樂(lè)有林，廖素環(huán)，江 堤，左海軍，劉美紅

(東莞東華醫(yī)院 消化內(nèi)科,廣東 東莞 523000)

我國(guó)肥胖癥人群的糖尿病患病率居高不下，已達(dá)到18.5%[1]。在減重治療上，以膳食、體育運(yùn)動(dòng)為主的生活方式干預(yù)、內(nèi)科用藥治療均難以達(dá)到效果持久的目標(biāo)。作為臨床推薦的首選治療方式，外科手術(shù)減重效果持久，但成本較高，適應(yīng)癥嚴(yán)格(BMI>35)[2]。近年來(lái)，內(nèi)鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于減重治療，為BMI指數(shù)為30.0～35.0的肥胖患者提供更多的治療方式選擇[3]。但研究發(fā)現(xiàn)，適宜醫(yī)療器械的缺乏在一定程度上阻礙了內(nèi)鏡減重手術(shù)的順利開展[4]。如經(jīng)口胃成形術(shù)是利用縫合裝置將全層組織進(jìn)行同位吻合，沿胃小彎形成限制性胃袋或袖胃的內(nèi)鏡減重手術(shù)，但其因頻繁的主縫線裂開和釘線縫隙使其應(yīng)用受到限制。內(nèi)鏡下隧道技術(shù)及荷包縫合技術(shù)在消化道病變切除及修補(bǔ)中廣泛應(yīng)用，技術(shù)操作成熟，簡(jiǎn)單，若運(yùn)用于內(nèi)鏡減重手術(shù)中可充分發(fā)揮其創(chuàng)傷小、可逆性、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)[5-6]?；诖耍狙芯刻岢鐾ㄟ^(guò)內(nèi)鏡下隧道技術(shù)在荷包縫合技術(shù)和尼龍繩及鈦夾的輔助下縮小胃腔，降低胃容量而起到減重效果，探討其在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的有效性及安全性，為臨床研究提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料 比格犬18只(由廣州醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供)、高脂高熱量飼料(21 369 kJ/d:20%蛋白質(zhì),27%碳水化合物,53%脂肪,由北京華埠康生物科技公司提供)、標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)飼料(3 600 kcal/d：35%脂肪，26%蛋白質(zhì)，39%碳水化合物，購(gòu)于北京華埠康生物科技公司)、胃鏡、鈦夾、尼龍繩、OTSC吻合夾、生理鹽水250 mL、亞甲藍(lán)、3%碘伏 、注射器(5 mL、10 mL)、體重秤(上海香山公司) 、鏈脲佐菌素(STZ,美國(guó)sigma公司提供)。

1.2 實(shí)驗(yàn)性比格犬肥胖癥并2型糖尿病模型的建立 使用純種雄性實(shí)驗(yàn)用健康成年比格犬18 只，均飼養(yǎng)在東莞東華醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心獨(dú)立牢籠內(nèi)。體重(14.5±0.6)kg，13月齡，經(jīng)心、肝、腎功能檢測(cè)，各指標(biāo)均正常。保持室內(nèi)相對(duì)溫度(22±2)℃,相對(duì)濕度(65±10)%,使用12 h光照/12 h 黑暗交替。參照付唆林等[7]的研究，建模為期16周。全程喂食高脂高熱量飼料(21 369 kJ/d:20%蛋白質(zhì),27%碳水化合物,53%脂肪)。在建模第8周靜脈注射小劑量鏈脲佐菌素(STZ)。在建模前、第4周、第8周、注射STZ1周、注射STZ4周、注射STZ8周后檢測(cè)比格犬體重、空腹血糖、靜脈葡萄糖實(shí)驗(yàn)、血脂等指標(biāo)。18只比格犬平均體重為(22.2±0.65)kg，空腹血糖為(176.6±6.8)mg/dL，餐后2 h血糖為(343±7.8)mg/dL。血清總膽固醇(7.65±1.12)mmol/L,低密度脂蛋白(LDL)(1.91±0.68)mmol/L,高密度脂蛋白(HDL)(2.16±0.98)mmol/L,甘油三酯(TG)(3.07±0.89)mmol/L。經(jīng)檢驗(yàn)，所有實(shí)驗(yàn)性比格犬均達(dá)到肥胖癥并2型糖尿病模型的要求。

