張馳英 方繼紅 范家莉 姚小燕 夏 寅 葛 青 王華梅

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(dvelopmental dysplasia of the hip，DDH)是一種兒童常見的髖部疾病，即關(guān)節(jié)囊內(nèi)的股骨頭與髖臼的正常關(guān)節(jié)關(guān)系喪失，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)從輕微不穩(wěn)定到全脫位的各種畸形，并伴功能障礙。DDH活產(chǎn)嬰兒發(fā)生率為1/1 000～25/1 000，男女比例為1∶9～1∶5。手術(shù)是行走期患兒(月齡>18個(gè)月)的主要治療方式，通常包括切開復(fù)位和髖部重建手術(shù)。受手術(shù)、麻醉以及中樞發(fā)育不完善等因素影響，患兒手術(shù)期間體溫波動(dòng)較大，易引起低體溫。當(dāng)患兒的核心溫度<36℃，可導(dǎo)致凝血功能異常，延長(zhǎng)手術(shù)切口愈合時(shí)間，甚至導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血或血栓的形成。研究顯示，手術(shù)患兒進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理模式干預(yù)能夠有效預(yù)防低體溫發(fā)生，取得較好的臨床效果。精細(xì)化護(hù)理模式是精細(xì)化護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用，即通過制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和制度，使護(hù)理方法和技巧更加精細(xì)化和人性化，保證護(hù)理安全和質(zhì)量。本研究通過構(gòu)建以手術(shù)室為主導(dǎo)的DDH患兒術(shù)中體溫精細(xì)化護(hù)理方案，并取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月至2020年4月60例DDH手術(shù)患兒作為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)中體溫干預(yù)措施不同，分為對(duì)照組(

n

=34)與觀察組(

n

=26)，對(duì)照組患者采取常規(guī)術(shù)中保溫，觀察組實(shí)施術(shù)中體溫精細(xì)化護(hù)理。兩組患兒均采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉加單次骶管麻醉，實(shí)施單側(cè)髂腰肌內(nèi)收肌松解+Salter骨盆截骨+股骨旋轉(zhuǎn)截骨矯形+髖人字石膏外固定術(shù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～36個(gè)月者；②X線檢查示髖關(guān)節(jié)完全脫位者，行單側(cè)髂腰肌內(nèi)收肌松解+Salter骨盆截骨+股骨旋轉(zhuǎn)截骨矯形+半髖人字石膏外固定術(shù)者；③手術(shù)當(dāng)日體溫正常(36.0～37.0℃)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)期間臨時(shí)更改術(shù)式者；②術(shù)中出現(xiàn)大出血、休克等需進(jìn)行搶救者。所有患兒病情平穩(wěn)，均由骨科同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。本研究已獲安徽省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，監(jiān)護(hù)人及患兒簽署知情同意書。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 預(yù)先設(shè)置室內(nèi)溫濕度：手術(shù)間預(yù)先溫度設(shè)定25℃，相對(duì)濕度50%～60%。術(shù)中用醫(yī)用升溫毯對(duì)手術(shù)患兒進(jìn)行保溫，升溫毯溫度設(shè)置為38℃，墊于手術(shù)床上，毯上鋪一次性床罩。靜脈輸液及術(shù)中沖洗所需液體置入37℃的恒溫箱中預(yù)熱，使用時(shí)取出進(jìn)行輸液、沖洗，沖洗液量為500 mL。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組護(hù)理操作的基礎(chǔ)上，對(duì)患兒實(shí)施術(shù)中體溫精細(xì)化護(hù)理。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1天進(jìn)行訪視，評(píng)估體溫異常風(fēng)險(xiǎn)程度。根據(jù)患者術(shù)中異常體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分給予相應(yīng)的護(hù)理措施,得分=1分時(shí),提供中?；純焊深A(yù)措施; 得分≥2分, 提供高?；純焊深A(yù)措施,同時(shí)密切觀察患兒術(shù)中情況?；純菏中g(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)入PACU前再次評(píng)估其體溫。若患兒體溫正常方可轉(zhuǎn)出手術(shù)室；若異常，則繼續(xù)實(shí)施主動(dòng)加溫措施，直至正常。

