習(xí)階段師承教育效果評(píng)價(jià)體系,并依據(jù)調(diào)查研究和實(shí)證研究結(jié)果提出了提高中醫(yī)本科生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的對(duì)策與建議。

為了更好地解決不確定環(huán)境下中醫(yī)師承學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)問(wèn)題，本文選取學(xué)員質(zhì)量、教學(xué)質(zhì)量、管理質(zhì)量等3個(gè)一級(jí)指標(biāo)以及中醫(yī)臨床實(shí)踐經(jīng)歷、帶教動(dòng)力、跟師頻度等15個(gè)二級(jí)指標(biāo)，構(gòu)建一套適應(yīng)新形勢(shì)的中醫(yī)師承學(xué)習(xí)效果綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，在該指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，本文利用IFS-AHP[7-9]模型對(duì)中醫(yī)師承學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)研究，與傳統(tǒng)的單一賦權(quán)方法相比IFS-AHP模型具有優(yōu)勢(shì)，可以提高評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性以及應(yīng)用的可行性，為明確中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)以及優(yōu)化中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)路徑，提供了決策方法。

1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系選擇

本文將中醫(yī)師承學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)置為三個(gè)層次，形成一套包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)以及15個(gè)二級(jí)指標(biāo)的完整評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

本文將一級(jí)指標(biāo)確定為：學(xué)員質(zhì)量，教學(xué)質(zhì)量和管理質(zhì)量等3項(xiàng)，從學(xué)生、導(dǎo)師、管理環(huán)節(jié)等層面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

在學(xué)員質(zhì)量一級(jí)指標(biāo)下，本文設(shè)計(jì)了學(xué)歷背景，中醫(yī)理論基礎(chǔ)，中醫(yī)臨床實(shí)踐經(jīng)歷，學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)動(dòng)力等5項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)；在教學(xué)質(zhì)量一級(jí)指標(biāo)下，本文設(shè)計(jì)了學(xué)術(shù)水平，教學(xué)水平，診療水平，工作經(jīng)驗(yàn)和帶教動(dòng)力等5項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)；在管理質(zhì)量一級(jí)指標(biāo)下，本文設(shè)計(jì)了跟師頻度，學(xué)科差異，帶教模式，考核機(jī)制和政策引導(dǎo)等5項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。具體指標(biāo)體系如圖1所示。

圖1 中醫(yī)師承學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2 模型構(gòu)建

本節(jié)首先介紹直覺(jué)模糊集(Intuitionistic Fuzzy Set，IFS)的基本概念，然后再基于IFS和層次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)構(gòu)建IFS-AHP綜合評(píng)價(jià)模型，從定性與定量?jī)蓚€(gè)層面對(duì)中醫(yī)師承學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并得出最終評(píng)價(jià)結(jié)果。本文在專家評(píng)價(jià)時(shí)采用區(qū)間標(biāo)度法，使得評(píng)判專家對(duì)兩兩因素更容易做出對(duì)比判斷。

2.1 直覺(jué)模糊數(shù)及判斷矩陣

定義1[9]設(shè)X是一個(gè)非空集合，則稱A={〈x,μA(x),v(x)〉|x∈X}為X上的一個(gè)直覺(jué)模糊集，其中，函數(shù)且滿足0≤μA(x)+vA(x)≤1，μA(x)表示元素x屬于直覺(jué)模糊集A的非隸屬度。數(shù)對(duì)(μA(x),vA(x))稱為一個(gè)直覺(jué)模糊數(shù)，對(duì)于每一個(gè)直覺(jué)模糊數(shù)可簡(jiǎn)單的定義為α=(μa,va)，且滿足μa∈[0,1]，va∈[0,1]，0≤μa+va≤1。此外

S(α)=μa-va

(1)

稱為直覺(jué)模糊數(shù)α的得分函數(shù)[7]，而

H(α)=μa+va

(2)

稱為直覺(jué)模糊數(shù)α的精確函數(shù)。[8]

定義2[9]設(shè)評(píng)價(jià)指標(biāo)集表示為A，A=(α1,α2,…,αn)，對(duì)α1,α2,…,αn的相對(duì)重要性程度進(jìn)行兩兩比較，得出直覺(jué)判斷矩陣其中表示評(píng)價(jià)專家將指標(biāo)αi和αj兩者進(jìn)行對(duì)比，是偏愛(ài)αi的程度，μji表示專家偏愛(ài)αj的程度。用1-μij-vij表示專家在決策過(guò)程中的猶豫程度，若滿足條件：可將Q稱之為直覺(jué)互補(bǔ)判斷矩陣。

定義3[9]設(shè)α1=(μα1,να1)和α2=(μα2,να2)是直覺(jué)模糊數(shù)，為α2的補(bǔ)。α1和α2的標(biāo)準(zhǔn)Hamming距離表示為：

(3)

α1和α2的相似度表示為：

(4)

2.2 基于IFS-AHP的指標(biāo)權(quán)重的確定

本文利用直覺(jué)模糊層次分析法確定中醫(yī)師承學(xué)習(xí)效果各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的具體權(quán)重值，具體步驟如下。

Step1:中醫(yī)師承學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)的各影響因素之間存在相互聯(lián)系，為確保專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的相對(duì)性關(guān)系做出準(zhǔn)確把握，本文首先構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)的中醫(yī)師承學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，如圖1所示。

