汪 靜 董 凱 柯根杰 陶黎明

葡萄膜炎是一種常見的眼部疾患，其中78%的患者是16～65歲的勞動力人群，是人們視力損害的重要原因，占全球失明人數(shù)的10%。目前,葡萄膜炎有60多種已知病因，根據(jù)病因，國際葡萄膜炎研究組將葡萄膜炎主要分為感染性葡萄膜炎、非感染性葡萄膜炎、偽裝綜合征和其他特發(fā)性4類。由于感染性葡萄膜炎和非感染性葡萄膜炎的治療方法大相徑庭，在病因未明確情況下，經(jīng)驗(yàn)性使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑極有可能適得其反，延誤患者病情。因此，對于部分臨床表現(xiàn)不典型、診斷尚不明確、高度懷疑為感染性的原因或者為惡性病變的患者，常規(guī)的臨床診斷檢查方法較為局限，獲取眼內(nèi)標(biāo)本(房水或玻璃體液)并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查是近期發(fā)展起來的新的輔助檢測手段。為了幫助人們更加合理地選擇眼內(nèi)液檢測方法，輔助臨床診斷及治療，本文就眼內(nèi)液檢測的適應(yīng)證，獲取眼內(nèi)標(biāo)本的方法，不同類型的葡萄膜炎患者常用的眼內(nèi)標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢查，包括細(xì)胞學(xué)檢查、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction,PCR)檢測、抗體和細(xì)胞因子及受體檢測以及如何解讀這些結(jié)果等方面進(jìn)行綜述。

1 眼內(nèi)液檢測的適應(yīng)證

60%～70%的葡萄膜炎患者可以通過系統(tǒng)的方法進(jìn)行診斷，包括病史采集、臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，如PCR檢測、細(xì)菌或真菌培養(yǎng)、細(xì)胞病理學(xué)檢查、白細(xì)胞介素檢測等。眼內(nèi)液檢測的適應(yīng)證主要包括：①高度懷疑為腫瘤所致的偽裝綜合征；②高度懷疑為細(xì)菌、真菌、病毒、螺旋體、寄生蟲等感染因素所致的葡萄膜炎，如急性視網(wǎng)膜壞死、病毒性葡萄膜炎、弓形蟲葡萄膜炎或弓蛔蟲葡萄膜炎等。此外，眼內(nèi)液標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室檢測對探討葡萄膜的發(fā)病機(jī)制、評價藥物治療有著重要意義。

2 眼內(nèi)液標(biāo)本的獲取

2.1 玻璃體液的獲取 獲取方法主要有針吸術(shù)和玻璃體切割術(shù)。針吸法操作簡單方便，術(shù)前常規(guī)使用抗生素滴眼液點(diǎn)眼，術(shù)中消毒完成后，使用顯微有齒鑷協(xié)助固定眼球，5 mL注射器在角鞏膜緣后4 mm穿刺進(jìn)入玻璃體腔，抽取液化玻璃體0.1 mL左右，取得標(biāo)本后盡快送檢，若抽取困難,可嘗試旋轉(zhuǎn)針頭或改變針頭角度。玻璃體切割術(shù)獲取標(biāo)本時，一般采用標(biāo)準(zhǔn)三通道23G玻璃體切割術(shù)。置灌注管，在勿打開灌注的情況下置入切割頭，引流導(dǎo)管連接2 mL注射器，高頻切割吸出未經(jīng)稀釋的玻璃體液，即為獲得的標(biāo)本。懷疑為偽裝綜合征的患者若在獲取標(biāo)本前已使用激素治療，應(yīng)在停用糖皮質(zhì)激素2周后，再獲取玻璃體并送檢，因?yàn)榧に刂委熆赡軙?dǎo)致腫瘤細(xì)胞的壞死。玻璃體切割的并發(fā)癥較少，主要包括一過性低眼壓、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離和眼內(nèi)炎等。

2.2 房水的獲取 房水穿刺常用于一些不易獲取玻璃體標(biāo)本的情況下，在常規(guī)抗生素滴眼液點(diǎn)眼和消毒工作完成后，使用顯微有齒鑷協(xié)助固定眼球后，1 mL注射器在角膜緣內(nèi)1 mm穿刺入前房，抽取房水0.1 mL。前房穿刺獲取房水的安全性總體來說是很高的，只要操作得當(dāng)，未見引起眼內(nèi)感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥的研究。

