徐玉順 鄭丹 蔡海鵬 林祖近

對比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）是指在血管內(nèi)施用對比劑后的3 d內(nèi)，血清肌酐（serum creatinine，SCr）值超過了基礎(chǔ)值的25%或44 μmol/L（0.5 mg/dl），并排除其他原因引起的腎?。?］。隨著血管介入診療技術(shù)不斷發(fā)展，特別是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的發(fā)展，CIN發(fā)生率呈逐年上升趨勢，已成為醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的第三大原因。CIN可增加心血管、腎不良事件發(fā)生率及近期和遠(yuǎn)期的死亡率［2］。CIN發(fā)生時無癥狀，早期識別發(fā)生CIN的高危人群，提早實施預(yù)防措施是減少CIN的關(guān)鍵。因此通過篩選標(biāo)準(zhǔn)物來識別CIN尤為重要。Klotho蛋白是體內(nèi)一種單向跨膜蛋白，低表達會加速衰老，主要高表達于腎遠(yuǎn)端集合管和腦脈絡(luò)叢上皮組織，有分泌型和膜型兩種形式［3］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，Klotho蛋白不僅可作為腎損傷標(biāo)志物，亦可減緩腎損傷并促進其修復(fù)。在急慢性腎損傷的研究中發(fā)現(xiàn)，Klotho蛋白水平有明顯下降，是預(yù)測殘余腎功能和腎清除磷能力的指標(biāo)［4］。本研究通過篩查冠心病CIN患者血清Klotho蛋白水平，并進行相關(guān)性分析，明確Klotho蛋白為CIN篩查標(biāo)準(zhǔn)物?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

選取2017年3月至2019年4月于臺州市中心醫(yī)院心內(nèi)科診斷為冠心病并擇期行冠狀動脈造影及PCI術(shù)的患者365例，其中合并高血壓病245例，合并糖尿病76例，吸煙者131例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后行冠狀動脈造影及PCI術(shù)者；年齡18～85歲；簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有相關(guān)泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或行腎移植術(shù)患者；近期使用腎毒性藥物者；2周內(nèi)行血管注入對比劑者；左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%、心原性休克、急性肺水腫及自身免疫疾病的患者；惡性腫瘤、活動性肝炎、肝硬化、甲狀腺疾病、急性感染、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、精神障礙或其他妨礙檢查的患者；拒絕簽署知情同意書者。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分組

所有患者入院后均檢測SCr水平，作為入院后基礎(chǔ)腎功能指標(biāo)。入院行冠狀動脈造影及PCI后24 h內(nèi)均檢測SCr，SCr值超過了基礎(chǔ)值的25%或44 μmol/L（0.5 mg/dl）診斷為CIN。并依據(jù)是否發(fā)生CIN，分為CIN組（68例）和非CIN組（297例）。

1. 3 臨床資料收集

所有患者均詢問病史，并收集年齡、性別、既往病史（包括高血壓病、高脂血癥、糖尿病、心腦血管病等疾病史、吸煙史、飲酒史及既往用藥史等），均在入院次日晨起排空大小便，測量身高、身體質(zhì)量指數(shù)。

1. 4 造影及對比劑選用

用數(shù)字減影血管影像系統(tǒng)，經(jīng)橈動脈或股動脈入徑，采用Seldinger法行左、右冠狀動脈造影。選用的對比劑為低滲非離子型對比劑碘海醇（商品名為歐蘇，由揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)）和等滲非離子型對比劑碘克沙醇（商品名為威視派克，由上海通用電氣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）。

1. 5 生化指標(biāo)、血清Klotho蛋白檢測

所有患者入院后空腹8 h以上清晨采集尿和血標(biāo)本，30 min內(nèi)送檢，術(shù)前常規(guī)檢測血常規(guī)，血糖、腎小球濾過率（glomerular f iltration rate，GFR）、胱抑素C、SCr、Klotho蛋白水平；并于PCI術(shù)后6 h、24 h再次測定SCr、Klotho蛋白水平。其中Klotho蛋白應(yīng)用ELISA法檢測，采用人可溶性Klotho蛋白ELISA（美國TSZ公司）檢測試劑盒，通過酶標(biāo)儀檢測血清Klotho蛋白水平，重復(fù)檢測3次。其余指標(biāo)均由檢驗科檢測。

