張樞書，陳 嬌，劉國芳，張 義，杜明珊 陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 放射科，重慶 400037； 陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 放射科，重慶 400038

腦膜瘤是一種臨床上較為常見的顱內腫瘤，多數為良性，發(fā)病率僅次于膠質瘤，占顱內原發(fā)腫瘤的20%～30%[1-2]。2016版中樞神經系統(tǒng)腫瘤WHO分類將腦膜瘤分為15個組織學亞型[3]。其中血管瘤型腦膜瘤(angiomatous meningioma，AM)作為其中較為罕見的亞型，其影像征象有別于典型腦膜瘤，以往文獻報道相對較少。為進一步認識該病，本研究通過回顧性分析72例術前均行CT和MRI平掃＋增強掃描且術后病理證實為血管瘤型腦膜瘤病例的影像資料，探討CT與MRI對血管瘤型腦膜瘤的影像征象并比較兩種檢查方式的診斷準確性，為臨床術前準確診斷血管瘤型腦膜瘤提供重要參考，有助于制訂合理的治療方案。

資料與方法

1 資 料 收 集 陸 軍 軍 醫(yī) 大 學 第 二 附 屬 醫(yī)院2009年1月- 2019年6月的72例住院患者的病例資料。納入標準：1)術前均于陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院經CT和MRI檢查且接受手術治療，病理確診證實為血管瘤型腦膜瘤；2)影像診斷結果由陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院兩名經驗豐富的影像科醫(yī)師做出。排除標準：1)影像學診斷資料不完整；2)未在陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院接受手術或術后病理未確診為血管瘤型腦膜；3)合并其他 顱內腫瘤、顱內轉移腫瘤及其他顱內病變。

2 CT檢查 采用陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院GE Lightspeed 64層螺旋CT機行常規(guī)平掃及容積增強掃描。掃描條件：管電壓120 kV，管電流280 mA，螺距1.375，層厚5 mm，層距5 mm，重建層厚0.625 mm，矩陣512 × 512。CT增強掃描經右肘靜脈注射非離子型造影劑碘海醇(350 mgI/mL)80～100 mL，注射流率5 mL/s，經高壓槍注射碘海醇后，延遲30 s行動脈期掃描，延遲60 s行靜脈期掃描。所得圖像傳入GE Adw4.7后處理工作站，必要時對病灶進行MRP、MIP、VR重建成像全方位 、多角度分析。

3 MRI檢查 采用陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院GE Signa Excite 3.0T超導型磁共振掃描儀，使用頭部線圈。掃描序列包括常規(guī)橫軸面T1WI(TR 1 800 ms，TE 25 ms)和T2WI(TR 4 600 ms，TE 90 ms)、T2FLAIR序列(TR 9 500 ms，TE 125 ms)，層厚6 mm，矩陣256 × 256，FOV 20 mm × 20 mm。平掃后分別行橫軸面、冠狀面及矢狀面增強掃描，經右肘靜脈注射對比劑Gd-DTPA，劑量為0.2 mmol/kg，注 射流率為2.5 mL/s。

4 圖像分析 由兩名高年資中級影像科醫(yī)生進行雙盲法獨立閱片并對圖像進行回顧性分析，分別觀察CT和MRI兩種診斷方法的影像學征象，并一一記錄腫瘤的位置、大小、密度、信號、強化特點、出血、鈣化、水腫程度，作出一致的影像診斷后與病理結果對比。若兩名醫(yī)生意見存在分歧 ，經討論獲得一致性意見后納入分析。

5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。CT及MRI術前診斷為血管瘤型腦膜瘤的準確率采用例數及百分比表示，均為計數資料，比較使 用χ2檢驗分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 患者一般情況 本研究共納入72例血管瘤型腦膜瘤患者，其中女43例、男29例，年齡31～78歲，平均51.2歲。臨床癥狀以陣發(fā)性頭痛、頭暈為主，偶見視力下降、視物模糊、耳鳴、肢體乏力、面部麻木等癥狀。其中頭痛、頭暈32例，視力下降、視物模糊15例，耳鳴11例，肢體乏力8例，面部麻木3例，無癥狀3 例(表1)。

