□李香菊

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是威脅人類生命和健康的主要惡性腫瘤之一，2018年全球CRC新發(fā)病例超過(guò)180萬(wàn)例，死亡病例約為88萬(wàn)例，發(fā)病率和死亡率分別居第3位和第2位。我國(guó)CRC發(fā)病率和死亡率近年來(lái)有上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡年輕化。隨著醫(yī)學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，大家越來(lái)越關(guān)注“個(gè)體化治療”和“精準(zhǔn)治療”，而CRC的分子分型正是個(gè)體化精準(zhǔn)治療的前提和基礎(chǔ)。本系列之（二十一）和（二十六）我們分別談了CRC的組織病理和細(xì)胞病理，本期我們就來(lái)聊一下CRC的分子分型和常用分子標(biāo)志物。

傳統(tǒng)病理學(xué)主要根據(jù)組織和細(xì)胞形態(tài)及分化程度進(jìn)行診斷，CRC主要有普通腺癌、黏液癌、鱗狀細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等類型，后來(lái)大家發(fā)現(xiàn)同樣病理類型的CRC、同樣的病理分期、同樣的治療方案，患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸可能會(huì)完全不同。同時(shí)分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展使我們對(duì)CRC的分子機(jī)制有了深入了解，知道分子病理分型可能是解決這一問(wèn)題的途徑。由此，從分子病理學(xué)研究CRC越來(lái)越受到大家關(guān)注。

CRC的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)“多基因多階段多步驟”過(guò)程，其中涉及大量分子改變，但目前CRC的分子分型還未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常見(jiàn)分子分型如下：

1.基于CRC發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵通路的分子分型。CRC發(fā)生發(fā)展主要涉及3條分子通路機(jī)制：①染色體不穩(wěn)定（CIN）。表現(xiàn)為整條染色體的獲得或缺失、染色體異位或重排等，70%～85%的CRC中存在CIN，多發(fā)生在遠(yuǎn)端結(jié)腸，存在KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA等原癌基因突變。高水平CIN提示預(yù)后不良。②微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）。指重復(fù)序列的獲得或丟失。約15%的CRC存在MSI，多發(fā)生在近端結(jié)腸，分化差，病理類型多為黏液癌和髓樣癌。根據(jù)MSI表達(dá)狀態(tài)，又分為低微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-L）、高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）和微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）。研究報(bào)道顯示，CRC患者M(jìn)SI-H患者預(yù)后要好于MSS。③CpG島表型甲基化（CIMP）。存在于15%～20%的CRC，常發(fā)生在近端結(jié)腸，多與鋸齒狀癌前病變和MSI通路相關(guān)。又可分為高CIMP（CIMP-H）、低CIMP（CIMP-L） 和 CIMP陰性（CIMP-0）。2007年Jass等結(jié)合CIN、MSI和CIMP三者狀態(tài)將CRC分為CIMP-H/MSI-H/BRAF突變型、CIMP-H/MSI-L或MSS/BRAF突變型、CIMP-L/MSS或MSI-L/KRAS突變型、CIMP-0/MSS型以及CIMP-0/MSI-H型5種分子亞型，此分型具有廣泛的應(yīng)用前景。

2.基因模塊分型。有5個(gè)亞型：A型稱為表面隱窩樣，鋸齒型和乳頭狀占優(yōu)勢(shì)；B型為下隱窩樣，多表現(xiàn)為復(fù)雜管狀；C型為高CIMP樣，多發(fā)生于黏液癌和右半結(jié)腸；D型為間質(zhì)型；E型則是混合型。A、B型預(yù)后好，C、D型預(yù)后較差。KRAS突變存在于各種亞型。

3.共識(shí)分子亞型（CMS）分型。這是最具說(shuō)服力的CRC分子分型系統(tǒng)，可能會(huì)成為未來(lái)臨床分型和靶向治療的基礎(chǔ)。具體分為4個(gè)亞型：①CMS1型。免疫活化型，占14%，表現(xiàn)為高突變性、MSI及免疫高度活化。②CMS2型。經(jīng)典型，占37%，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞分化，WNT和MYC信號(hào)通路明顯激活。③CMS3型。代謝型，占13%，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞分化，明顯代謝失調(diào)。④CMS4型。間質(zhì)型，占23%，表現(xiàn)為TGF-β明顯激活、間質(zhì)浸潤(rùn)和血管生成活躍。CMS1型復(fù)發(fā)后生存率很低，CMS2型患者復(fù)發(fā)后生存率高，而CMS4型患者總生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率更低，確診時(shí)分期晚。