3 不同類型葡萄膜炎患者眼內(nèi)液的實(shí)驗(yàn)室檢測

3.1 偽裝綜合征 偽裝綜合征主要包括葡萄膜惡性黑色素瘤、眼內(nèi)淋巴瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、白血病等腫瘤導(dǎo)致的葡萄膜炎，其中原發(fā)性眼內(nèi)淋巴瘤(primary intraocular lymphoma,PIOL)是一種典型的偽裝綜合征，它有2種特征性眼部表現(xiàn)，即玻璃體細(xì)胞浸潤和視網(wǎng)膜下腫瘤浸潤。20世紀(jì)70年代，研究報道通過獲取玻璃體標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查來排除眼內(nèi)惡性病變，尤其是PIOL。2005年，Davis等報道了對28例懷疑眼內(nèi)惡性病變的患者獲取玻璃體標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，14例最終診斷為PIOL，其中4例細(xì)胞病理學(xué)檢查為陽性，敏感性為31%，特異性為100%，陽性預(yù)測率為100%，陰性預(yù)測率為60.9%。2017年，林海燕等報道了65例診斷不明的葡萄膜炎患者玻璃體切割標(biāo)本診斷陽性率為59.7%，27份標(biāo)本行細(xì)胞學(xué)檢查，其中11份高度提示或確診PIOL，送檢陽性率達(dá)到40.7%。檢測玻璃體標(biāo)本中的細(xì)胞因子水平也可以輔助鑒別PIOL和葡萄膜炎，白介素-10(interleukin-10，IL-10)/白介素-6(interleukin-6，IL-6)>1.0，強(qiáng)烈提示存在PIOL。Cassoux等報道了51例PIOL和108例葡萄膜炎患者獲取前房水和玻璃體標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)PIOL患者IL-10在玻璃體標(biāo)本中的平均濃度為2 205.5 pg/mL,在前房水中的平均濃度為543.4 pg/mL，而葡萄膜炎患者IL-10在玻璃體標(biāo)本中的平均濃度為26.6 pg/mL，在前房水中的平均濃度為21.9 pg/mL，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。表明在疾病早期，檢測IL-10可以作為PIOL的一個篩選檢測，以減少診斷延遲。

3.2 病毒性葡萄膜炎 急性視網(wǎng)膜壞死患者的診斷主要依靠臨床特征，房水或玻璃體液特異性單純皰疹病毒/水痘帶狀皰疹病毒核酸或抗體的Goldmann-Witmer系數(shù)(Goldmann-Witmer coefficient，GWC)檢測可提示感染的病原體，即當(dāng)[眼內(nèi)液病毒免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)/眼內(nèi)液總IgG]/[血清病毒IgG/血清總IgG]值<2時，提示葡萄膜炎與病毒無關(guān)，當(dāng)眼內(nèi)液病毒抗體檢測濃度高于血清中此抗體濃度，且GWC系數(shù)>4時，可確診葡萄膜炎是由何種病毒感染所致，進(jìn)而針對不同的病原體進(jìn)行治療，可顯著提高臨床療效。PCR檢測在輔助診斷病毒性葡萄膜炎、弓形蟲葡萄膜炎和細(xì)菌真菌感染引起的葡萄膜炎方面表現(xiàn)出更大的優(yōu)勢。PCR能夠在疾病早期從極少量眼內(nèi)液標(biāo)本中檢測出病原體的復(fù)制數(shù)量，從而提高診斷的陽性率，且PCR所需要使用的標(biāo)本量少，一般使用0.1～0.2 mL標(biāo)本送檢即可，非常適合眼內(nèi)液取材,同時多重PCR結(jié)合定量PCR可以提高眼內(nèi)液的陽性檢出率。多重PCR可以從單個標(biāo)本中同時檢測出多個病原體，可以用于篩選病毒，而實(shí)時熒光定量PCR可以定量檢測病毒的載量，可以用于確定病毒載量與病毒感染之間的相關(guān)性，避免假陽性和假陰性結(jié)果。Westeneng等分析56例疑似病毒性葡萄膜炎患者的眼內(nèi)液，發(fā)現(xiàn)PCR檢測的病毒陽性率為94%，特異性為98%，遠(yuǎn)高于抗體的陽性率，表明PCR檢測較占優(yōu)勢。Harper等對105例房水和38例玻璃體液標(biāo)本進(jìn)行了433次PCR檢測，在最終95例臨床診斷為感染性葡萄膜炎的患者中，有77例被確診，并且對于有視網(wǎng)膜血管炎癥、視神經(jīng)受累、廣泛性視網(wǎng)膜炎或免疫功能損害的病例更有可能獲得陽性的PCR結(jié)果。因此，PCR檢測可作為后段感染性葡萄膜炎病因診斷的輔助方法。2020年，Santos等報道了房水和玻璃體液分析在感染性葡萄膜炎中的應(yīng)用，所有標(biāo)本均采用定量PCR法檢測水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒和弓形蟲，發(fā)現(xiàn)房水的PCR陽性率為41.7%，玻璃體液PCR陽性率為31.2%，同時認(rèn)為即使對于后部葡萄膜炎患者，初步的房水分析也可能有幫助。