1. 6 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用［例（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗；兩變量之間的相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析法。通過單因素分析篩選出影響CIN的影響因子后，采用多因素logistic回歸探求其獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 臨床資料比較

365例患者均完成擇期冠狀動脈造影并行PCI術(shù)，患者術(shù)前及術(shù)后樣本采集及數(shù)據(jù)測定完善，其中男221例（60.5%），女144例（39.5%），年齡28～84歲，平均年齡58.12歲。根據(jù)CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，即其術(shù)后24 h復(fù)查腎功能結(jié)果，將其分為CIN組與非CIN組。有68例發(fā)生CIN并命名CIN組，其中男45例，女23例。本研究CIN發(fā)生率為18.6%。兩組患者基本臨床資料如表1所示，在糖尿病史、GFR、胱抑素C等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），在年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、空腹血糖等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者的臨床基線資料比較

2. 2 血清SCr、Klotho蛋白水平比較

CIN組與非CIN組SCr水平在術(shù)后24 h差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Klotho蛋白水平在術(shù)后6 h及24 h差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6 h、24 h CIN組Klotho蛋白水平較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CIN組術(shù)后24 h SCr 水平與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者血清SCr、Klotho 蛋白水平比較（±s）

表2 兩組患者血清SCr、Klotho 蛋白水平比較（±s）

注：a，與術(shù)前相比P ＜0.05；SCr，血清肌酐；CIN，對比劑腎病

項目CIN 組（68 例）非CIN 組（297 例）t 值P 值SCr（μmol/L）術(shù)前 68.45± 2.34 66.44± 3.21 0.082 0.321術(shù)后6 h 72.22± 3.67 67.38± 4.31 0.752 0.141術(shù)后24 h 79.76± 4.54a 68.89± 3.22 0.652 0.003 Klotho 蛋白（pg/ml）術(shù)前 450.12±23.11468.23±21.23 0.652 0.158術(shù)后6 h401.56±15.34a 456.36±19.78 8.621 0.004術(shù)后24 h343.76±12.34a 467.56±13.63 10.320 ＜0.001

2. 3 CIN與其發(fā)病相關(guān)危險因素的相關(guān)系數(shù)

Pearson相關(guān)分析顯示，GFR與CIN呈負(fù)相關(guān)（r=–0.236，P＜0.001），糖尿病史與CIN呈正相關(guān)（r=0.274，P=0.041），胱抑素C與CIN呈正相關(guān)（r=0.346，P＜0.001），術(shù)后6 h Klotho蛋白與CIN呈負(fù)相關(guān)（r=–0.332，P=0.004），術(shù)后24 h Klotho蛋白與CIN呈負(fù)相關(guān)（r=–0.261，P＜0.001），術(shù)前SCr與CIN呈正相關(guān)（r=0.378，P=0.002），術(shù)后24 h SCr與CIN呈正相關(guān)（r=0.229，P＜0.001，表3）。

表3 CIN 與其發(fā)病相關(guān)危險因素的相關(guān)性分析

2. 4 CIN的多因素logistic回歸分析

通過單因素分析篩選出年齡、糖尿病史、胱抑素C、GFR、SCr、Klotho蛋白為CIN發(fā)生的影響因子，結(jié)果見表4。將單因素分析中P＜0.05的變量納入多因素logistic回歸分析可得，SCr水平（OR5.444，P=0.035）、Klotho蛋白（OR5.833，P=0.031）為CIN發(fā)生的獨立危險因素（表5）。

表4 CIN 的單因素logistic 回歸分析

表5 CIN 的多因素logistic 回歸分析

2. 4 Klotho蛋白、SCr對CIN的聯(lián)合診斷價值

通過分析Klotho蛋白、SCr對CIN的單獨與聯(lián)合診斷效能，繪制受試者工作特征曲線可見，Klotho蛋白曲線下面積（AUC）為0.714，SCr的AUC為0.686，聯(lián)合診斷的AUC為0.823，有一定的診斷價值（表6、圖1）。