2 病灶數目、大小、分布、形態(tài)及周圍情況 納入研究的72例病例均為單發(fā)病灶，腫瘤直徑為1.5～8.6 cm，平均4.8 cm。57例病灶位于大腦凸面(其中顳部23例、頂部16例、額部11例、枕部7例)，9例病灶位于大腦鐮旁，4例病灶位于橋小腦角區(qū)，2例病灶位于鞍上區(qū)。47例病灶呈圓形或類圓形，25例病灶呈淺分葉狀。48例病灶出現明顯的占位征象，瘤周水腫明顯，3例病灶體積較 小，瘤周水腫較輕(表1)。

表1 患者臨床特點、病灶分布、形態(tài)、周圍情況(n, %)Tab. 1 Clinical characteristics of patients and the distribution, morphology, and surrounding conditions of lesions (n, %)

3 CT和MRI平 掃 及 增 強 掃 描 表 現 CT和MRI平掃，54例病灶密度或信號均勻(呈等、稍低密度，或T1等、稍低信號，T2/T2FLAIR明顯高信號)，18例病灶密度或信號混雜不均勻呈液化囊變、壞死改變(圖1A)，其中8例病灶合并出血、5例病灶合并不規(guī)則小片狀鈣化。CT和MRI增強掃描示體積較小的病灶多呈均勻明顯強化，具有明顯的富血供腫瘤強化特點，體積較大的病灶多呈明顯不均勻強化，其內可見多發(fā)走行扭曲的血管影(圖1B)，VR重建可見腫瘤血供來源于頸外動脈(圖1C)。MRI檢查瘤體內異常血管在T1、T2及T2LAIR加權表現為明顯的血流流空低信號影(血管流空征)( 圖2A～圖2C)，其中29例病灶欠均勻強化，灶內可見“煙花”征(腫瘤血管于病灶腦膜附著處向腫瘤內放射狀排列，形如煙花)(圖2D、圖2E)。53例血管瘤型腦膜瘤具有腦 膜瘤典型的腦膜尾征。

圖1 1例血管瘤型腦膜瘤的CT圖像A：CT平掃示右側顳部見高低混雜密度病灶，其邊界與周圍水腫帶分界不清；B：CT增強掃描示右側顳部病灶明顯不均勻強化，可見多發(fā)走行扭曲的血管影；C：CTA(VR重建)示右側顳部病灶血供主要由頸外動脈屬支供血，提示為腦外腫瘤Fig.1 CT image of a case of angiomatous meningioma A: CT plain scan showed that high and low density lesions and the boundary between the border and the surrounding edema zone of the right temporal lesion were unclear; B: CT enhanced scan showed that obvious uneven enhancement of the right temporal lesion, and multiple twisted vascular shadows were seen; C: CTA (VR reconstruction) showed that the blood supply of the right temporal lesion was mainly supplied by the accessory branch of the external carotid artery, suggesting an extracerebral tumor

圖2 1例血管瘤型腦膜瘤的MRI圖像A、B、C：MRI平掃的T1WI、T2WI、T2FLAIR序列，左側顳部病灶呈T1WI等低、T2WI高、T2FLAIR高信號影，其內異常粗大血管影T1WI、T2WI、T2FLAIR上均呈低信號影(血管流空征)，周圍見大片水腫信號影，瘤腦分界處可見明顯腦脊液(提示腦外腫瘤)；D、E：MRI增強掃描示左側顳部病灶明顯較均勻強化，與鄰近腦膜關系緊密，可見“煙花”征Fig.2 MRI image of a case of angiomatous meningioma A, B, C: T1WI, T2WI and T2FLAIR of MRI plain scan. The left temporal lesion demonstrated low-intensity signal on T1WI, highintensity signao on T2WI and T2FLAIR, while low-intensity signal (flow empty phenomena) on T1WI, T2WI and T2FLAIR were observed on the abnormally large vascular shadows of the left temporal lesions, and large areas of edema signal shadows were seen around, obvious cerebrospinal fluid could be seen at the boundary of cerebroma (indicating extracerebral tumors); D, E: MRI enhanced scan (transverse and sagittal view) showed that the left temporal lesions were significantly more uniformly enhanced, closely related to the neighboring meninges, and “fireworks” sign was visible