1.4 術(shù)中體溫精細(xì)化護(hù)理方案的構(gòu)建

1.4.1 建立術(shù)中體溫精細(xì)化護(hù)理管理團(tuán)隊(duì) 專家組成員共7人，護(hù)理專業(yè)3人(手術(shù)室2人，骨科1人)，麻醉專業(yè)2人，外科醫(yī)師2人。其中碩士及以上學(xué)歷5人，本科2人；高級(jí)職稱6人，中級(jí)職稱1人；本專業(yè)工作年限均在15年以上。

1.4.2 制訂術(shù)中體溫精細(xì)化護(hù)理方案具體內(nèi)容

1.4.2.1 證據(jù)檢索及最佳證據(jù)總結(jié) 按照“6S”證據(jù)模型，以“手術(shù)/圍術(shù)期/術(shù)中”“體溫/低體溫”為檢索詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，納入年齡<18歲全麻擇期手術(shù)患兒為研究對(duì)象、涉及體溫護(hù)理的研究。分析文獻(xiàn)，探究發(fā)生低體溫的原因，并邀請(qǐng)手術(shù)室、外科醫(yī)師和麻醉科專家共同討論制定可測(cè)量客觀性的異常體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表以及初擬術(shù)中體溫精細(xì)化護(hù)理方案。

1.4.2.2 制訂術(shù)中異常體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 術(shù)中異常體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，共4個(gè)條目，具體包括身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、血紅蛋白、合并疾病、凝血功能，條目的計(jì)分方式采用2級(jí)計(jì)分法，1分表示異常，0分表示低危，分?jǐn)?shù)越高，表明患兒術(shù)中體溫異常的風(fēng)險(xiǎn)越高。累計(jì)積分1分視為中?；純?，≥2分為高?；純骸?/p>

1.4.2.3 制定術(shù)中體溫精細(xì)化護(hù)理方案 邀請(qǐng)手術(shù)室副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師1人，兒外科副主任醫(yī)師2人，麻醉科主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師1人，骨科護(hù)理主任護(hù)師1人，根據(jù)本單位手術(shù)護(hù)理的實(shí)際情況,結(jié)合本病術(shù)中護(hù)理過程,共同討論制定適合本單位本科室的DDH患兒術(shù)中體溫精細(xì)化護(hù)理方案并實(shí)施。并不斷優(yōu)化、改進(jìn)。

低危患兒干預(yù)措施：①主動(dòng)保溫環(huán)節(jié)提前到病房：術(shù)前訪視時(shí)告知家長(zhǎng)患兒沐浴后貼身穿手術(shù)服，術(shù)日晨起床后，外面穿易于穿脫的外套，避免穿脫時(shí)間長(zhǎng)，體溫丟失。術(shù)前20分鐘到病房接患兒，使用暖箱中取出的小毛巾包裹患兒頭部，快速脫去患兒外套，用暖箱中取出的包被覆蓋患兒身體，加溫后的林格液進(jìn)行輸注。②預(yù)保溫：在麻醉誘導(dǎo)前15～30 min實(shí)施主動(dòng)保溫措施。③縮短麻醉時(shí)間：盡大可能降低麻醉對(duì)體溫的影響，開展麻醉誘導(dǎo)后即刻實(shí)施手術(shù)的方案。手術(shù)期間，主刀與麻醉醫(yī)師溝通大約手術(shù)結(jié)束時(shí)間，麻醉醫(yī)師精確用藥劑量。④為減少行石膏固定術(shù)期間體表散熱，提前30 min調(diào)高手術(shù)室室溫至28℃，并同時(shí)合并使用充氣式暖風(fēng)機(jī)對(duì)患兒進(jìn)行主動(dòng)加溫。⑤降低轉(zhuǎn)運(yùn)過程中體表體溫的流失：手術(shù)專用電梯無縫隙接送，患兒到達(dá)手術(shù)室后直接接入麻醉誘導(dǎo)室，避免在等候區(qū)停留，復(fù)蘇結(jié)束，提前電話告知電梯班將電梯處于備用狀態(tài)。