1.3 方法 本研究已獲得東莞東華醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。按照體重兩兩匹配，使用隨機(jī)數(shù)字法將比格犬隨機(jī)分配至實(shí)驗(yàn)組(9只)和對(duì)照組(9只)。兩組術(shù)前體重、血糖、血脂等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1～4)。實(shí)驗(yàn)組所有犬只于實(shí)驗(yàn)前2 d給予禁食做胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30 min 靜脈注射 1.0 g 頭孢呋辛酯(西力欣),以丙泊酚2 mg /kg進(jìn)行靜脈麻醉。麻醉成功后使用甲硝唑洗胃，使胃液達(dá)到清亮的標(biāo)準(zhǔn)。使用稀釋1/2亞甲藍(lán)標(biāo)記犬胃體竇交界前壁中部、胃竇前壁距幽門2 cm處中部。將生理鹽水250 mL、亞甲藍(lán)1～2 mL混合后，使用注射針局部注射以使局部粘膜層隆起。以三角刀切開粘膜層，切開深度達(dá)粘膜下層，形成1.2 cm縱向切口，達(dá)到初步分離切開粘膜下組織的目的。后應(yīng)用勾刀逐層分離粘膜下層和肌層，使之在粘膜層和肌層之間形成一縱形隧道(見圖1A)。到達(dá)胃竇前壁距幽門2 cm處切開黏膜建立隧道(見圖1B)；以此類方法在對(duì)應(yīng)后壁建立隧道；尼龍繩聯(lián)合鈦夾收縮隧道并固定，縮小胃竇腔(見圖1C、D)。同樣方法建立平行隧道縮小胃體腔(見圖1E、F)。術(shù)后5 d連續(xù)予抑酸、抗炎處理。對(duì)照組不做干預(yù)處理。

圖1 比格犬隧道技術(shù)聯(lián)合荷包縫合內(nèi)鏡減重手術(shù)的過(guò)程

在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，兩組的飲食管理保持一致：術(shù)后第1天喂養(yǎng)水、糖80 mg；術(shù)后第2～4天，喂養(yǎng)牛奶和復(fù)合維生素1 500 mL/15滴。術(shù)后第5天開始喂食足量的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)飼料，直至實(shí)驗(yàn)結(jié)束。

1.4 研究指標(biāo) 收集實(shí)驗(yàn)組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等資料。測(cè)量實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月兩組比格犬的體重、空腹血糖、總膽固醇、甘油三脂數(shù)值(清晨空腹7∶30左右測(cè)量)。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)操作時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)組9只比格犬均順利完成荷包縫合聯(lián)合隧道技術(shù)主導(dǎo)下的經(jīng)口胃成形術(shù)，操作時(shí)間為(68.5±11.3)min，術(shù)中平均出血量為(35.5±12.3)mL。其中1只比格犬出現(xiàn)消化道出血的癥狀，經(jīng)內(nèi)鏡止血后癥狀消失，其余比格犬均未發(fā)生并發(fā)癥。

2.2 體重、空腹血糖變化情況 經(jīng)檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)性檢驗(yàn)的要求。經(jīng)內(nèi)鏡減重術(shù)治療后，實(shí)驗(yàn)組比格犬體重及空腹血糖值呈持續(xù)平穩(wěn)下降的趨勢(shì)，與術(shù)前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組比格犬術(shù)后1、3、6、12個(gè)月體重及空腹血糖均較低，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1～2)。

表1 兩組比格犬體重的變化情況(單位：kg)

2.3 總膽固醇、甘油三脂變化情況 經(jīng)檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)性檢驗(yàn)的要求。經(jīng)內(nèi)鏡減重術(shù)治療后，實(shí)驗(yàn)組比格犬總膽固醇及甘油三脂值持續(xù)平穩(wěn)下降，與術(shù)前比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組比格犬術(shù)后1、3、6、12個(gè)月總膽固醇及甘油三脂均較低，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3～4)。

表2 兩組比格犬空腹血糖的變化情況(單位：mg/dL)

表3 兩組比格犬總膽固醇的變化情況(單位：mmol/L)

表4 兩組比格犬甘油三酯的變化情況(單位：mmol/L)

3 討論

作為減重治療的主流，外科手術(shù)治療成本高，并發(fā)癥較多，極大地限制了其推廣應(yīng)用。而內(nèi)鏡減重手術(shù)因創(chuàng)傷小、具有可逆性及可重復(fù)性等特點(diǎn)，受到日益增多的關(guān)注。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療器械的空缺在一定程度上阻礙了內(nèi)鏡減重手術(shù)的進(jìn)步[4]。由此可見，探尋一種操作簡(jiǎn)單、安全有效、性價(jià)比高的內(nèi)鏡減重術(shù)式，仍任重而道遠(yuǎn)。

