洪燕玲 張麗珍 翁丹

心腦血管疾病是心血管與腦血管疾病的統(tǒng)稱[1]。醫(yī)聯(lián)體將同一區(qū)域中的醫(yī)療資源整合，一所區(qū)域醫(yī)療中心聯(lián)合若干所二、三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[2]。整合型護(hù)理是將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等相關(guān)服務(wù)的投入、分配、管理和組織化整合在一起的概念[2]。本次研究應(yīng)用以護(hù)理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的整合護(hù)理模式，對(duì)農(nóng)村心腦血管疾病高危人群進(jìn)行干預(yù)，探討其效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2020 年5 月至2020 年2 月麗水市中心醫(yī)院3 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)12 個(gè)村納入觀察組，另抽取3 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)12 個(gè)村納入對(duì)照組，采用詢問(wèn)病史與測(cè)量血壓的方式從全村居民中篩檢出心腦血管疾病高危人群，通過(guò)單純隨機(jī)抽樣方法產(chǎn)生隨機(jī)名單，兩組分別納入200例高危人群。高危人群納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡≥50 歲；②血脂水平異常；③高血壓病史，≥140/90 mmHg，或正在服用降壓藥；④高血糖，空腹血糖≥5.6 mmol/L；⑤吸煙；⑥肥胖（BMI≥26 kg/m2）；⑦有心腦血管意外家族史。存在3 項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素。入選患者均經(jīng)社區(qū)醫(yī)生篩選。其中觀察組失訪5例，對(duì)照組失訪6例，最終完成研究的包括觀察組195例，對(duì)照組194例。觀察組中男性103例、女性92例；年齡50～81 歲，平均（72.09±6.91）歲；受教育程度：大專及以上9例、中專及高中23例、初中41例、小學(xué)及以下122例。對(duì)照組中男性105例、女性89例；年齡51～82 歲，平均（72.93±6.75）歲；受教育程度：大專及以上8例、中專及高中25例、初中44例、小學(xué)及以下117例。兩組患者比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)性管理模式，定期電話隨訪、上門隨訪，提供用藥指導(dǎo)、健康教育、心理疏導(dǎo)，若病情出現(xiàn)異常，囑患者及時(shí)去醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，持續(xù)干預(yù)1年。

1.2.2 觀察組 采用醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)下的整合護(hù)理模式干預(yù)，組建管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)施健康宣教、日常生活行為干預(yù)等，持續(xù)干預(yù)1年。具體如下：

1.2.2.1 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 采用釘釘、千聊、微信等網(wǎng)絡(luò)開展理論培訓(xùn)、教學(xué)查房、病例討論，通過(guò)電話、微信群、釘釘群等臨床指導(dǎo)、咨詢形式進(jìn)行，涉及的教學(xué)內(nèi)容包括《心腦血管疾病高危人群篩查與干預(yù)項(xiàng)目技術(shù)方案》。

1.2.2.2 健康宣教 健康宣教包括集中宣教和家庭訪視宣教。集中宣教采用健康知識(shí)宣傳海報(bào)，播放疾病防治視頻，印發(fā)宣傳手冊(cè)，通過(guò)多種形式提高疾病防治相關(guān)知識(shí)普及。每月派專家下社區(qū)進(jìn)行坐診，開展心腦血管疾病疾病知識(shí)健康大講堂，并在現(xiàn)場(chǎng)予以答疑解惑，有針對(duì)性的進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，內(nèi)容包括：①心腦血管疾病基本知識(shí)；②主要危險(xiǎn)因素；③心肌梗死、腦梗死相關(guān)并發(fā)癥緊急處理方法；④飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；⑤安全用藥指導(dǎo)；⑥心理調(diào)適指導(dǎo)；⑦血壓、血糖、血脂檢測(cè)方法指導(dǎo)；⑧戒煙戒酒指導(dǎo)；⑨睡眠健康指導(dǎo)。家庭訪視宣教由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期入戶，對(duì)干預(yù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，依照健康教育專題內(nèi)容給予現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面的指導(dǎo)，針對(duì)具體情況提出個(gè)體化的干預(yù)意見(jiàn)，為使其鞏固相關(guān)知識(shí)，提供健康教育手冊(cè)便于學(xué)習(xí)。