4 CT和MRI檢查與病理結果比較 72例病例，以手術病理診斷結果為金標準，CT和MRI檢查與病理結果如下。CT診斷：72例病例中有23例經CT診斷為AM，診斷準確率為31.9%；MRI檢查：72例病例中有47例經MRI檢查做出正確的診斷，診斷準確率為65.3%；兩種方法比較比較：MRI檢查的診斷準確率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。MRI檢查無漏診，CT漏診5例，均為體積較小病灶，最大者直徑約2.3 cm。CT誤診情況：24例誤診為膠質瘤，8例病例誤診為顱內血管周細胞瘤，3例誤診為聽神經鞘瘤，2例誤診為顱咽管瘤，4例誤診為間變性腦膜瘤，3例誤診為惡性腦膜瘤；MRI誤診情況：9例誤診為膠質瘤，12例誤診為顱內血管周細胞瘤，1例誤診為聽神經鞘瘤，1例誤診為顱咽管瘤，2例誤診為間變 性腦膜瘤(表2，表3)。

表2 CT和MRI診斷與病理結果(n, %)Tab. 2 Comparison of CT and MRI diagnosis and pathological results (n, %)

表3 CT和MRI診斷誤診、漏診情況分析(n)Tab. 3 Analysis of misdiagnosis and missed diagnosis by CT and MRI (n)

討 論

腦膜瘤是一種起源于腦膜上皮細胞的腦外腫瘤，以中老年女性常見，臨床表現多為頭痛，可伴有偏盲、癲癇、感覺障礙、耳鳴等癥狀[4-5]。血管瘤分類分型較多，作為僅占總腦膜瘤2.1%的血管瘤型腦膜瘤屬于Ⅰ級腦膜瘤(良性腦膜瘤)中的一個罕見類型，瘤體血供極其豐富、質地柔軟，容易與鄰近腦組織形成很多細小穿支動脈，極易出血，術后容易復發(fā)[6-8]。腦膜瘤的好發(fā)部位與蛛網膜纖毛分布情況有關，多位于大腦凸面、大腦鐮旁、蝶骨嵴等蛛網膜顆粒豐富的腦表面[9-12]。血管瘤型腦膜瘤和其他腦膜瘤的發(fā)病部位無明顯差異。本研究中于大腦凸面、大腦鐮旁、橋小腦角區(qū)及鞍上區(qū)均可見腫瘤發(fā)生，這與以往文獻相符[10-12]。