隧道技術(shù)是應(yīng)用消化內(nèi)鏡在消化道黏膜肌層與固有肌層之間建立通道，進(jìn)而在黏膜層側(cè)、固有肌層側(cè)及穿過(guò)固有肌層到消化管腔外進(jìn)行診療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)[5]。在內(nèi)鏡減重手術(shù)中，內(nèi)鏡隧道技術(shù)保留賁門及胃周圍組織解剖，不觸及腹腔，大大降低了反流性食管炎及其他外科減重手術(shù)導(dǎo)致的潰瘍、瘺、腹腔及其他臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；在本研究中，內(nèi)鏡減重手術(shù)過(guò)程主要是在胃竇及胃體建立兩對(duì)平行隧道，操作時(shí)間短，術(shù)中出血極少，無(wú)1例發(fā)生固有肌層穿孔及感染；在操作尼龍繩縮小胃腔及鈦夾固定的過(guò)程中，只需熟練掌握胃鏡技術(shù)操作的醫(yī)師即可完成。本實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程只需靜脈麻醉，無(wú)需手術(shù)室、實(shí)驗(yàn)特殊貴重器械及耗材，具有性價(jià)比高、操作簡(jiǎn)便、快捷的特點(diǎn)。此外，隧道技術(shù)發(fā)揮保持胃壁完整性、荷包縫合縮小胃腔，鈦夾固定胃壁等優(yōu)勢(shì)，從而大大減少了手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組所有比格犬均順利完成隧道技術(shù)聯(lián)合荷包縫合主導(dǎo)下的內(nèi)鏡減重手術(shù)，操作時(shí)間短，術(shù)中出血量少，僅1例發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血，且經(jīng)內(nèi)鏡止血后恢復(fù)，充分表明隧道技術(shù)及荷包縫合技術(shù)應(yīng)用于內(nèi)鏡減重手術(shù)能發(fā)揮其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。此外，隧道技術(shù)不破壞胃固有肌層及胃腸道完整性，胃壁黏膜即使黏連，也可在內(nèi)鏡下剝離分開，保持胃內(nèi)解剖的可逆性。效果不佳者，理論上可再次行內(nèi)鏡下手術(shù)或者使用更多平行隧道縮小胃腔及達(dá)到個(gè)體化減重的目標(biāo)。值得注意的是，操作過(guò)程中應(yīng)注意：①關(guān)注內(nèi)鏡隧道方向，邊操作邊查看方向，避免迷路；②尼龍繩固定牢靠，隧道口固定、封閉，避免感染。

在本研究中，實(shí)驗(yàn)組比格犬術(shù)后1個(gè)月體重下降，且在術(shù)后1年內(nèi)保持較低體重，減重效應(yīng)較持久。術(shù)后早期比格犬體重下降主要是由于隧道技術(shù)在尼龍繩及鈦夾輔助下縮小胃腔，胃儲(chǔ)存容量降低，胃排空延遲。此外，起調(diào)節(jié)食欲作用的ghrelin激素相繼減少，共同導(dǎo)致進(jìn)食量下降。中后期體重下降主要是由于胃腔手術(shù)引起疤痕及黏連，使胃容量維持在平穩(wěn)的范圍內(nèi)。值得注意的是，后期鈦夾脫落及受食物擴(kuò)張刺激，比格犬胃腔可能會(huì)再次變大。但鈦夾應(yīng)用于人體的特點(diǎn)不同：鈦夾主要固定黏膜后，易操作及固定，減重效果較好。

在本研究中，實(shí)驗(yàn)組比格犬的降糖、降脂效果基本與減重趨勢(shì)保持一致。其中內(nèi)鏡減重手術(shù)導(dǎo)致比格犬血糖降低的可能原因是：①周圍脂肪減少，肌肉水平的血糖代謝和胰島素敏感性增加；②腸促胰島素的分泌增加，導(dǎo)致胰島素的分泌、釋放增加；③與胰島素分泌調(diào)節(jié)相關(guān)的腸道菌群多樣性的增加，如變形桿菌、放線菌等。而血脂的降低主要是胃容量減少，參與機(jī)體代謝和能量平衡調(diào)節(jié)的胃腸激素、膽汁酸、腸道菌群等內(nèi)在因素發(fā)生潛在變化，從而影響血脂向良好的方向發(fā)展[8]。

以往的文獻(xiàn)報(bào)道，與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡減重手術(shù)并發(fā)癥少，安全性高，可逆及重復(fù)，無(wú)明顯及嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。隧道及荷包技術(shù)在消化道手術(shù)應(yīng)用廣泛，但其應(yīng)用在人體減重手術(shù)中，仍面臨一定的困難，如倫理問(wèn)題以及人體與動(dòng)物組織及解剖的區(qū)別。與既往我科在3例胃輕癱患者中實(shí)行的G-poem手術(shù)相比，本研究發(fā)現(xiàn)人體黏膜及黏膜下層較薄，血管較為豐富，導(dǎo)致在人體內(nèi)鏡減重手術(shù)中，發(fā)生出血并發(fā)癥的可能性較大及出血量較多。此外，人體胃黏膜及黏膜下層較薄，可導(dǎo)致尼龍繩及鈦夾固定效果較差，減重效果不如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。但我們有理由相信，伴隨著臨床醫(yī)療器械的發(fā)展及人們健康意識(shí)的提高，內(nèi)鏡減重手術(shù)因其微創(chuàng)、安全、有效而具有廣闊的應(yīng)用前景。

荷包縫合技術(shù)及內(nèi)鏡下隧道技術(shù)應(yīng)用于內(nèi)鏡減重手術(shù)中可充分發(fā)揮其創(chuàng)傷小、可逆性、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，且短期體重、血糖及血脂等指標(biāo)平穩(wěn)下降，為日后的人體內(nèi)鏡減重手術(shù)提供了借鑒參考。