中危患兒干預(yù)措施在低危干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，增加以下2項(xiàng)干預(yù)措施：①與主刀醫(yī)師溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和可行性，糾正血象和其他身體基礎(chǔ)情況。②行石膏固定術(shù)時(shí)，額外使用充氣加溫裝置對(duì)患兒非手術(shù)部位進(jìn)行覆蓋加溫，防止體溫丟失。

高?；純撼龑?shí)施中危干預(yù)措施以外，增加以下2項(xiàng)干預(yù)措施：①增加醫(yī)-護(hù)-麻溝通環(huán)節(jié)，術(shù)前模擬手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間。②實(shí)施父母陪伴式初步誘導(dǎo)方案，減少患兒術(shù)前分離感和術(shù)前恐懼情緒，降低負(fù)面情緒對(duì)體溫的影響。

1.5 質(zhì)量控制 研究者本人對(duì)研究項(xiàng)目負(fù)責(zé)，對(duì)術(shù)中體溫護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。邀請(qǐng)手術(shù)室、麻醉科專家(副高職稱及以上)、骨科醫(yī)師討論制訂術(shù)中異常體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、確定體溫護(hù)理方案和流程，定期反饋、審查和修訂。

1.6 資料收集 入室時(shí)使用水銀體溫計(jì)測(cè)量腋溫，麻醉誘導(dǎo)后放置鼻咽溫探頭測(cè)量麻醉誘導(dǎo)后即刻、手術(shù)開始后第30分鐘、第1小時(shí)、手術(shù)結(jié)束、出蘇醒室時(shí)的體核溫度；記錄患兒術(shù)前凝血功能，于手術(shù)結(jié)束時(shí)在患兒外周靜脈采集血液取外周靜脈血2 mL分析凝血功能。所有患兒使用統(tǒng)一型號(hào)心電監(jiān)護(hù)儀(PHILIPS，M8004A)，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率(heart rare,HR)。

1.7 觀察指標(biāo) HR及體溫監(jiān)測(cè)：記錄并比較患兒入室時(shí)、麻醉誘導(dǎo)后即刻、手術(shù)開始后第30分鐘、第1小時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫、HR，PACU護(hù)士測(cè)量并記錄患兒出蘇醒室時(shí)體溫、HR。凝血功能：比較手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束時(shí)凝血酶原時(shí)間、D-二聚體活化部分凝血活酶時(shí)間。蘇醒時(shí)間、寒戰(zhàn)發(fā)生情況：記錄并比較兩組患兒的蘇醒時(shí)間及發(fā)生寒戰(zhàn)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒性別、月齡、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒體溫比較 兩組患兒術(shù)前和誘導(dǎo)后體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較，隨著時(shí)間的推移兩組患兒溫度均呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。時(shí)間與組別之間存在交互作用，隨著時(shí)間的推移，觀察組患兒溫度下降趨勢(shì)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。相同時(shí)間組內(nèi)比較，手術(shù)第30分鐘、手術(shù)第1小時(shí)、術(shù)終及出復(fù)蘇室觀察組患兒體溫較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)體溫比較

2.3 兩組患兒HR比較 兩組患兒術(shù)前和誘導(dǎo)后HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較，兩組患兒心率均呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。時(shí)間和分組無交互作用(

P

>0.05)。相同時(shí)間組內(nèi)比較，兩組各時(shí)間點(diǎn)HR組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)HR比較次/分)

2.4 兩組不良事件及相關(guān)并發(fā)癥情況比較 相較對(duì)照組，觀察組患兒的低體溫發(fā)生率、蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組，蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率及蘇醒時(shí)間比較