1.2.2.3 日常生活行為干預(yù) 對(duì)管理對(duì)象進(jìn)行分組，每1 名社區(qū)責(zé)任醫(yī)師對(duì)應(yīng)20 名管理對(duì)象，每月至少1 次面對(duì)面的溝通或兩次以上的電話隨訪，尋求家屬配合，監(jiān)督管理對(duì)象飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥情況。①飲食干預(yù)：制定出個(gè)性化的飲食方案，同時(shí)發(fā)放食物交換表，指導(dǎo)根據(jù)本人飲食習(xí)慣，依照表中食物進(jìn)行等值交換。強(qiáng)調(diào)限制高熱量、油脂類及高膽固醇食物攝入，增加綠色蔬菜等膳食纖維的攝入。②運(yùn)動(dòng)干預(yù)：指導(dǎo)干預(yù)對(duì)象保證每周3 次1 h 以上的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)：如慢跑、快走、游泳、太極拳等，每次活動(dòng)量根據(jù)個(gè)體情況而定，以不出現(xiàn)勞累、心悸等為宜。③建立自我監(jiān)測(cè)行為：指導(dǎo)干預(yù)對(duì)象記錄飲食、運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)表，要求其每天將三餐飲食品種、攝入量、運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)量、服藥情況進(jìn)行按時(shí)準(zhǔn)確記錄。

1.3 觀察指標(biāo) ①主要臨床結(jié)局：比較兩組干預(yù)后1 年死亡率、冠心病急性事件發(fā)生率和腦卒中發(fā)生率。②健康教育知識(shí)掌握情況：健康知識(shí)掌握情況的問(wèn)卷內(nèi)容包括五個(gè)維度：疾病知識(shí)、疾病危險(xiǎn)因素、合理用藥知識(shí)、日常預(yù)防知識(shí)、臨床治療知識(shí)。③日常生活行為：調(diào)查干預(yù)前后管理對(duì)象吸煙、大量飲酒、飲食重油、飲食重鹽、喜食肥肉、體力勞動(dòng)、鍛煉身體、用藥規(guī)律比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要結(jié)局比較 觀察組干預(yù)1年期間死亡5例（2.56%），冠心病急性事件發(fā)生4例（2.05%），腦卒中發(fā)生5例（2.56%）。對(duì)照組干預(yù)1 年期間死亡6例（3.09%），腦卒中發(fā)生8例（4.12%），冠心病急性事件發(fā)生7例（3.61%）。兩組干預(yù)1 年期間死亡率、冠心病急性事件發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=0.10、0.86、0.73，P均＞0.05）。

2.2 兩組干預(yù)前后日常生活行為比較見(jiàn)表1

表1 兩組干預(yù)前后日常生活行為比較

由表1 可見(jiàn)，兩組干預(yù)前日常生活行為吸煙、大量飲酒、體力勞動(dòng)、鍛煉身體、飲食重油、飲食重鹽、喜食肥肉、用藥規(guī)律比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=0.06、0.02、0.41、0.66、0.08、0.03、0.14、0.15，P均＞0.05）。觀察組干預(yù)后日常生活行為中的大量飲酒、飲食重油、飲食重鹽、喜食肥肉比例低于對(duì)照組，鍛煉身體、用藥規(guī)律比例高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=4.13、4.30、4.37、4.27、4.77、8.89，P均＜0.05）。

2.3 兩組健康教育知識(shí)掌握情況見(jiàn)表2

由表2 可見(jiàn)，兩組干預(yù)前健康教育知識(shí)中疾病知識(shí)、疾病危險(xiǎn)因素、合理用藥知識(shí)、日常預(yù)防知識(shí)、臨床治療知識(shí)掌握率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分 別=0.13、0.17、0.03、0.06、0.04，P均＞0.05）。觀察組干預(yù)后健康教育知識(shí)中的疾病知識(shí)、疾病危險(xiǎn)因素、合理用藥知識(shí)、日常預(yù)防知識(shí)、臨床治療知識(shí)掌握率均高于高于對(duì)照組（χ2分別=8.71、15.32、48.84、11.40、16.30，P均＜0.05）。