還有其他分子分型系統(tǒng)，如非監(jiān)測(cè)聚類分型、結(jié)腸隱窩細(xì)胞分型、交互式非負(fù)矩陣分解分型、腫瘤生物學(xué)標(biāo)志分型、生物學(xué)特點(diǎn)分型等，但因病例數(shù)、亞型數(shù)量和釋義方面不一致等原因，均未被廣泛認(rèn)可和接受。

盡管CRC分子分型尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上已有一些分子標(biāo)志物得到了廣泛應(yīng)用，常用的有RAS、BRAF、PI3KCA和HER-2等。2019年美國(guó)綜合國(guó)立癌癥網(wǎng)（NCCN）指南推薦所有轉(zhuǎn)移性CRC患者應(yīng)對(duì)RAS和BRAF突變進(jìn)行腫瘤組織基因分型。

RAS基因家族有HRAS、KRAS和NRAS組成，CRC中KRAS突變率為30%～45%，NRAS突變率約為4%。研究顯示KRAS突變者西妥昔單抗治療無(wú)效甚至有害，而RAS野生型晚期CRC患者表現(xiàn)出對(duì)西妥昔單抗的高反應(yīng)性，總生存期延長(zhǎng)。

CRC中，BRAF突變通過(guò)“鋸齒狀致癌途徑”使細(xì)胞發(fā)生癌變，突變率為5%～15%，也有報(bào)道突變率為8%～10%，而B(niǎo)RAF突變中BRAF突變占90%以上，與CIMP-H和MSI相關(guān)。BRAF突變提示患者預(yù)后差，病理類型多為低分化腺癌和黏液癌，報(bào)道顯示BRAF突變患者腹膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率升高，肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低。研究顯示抗血管生成因子單克隆抗體貝伐珠單抗與化療聯(lián)合應(yīng)用可能對(duì)BRAF突變CRC患者有效。而在BRAF突變的黑色素瘤中顯示出良好臨床療效的BRAF突變抑制劑維莫非尼在CRC治療中療效并不明顯，BRAF抑制劑達(dá)拉非尼同樣反應(yīng)率很低。估計(jì)與黑色素瘤細(xì)胞不是上皮細(xì)胞來(lái)源，通常不表達(dá)表皮生長(zhǎng)因子，而CRC源于上皮細(xì)胞、表達(dá)表皮生長(zhǎng)因子有關(guān)。NCCN指南推薦維莫非尼+伊立替康+西妥昔單抗聯(lián)合治療用于BRAF突變的CRC患者。

PI3KCA是PI3K的催化亞基，是EGFR下游信號(hào)分子，CRC中突變率為15%～20%，具有此突變的CRC患者預(yù)后差。

HER-2是編碼185kDa質(zhì)膜結(jié)合的酪氨酸激酶受體的原癌基因，報(bào)道顯示CRC中5%細(xì)胞膜HER-2過(guò)表達(dá)，30%細(xì)胞質(zhì)過(guò)表達(dá)。研究顯示，HER-2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性CRC患者中曲妥珠單抗和拉帕替尼聯(lián)合治療具有良好的耐受性和活性。

雖然一些CRC分子分型和分子標(biāo)志物在判斷CRC患者預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療中發(fā)揮了很大作用，但因分子分型目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還有更多的分子標(biāo)志物需要進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，距離真正的“個(gè)體化精準(zhǔn)”治療還有較大距離?，F(xiàn)階段對(duì)45歲以上人群尤其是CRC高危人群進(jìn)行指診、腸鏡檢查、細(xì)胞病理檢查等CRC篩查是切實(shí)可行的。相信隨著CRC篩查的普及和分子研究的繼續(xù)深入，在不久的將來(lái)早期CRC和癌前病變能夠更多被發(fā)現(xiàn)，而CRC治療將會(huì)真正達(dá)到大家理想中的“個(gè)體化”和“精準(zhǔn)”。