2.5 兩組患兒術(shù)后與術(shù)前的凝血功能比較 兩組患兒術(shù)前凝血酶原時(shí)間、D-二聚體、活化部分凝血活酶時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。術(shù)后觀察組凝血酶原時(shí)間、D-二聚體、活化部分凝血活酶時(shí)間較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。兩組手術(shù)前后凝血酶原時(shí)間差值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，而觀察組手術(shù)前后D-二聚體和活化部分凝血活酶時(shí)間差值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒術(shù)前與術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較

3 討論

DDH術(shù)中大面積術(shù)野暴露和大量沖洗，患兒下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全及骨骼肌產(chǎn)熱的能力較差，易引起低體溫。低體溫可能導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后的臨床病程惡化進(jìn)而危及患兒生命。因此,有必要依據(jù)患兒術(shù)式和特征實(shí)施個(gè)性化護(hù)理措施來防止術(shù)中低體溫發(fā)生。本研究結(jié)果顯示, 隨著時(shí)間的推移，兩組患兒溫度均呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。觀察組患兒溫度下降趨勢(shì)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，且觀察組患兒手術(shù)第30分鐘至出復(fù)蘇室時(shí)體溫均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。提示DDH術(shù)中實(shí)施體溫精細(xì)化護(hù)理方案有利于維持患兒術(shù)中體溫平穩(wěn), 可能和患兒體溫護(hù)理流程的優(yōu)化有關(guān)。究其原因，通過強(qiáng)化術(shù)前評(píng)估，減少在術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)、術(shù)后石膏固定期間和術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)的體溫流失，加之強(qiáng)調(diào)病房-麻醉-手術(shù)室的無縫隙交接，縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間，可有效維持患兒的體核溫度，降低對(duì)周圍溫度損失和個(gè)體散熱。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒心率均呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，可能與手術(shù)和麻醉有關(guān)，影響患兒心臟交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)，與于洪麗等對(duì)肝移植患兒術(shù)中HR的觀察結(jié)果相符。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患兒HR各時(shí)間點(diǎn)組間比較未見明顯差異，可能與麻醉醫(yī)師術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的處理有關(guān)。兩組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，佐證了低體溫延長(zhǎng)麻醉藥物作用，影響蘇醒時(shí)間這一研究觀點(diǎn)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒低體溫及蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組(

P

<0.05)，可能與觀察組患兒術(shù)中體溫變化幅度小，冷敏神經(jīng)元興奮反應(yīng)及全身骨骼肌收縮較弱有關(guān)，表明術(shù)中體溫精細(xì)化護(hù)理能夠降低患兒術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與既往研究結(jié)果相似。研究表明，低體溫破壞個(gè)體凝血-纖溶機(jī)制，影響機(jī)體循環(huán)血流速度，減少血小板數(shù)目，抑制血小板功能；同時(shí)，低體溫影響組織因子和Ⅶα形成復(fù)合物，進(jìn)而抑制凝血酶生成。術(shù)中體溫精細(xì)化護(hù)理在預(yù)防低體溫發(fā)生的同時(shí)，也在一定程度上拮抗凝血功能受損。本研究中，觀察組患兒術(shù)后凝血酶原時(shí)間、D-二聚體、活化部分凝血活酶時(shí)間低于對(duì)照組，且手術(shù)前后D-二聚體和活化部分凝血活酶時(shí)間差值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。表明術(shù)中體溫精細(xì)化護(hù)理能保護(hù)患兒機(jī)體凝血功能，其機(jī)制可能為患兒溫度核心體溫穩(wěn)定可能有利維護(hù)肝腎功能，防止凝血因子分泌紊亂，與有關(guān)全麻手術(shù)進(jìn)行低體溫干預(yù)進(jìn)而影響凝血功能的相關(guān)研究報(bào)道基本一致。

綜上所述，術(shù)中體溫精細(xì)化護(hù)理應(yīng)用于DDH手術(shù)患兒中，能夠保持患兒圍術(shù)期體溫平穩(wěn)，維持其凝血功能，減少并發(fā)癥發(fā)生有臨床優(yōu)勢(shì)，且需要的貴重設(shè)備較少、護(hù)理方法簡(jiǎn)單易行，具有一定推廣價(jià)值。