Step2:對(duì)影響因素A1～A5,B1～B5,C1～C5分別進(jìn)行兩兩比較并打分，根據(jù)專家的判定結(jié)果建立直覺(jué)模糊互補(bǔ)判斷矩陣。為使專家對(duì)指標(biāo)的相對(duì)重要程度定量描述結(jié)果達(dá)成一致，本文定義如下標(biāo)度，如表1所示。

表1 用于進(jìn)行成對(duì)比較的猶豫模糊數(shù)

Step3:檢驗(yàn)直覺(jué)模糊集互補(bǔ)判斷矩陣的一致性，根據(jù)定義1，2，3對(duì)直覺(jué)模糊判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

Step4:在確保一致性的前提下，利用模糊判斷矩陣求取各項(xiàng)指標(biāo)的具體權(quán)重值，包括準(zhǔn)則層(A,B,C)指標(biāo)權(quán)重值，指標(biāo)層(Ai,Bi,Ci,i=1,2,…,5)指標(biāo)權(quán)重值以及綜合權(quán)重值。

為簡(jiǎn)化指標(biāo)權(quán)重求解過(guò)程，可以把直覺(jué)模糊判斷矩陣轉(zhuǎn)換為直覺(jué)模糊數(shù)，設(shè)α=(μα,να)為直覺(jué)模糊數(shù)，其中μα=[0,1]，να=[0,1]，μα+να≤1，具體轉(zhuǎn)換公式如下：

(5)

設(shè)ξ1,ξ2,…,ξl為l個(gè)專家的評(píng)價(jià)權(quán)重，則加權(quán)直覺(jué)模糊數(shù)的公式為：

λT=(λ1,λ2,…,λl)=

(6)

由此可計(jì)算相應(yīng)的準(zhǔn)則層指標(biāo)權(quán)重值，公式如下：

(7)

對(duì)(7)式進(jìn)行歸一化處理，公式如下：

同理，可得指標(biāo)層指標(biāo)權(quán)重值計(jì)算公式為：

δ(2)=(δ(1))Tδ

(9)

3 模型結(jié)果與分析

本文在中醫(yī)師承學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)過(guò)程中，將前文所構(gòu)建的評(píng)價(jià)體系中的一、二級(jí)指標(biāo)羅列并界定各項(xiàng)指標(biāo)的含義，提請(qǐng)五位專家評(píng)價(jià)(五位評(píng)價(jià)專家均來(lái)自于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)。本文首先采用IFS方法得出判斷矩陣，然后通過(guò)IFS-AHP權(quán)重計(jì)算模型將五位專家的判斷矩陣進(jìn)行整合并計(jì)算各層權(quán)重，得到如下結(jié)果，見(jiàn)表2。

表2 總體目標(biāo)準(zhǔn)則下的兩兩比較矩陣

學(xué)員質(zhì)量準(zhǔn)則下五個(gè)二級(jí)指標(biāo)兩兩比較結(jié)果如下，見(jiàn)表3。

表3 學(xué)員質(zhì)量的兩兩比較矩陣

教學(xué)質(zhì)量準(zhǔn)則下5個(gè)二級(jí)指標(biāo)兩兩比較結(jié)果如表4所示。

表4 教學(xué)質(zhì)量的兩兩比較矩陣

管理質(zhì)量準(zhǔn)則下5個(gè)二級(jí)指標(biāo)兩兩比較結(jié)果如表5所示。

表5 管理質(zhì)量的兩兩比較矩陣

由上面各準(zhǔn)則層指標(biāo)的兩兩比較結(jié)果，可以得到總目標(biāo)下各指標(biāo)的模糊權(quán)重值，見(jiàn)表6。

表6 總目標(biāo)下各指標(biāo)的模糊權(quán)重

接下來(lái)，利用幾何平均方法，將模糊權(quán)重向量中的每個(gè)模糊數(shù)明晰化。最終確定的各指標(biāo)權(quán)重結(jié)果見(jiàn)表7。

表7 總目標(biāo)下的各指標(biāo)權(quán)重

4 結(jié) 論

根據(jù)表7所展示的計(jì)算結(jié)果，在三個(gè)一級(jí)指標(biāo)中，學(xué)員質(zhì)量的權(quán)重為0.13，教學(xué)質(zhì)量的權(quán)重為0.62，管理質(zhì)量的權(quán)重為0.25。可以發(fā)現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量的權(quán)重在三個(gè)一級(jí)指標(biāo)中最高，第二位及第三位分別是管理質(zhì)量和學(xué)員質(zhì)量，這表明理論與實(shí)踐教學(xué)依然在中醫(yī)師承學(xué)習(xí)過(guò)程中占據(jù)重要的位置，不管醫(yī)療衛(wèi)生體制如何改革及變化，保障業(yè)務(wù)與實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量都都對(duì)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量至關(guān)重要。在15個(gè)二級(jí)指標(biāo)中，教學(xué)水平和診療水平的權(quán)重最高為0.18，其次是學(xué)術(shù)水平和工作經(jīng)驗(yàn)為0.09，可以發(fā)現(xiàn)排名靠前的指標(biāo)仍主要隸屬于教學(xué)質(zhì)量，表明本文采用的IFS-AHP模型的指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果具有較好的一致性。本文以安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院為例，對(duì)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承模式下中醫(yī)師承學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)研究，總結(jié)出在中醫(yī)師承學(xué)習(xí)過(guò)程中比較重要的影響因素，并建立包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)以及15個(gè)二級(jí)指標(biāo)的兩層評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。然后根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，通過(guò)IFS-AHP模型為各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)。