3.3 其他類型感染性葡萄膜炎 對于感染性葡萄膜炎，查找病原體是診斷的關(guān)鍵，對玻璃體液直接進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和抗體、PCR檢測聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高診斷的陽性率。Sharma等報道實(shí)時熒光定量PCR可以從臨床懷疑結(jié)核性葡萄膜炎的玻璃體液中檢測到結(jié)核分枝桿菌基因，并對其進(jìn)行定量分析。國外學(xué)者對66例懷疑有感染性葡萄膜炎的患者采集房水和/或玻璃體液、血液和血清樣本，用GWC和PCR診斷眼弓形蟲病，22例(33.3%)確診，21例(31.8%)臨床初診改變，提示對于感染性葡萄膜炎的診斷使用多種實(shí)驗(yàn)室方法相結(jié)合是必要的，眼弓形蟲病的診斷應(yīng)結(jié)合PCR和GWC，以達(dá)到最大限度的確診病例。

3.4 非感染性葡萄膜炎 非感染性葡萄膜炎主要包括小柳原田綜合征(Vogt-Koyanagi-Haradadisease，VKH)、白塞病葡萄膜炎、白細(xì)胞抗原B27(human lencocyte antigen-B27，HLA-B27)介導(dǎo)的葡萄膜炎、結(jié)節(jié)病葡萄膜炎等。對于非感染性葡萄膜炎，現(xiàn)已經(jīng)證明部分葡萄膜炎與腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、IL-6、IL-10、白介素-8(interleukin-8，IL-8)、白介素-17(interleukin-17，IL-17)、白介素-23(interleukin-23，IL-23)等的相關(guān)性，其中IL-6和IL-8與葡萄膜炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)，可以作為評價葡萄膜炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)。房水檢測發(fā)現(xiàn)TNF-α水平在HLA-B27介導(dǎo)的葡萄膜炎、特發(fā)性葡萄膜炎、VKH和白塞病葡萄膜炎患者中升高，因此，TNF-α抑制劑阿達(dá)木單抗在2016年被美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于治療非感染性葡萄膜炎。VKH、HLA-B27介導(dǎo)的和白塞病葡萄膜炎患者房水中IL-6水平升高，IL-6在葡萄膜炎并發(fā)癥如新生血管和黃斑水中也發(fā)揮作用。2007年，楊培增教授團(tuán)隊首次揭示VKH等自身免疫性葡萄膜炎中存在一條新的通路，即IL-23/IL-17通路。IL-17的水平在鳥瞰性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、VKH及HLA-B27介導(dǎo)的和白塞病葡萄膜炎患者的眼內(nèi)標(biāo)本中被發(fā)現(xiàn)升高，在患者的血清中也發(fā)現(xiàn)白介素-17A水平升高，且其與白塞病葡萄膜炎患者的疾病活動性相關(guān)。同時后葡萄膜炎患者玻璃體樣本中IL-23升高，IL-23受體基因的單核酸多態(tài)性也與炎癥疾病的風(fēng)險增加相關(guān)，包括強(qiáng)直性脊柱炎、白塞病葡萄膜炎和VKH。

另外，結(jié)節(jié)病是一種非干酪樣肉芽腫炎性疾病，呈多系統(tǒng)受累。在結(jié)節(jié)病葡萄膜炎患者中，Gundlach等發(fā)現(xiàn)可溶性白細(xì)胞介素2受體水平的提高比血管緊張素轉(zhuǎn)化酶更令人信服，是比血管緊張素轉(zhuǎn)化酶或胸片更有效的標(biāo)志物。國外研究發(fā)現(xiàn)，在24例結(jié)節(jié)病葡萄膜炎患者中，23例在玻璃體中檢測到由活化白細(xì)胞分泌的高遷移率族蛋白B1，作為一種主要的炎癥細(xì)胞因子在患者內(nèi)高達(dá)52.5 ng/mL。表明玻璃體標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室檢查可能有助于診斷葡萄膜炎與結(jié)節(jié)病相關(guān)。

總體而言，獲取房水或玻璃體液并進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測，可以排除血眼屏障，直接檢測眼內(nèi)細(xì)胞、DNA、抗體、細(xì)胞因子及受體等多種成分的變化，從而提高臨床診斷率，減少誤診率，在一定程度上幫助人們探索發(fā)病機(jī)制及指導(dǎo)人們精準(zhǔn)治療。