本研究中部分血管瘤型腦膜瘤瘤體體積較小，除具有典型腦膜瘤的影像征象(形態(tài)規(guī)則、多呈圓形或類圓形、密度或信號均勻、增強掃描呈明顯強化、可見腦膜尾征)外，瘤體周圍腦實質內可見大片水腫影。有研究表明血管瘤型腦膜瘤瘤體內含有大量分化良好的血管，有利于瘤細胞產生血管內皮生長因子、血管通透因子、血小板活化因子等生物活性物質，這些活性物質通過瘤體與腦實質間的穿支動脈進入腦內組織，從而引起腦實質水腫[13]。部分血管瘤型腦膜瘤瘤體較大，其影像征象有別于典型腦膜瘤，其特點如下：1)病灶通常形態(tài)不規(guī)則，可見淺分葉征。2)部分腫瘤內可見囊變、壞死、出血或鈣化。3)腫瘤密度或信號多不均勻，以低密度或T1WI低信號、T2WI及T2FLAIR明顯高信號為主，其原因可能和腫瘤內豐富的血管網內具有大量緩慢流動的血液和腫瘤內退變血管引起水分的聚集[14-15]。4)瘤體內粗大的異常血管，其內血液流動速度較快，可形成明顯的血管流空征。5)增強掃描病灶呈明顯欠均勻強化，強化程度明顯高于其他亞型腦膜瘤。此特點可能與血管型腦膜瘤特有的病理結構有關，血管瘤型腦膜瘤屬于富血供腫瘤，具有分化成熟、管徑不一的血管瘤結構或高度擴張的海綿狀血管瘤結構，較其他類型的腦膜瘤具有更豐富的血管網，血管通透性更高，對比劑進入瘤體存留時間更長，因而呈現顯著強化[16]。6)“煙花”征，本研究中有29例病例可見此征象，與楊清華等[17]提出的煙花征(腫瘤基底部向腫瘤內放射狀分布的血管，形如“煙花”)一致。其余亞型腦膜瘤及富血供腫瘤少有文獻報道此征象，筆者認為該特殊影像學征象可以考慮作為血管瘤腦膜瘤與其他腫瘤的鑒別要點，但由于目前文獻報道較少，仍須后續(xù)研究、文獻報道及大數據證實。7)重度瘤周水腫。一般來講，腦膜瘤WHO分級越高、體積越大，瘤周水腫范圍越明顯[18]。但血管瘤型腦膜瘤由于自身獨特的病理結構(含有大小不等，管腔不規(guī)則的毛細血管)有別于其他腦膜瘤。部分體積較大的血管型腦膜瘤雖然在病理上屬于Ⅰ級良性腫瘤，但生物學行為上具有低度侵襲性，其占位征象明顯，不乏惡變可能，鄰近腦實質受壓明顯，容易引起血管源性水腫，另外腫瘤細胞釋放的血管內皮生長因子增多、血管通透性增加也是引起瘤周重度水腫的重要因素[19-20]。臨床工作中顱內血管周細胞瘤與血管瘤型腦膜瘤容易混淆，本研究中誤診為顱內血管周細胞瘤的病例較多，但血管瘤型腦膜瘤重度瘤周水腫是兩者的重要鑒別點。

臨床上影像診斷腦膜瘤的檢查方式通常為CT和MRI，CT檢查具有較高的密度分辨率及較快的掃描速度，可以清晰地顯示腫瘤的大小、形態(tài)、位置，對于腫瘤的出血、鈣化、瘤周水腫及鄰近骨質改變的顯示較為出色，但易受容積效應、顱底骨質偽影干擾。針對一些體積較小的腦膜瘤及顱底部的腦膜瘤容易漏診，且無法較清晰顯示腫瘤內部生物學特點及周圍結構的關系。因此應用CT檢查較難對血管瘤型腦膜瘤做出準確的術前診斷，本研究中CT檢查的術前診斷率較低，僅為31.9%。而MRI具有較高的空間分辨率，多參數、多序列成像的優(yōu)勢，較CT可以更精準地定位腫瘤，對于顱底腫瘤及周圍結構關系顯示更為清晰，同時還可顯示腫瘤的囊變、壞死及血流狀況[21]。對于腦膜尾征、血管流空征、“煙花”征顯示效果極佳，有利于血管瘤型腦膜瘤的精準診斷。本研究結果顯示，MRI檢查的術前診斷率為65.3%，遠遠超過CT檢查，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。顯然MRI檢查對于血管瘤型腦膜瘤的定性診斷具有明顯優(yōu)勢，但這并不意味著MRI檢查可以完全取代CT檢查。CT檢查不但在某些征象(如出血、鈣化)上較MRI檢查檢出率高，還可以利用VR、MPR、MIP等計算機后處理技術任意角度顯示腫瘤內部血管分布、形態(tài)及起源，可作為MRI檢查的補充。CT和MRI兩種檢查相互結合，相互補充，可為血管瘤型腦膜瘤影像精準診斷提供更多有價值的信息。另外，本研究的設計也存在一定的不足，由于沒有納入CT和(或)MRI術前診斷為血管瘤型腦膜瘤而病理診斷為非血管瘤型腦膜瘤的病例，因此無法計算CT和MRI檢查對非血管瘤型腦膜瘤病例的排除準確度，在以后的臨床研究工作中應進一步改進。

綜上所述，血管瘤型腦膜瘤除具有一般典型腦膜瘤的影像特點外，重度瘤周水腫、“煙花”征及粗大血管流空征對其術前診斷具有一定的參考價值。MRI檢查診斷準確率較CT高，MRI聯合CT檢查可以獲得更多的影像學信息，進一步提高血管型腦膜瘤的術前診斷準確率。