3 討論

心腦血管疾病是由遺傳與環(huán)境共同作用的結(jié)果，其中生活方式不規(guī)律，高齡、肥胖、飲食不合理、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、大量飲酒、高血壓、高血糖、血脂異常、遺傳被認(rèn)為是已知的危險(xiǎn)因素[3]。農(nóng)村由于經(jīng)濟(jì)水平較低、居民文化程度較低，居住相對(duì)分散，與城市社區(qū)比較，農(nóng)村社區(qū)心血管疾病干預(yù)與管理工作的開展相對(duì)較為困難[4]。

醫(yī)聯(lián)體框架使大醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密地聯(lián)系起來(lái)，將等級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分享至基層，提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，依托二級(jí)以上綜合醫(yī)院豐厚的醫(yī)療實(shí)力，來(lái)提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診療水平，為分級(jí)診療的落實(shí)打下基礎(chǔ)[5]。醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)采取一系列幫扶基層舉措來(lái)增加群眾就醫(yī)便利性，暢通轉(zhuǎn)診渠道，緩解二級(jí)以上綜合醫(yī)院壓力，提高醫(yī)療資源配置效率。

本次研究通過(guò)使用整合護(hù)理模式在醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)下的農(nóng)村心腦血管疾病高危人群進(jìn)行篩查和干預(yù)的管理工作，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后日常生活行為中的吸煙、飲酒、飲食重油、飲食重鹽、喜食肥肉比例下降，鍛煉身體、規(guī)律用藥比例升高，生活方式改善優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05），進(jìn)一步降低血壓、血糖、血脂水平。表明整合護(hù)理模式在醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)下的農(nóng)村心血管疾病高危人群的防治和管理，效果顯著。此模式鼓勵(lì)監(jiān)督高危人群戒煙限酒、合理膳食、控制體重、進(jìn)行適度的體力勞動(dòng)與體育鍛煉，增強(qiáng)群眾對(duì)心腦血管疾病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自身健康素養(yǎng)，提高自我防護(hù)能力，幫助及時(shí)糾正不良習(xí)慣，養(yǎng)成健康的日常生活行為。

醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)下的整合護(hù)理模式，一方面由專科醫(yī)護(hù)人員定期下社區(qū)門診，帶領(lǐng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化診療，為患者提供藥物、生活方式指導(dǎo)等干預(yù)措施；另一方面對(duì)農(nóng)村心腦血管疾病高危人群進(jìn)行科學(xué)有效管理，將豐富的臨床知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)傳播給社區(qū)醫(yī)生與護(hù)士，形成通暢的路徑式、網(wǎng)格式管理，再由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)個(gè)體情況提供個(gè)性化生活行為干預(yù)建議，提高管理對(duì)象對(duì)教育知識(shí)掌握率。本次研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后管理對(duì)象對(duì)心腦血管疾病的疾病知識(shí)、疾病危險(xiǎn)因素、安全用藥知識(shí)、日常預(yù)防知識(shí)、臨床治療知識(shí)的掌握均優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05），表明醫(yī)聯(lián)體模式下指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生對(duì)心腦血管疾病高危人員進(jìn)行健康教育管理在提高社區(qū)醫(yī)生及腦心血管疾病高危人員疾病危險(xiǎn)因素知曉率方面均可產(chǎn)生積極促進(jìn)作用。與張蓬川等[6]研究結(jié)果一致。本次研究因時(shí)間和地域限制，納入樣本量較少，且納入對(duì)象地域較為單一，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏移，期待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深入研究。

綜上所述，整合護(hù)理模式在醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)下的農(nóng)村心腦血管疾病高危人群的應(yīng)用，改善其健康體檢指標(biāo)，改變?nèi)粘Ｉ钚袨?，提高健康知識(shí)掌握率，以期減少農(nóng)村心腦血管疾病高危人群的高危因素，降低冠心病急性事件、腦卒中的發(fā)生、死亡，減輕農(nóng)村家庭負(fù)擔(dān)，并對(duì)農(nóng)村心腦血管疾病高危人群防治具有積極意義。