表6 Klotho 蛋白、SCr 對CIN 的診斷效能

圖 1 Klotho蛋白、SCr單獨與聯(lián)合診斷CIN的ROC曲線

3 討論

CIN為冠狀動脈造影及PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。對比劑引起AKI可增加心血管、腎不良事件發(fā)生率和死亡率，并與慢性腎病相關(guān)［5］。人口老齡化使心腦血管疾病日趨增多，血管造影及PCI日益普及，同時合并糖尿病和慢性腎病患者不斷增加，勢必增加CIN發(fā)生率，并出現(xiàn)腎功能惡化及AKI。

目前主要通過SCr來評估CIN發(fā)生，SCr評估腎損傷具有滯后性，其升高可能腎功能已明顯損毀。SCr在對于輕微GFR改變的腎功能異常診斷缺乏敏感性和特異性。CIN受多種因素影響，如高齡、糖尿病、慢性心功能衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、血容量不足等［6］。所以其診斷受到很多因素限制。SCr作為腎功能異常急性期診斷指標(biāo)并不能準(zhǔn)確判斷腎功能變化，并且一般在對比劑使用5 d左右才能達到峰值。因此SCr無法幫助診斷AKI的早期階段，包括CIN。篩選CIN的早期生物標(biāo)志物尤為重要，Klotho蛋白廣泛分布于血液、尿液和腦脊液中，腎可能是全身循環(huán)中Klotho蛋白的主要來源。研究表明Klotho蛋白在AKI早期即明顯降低，有望成為腎損傷的生物標(biāo)志物，有利于AKI早期診斷，有潛在的治療價值［7］。研究顯示心臟瓣膜置換術(shù)后缺血再灌注腎損傷患者血液中Klotho蛋白一過性快速下降，進一步提示其為新的早期AKI 生物標(biāo)志物［8］。研究顯示人腎Klotho蛋白表達下降程度與AKI嚴(yán)重程度相關(guān)［9］。因此其可作為監(jiān)測CIN的標(biāo)志物，明確早期對比劑是否引起AKI。

本研究選取365例行冠狀動脈造影的冠心病患者作為研究對象，其中發(fā)生CIN 68例，總體發(fā)病率為18.6%。一般臨床資料中，CIN組和非CIN組間糖尿病史所占比例、GFR、胱抑素C水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示糖尿病、GFR和胱抑素C為CIN發(fā)生的危險因素。研究顯示CIN組Klotho蛋白水平在6 h開始下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，24 h Klotho蛋白水平進一步下降。提示對比劑引起早期損傷過程中Klotho蛋白水平下降。有研究顯示心臟術(shù)后導(dǎo)致缺血再灌注腎損傷患者血清中的Klotho蛋白快速下降，可作為新的早期AKI生物標(biāo)志物［10］。臨床資料的相關(guān)性分析顯示，本研究中GFR、術(shù)后6 h及24 h Klotho蛋白與CIN呈負(fù)相關(guān)，糖尿病史、胱抑素C、術(shù)前和術(shù)后24 h SCr與CIN呈正相關(guān)。本研究中CIN組術(shù)后6 h、24 h Klotho蛋白均有明顯下降，并與CIN呈負(fù)相關(guān)。上述結(jié)果顯示PCI術(shù)后檢測血清Klotho蛋白水平下降，并對早期CIN具有診斷價值，可作為CIN早期診斷標(biāo)志物。

不足之處：本研究樣本量較小，結(jié)果仍需大樣本臨床試驗驗證，研究時限較短，需增加研究時間。Klotho蛋白檢測方法中抗體的構(gòu)型將對測定的臨床性能產(chǎn)生影響，對臨床數(shù)值測定存在差異，進一步尿Klotho蛋白研究可能對臨床鑒別CIN更有幫助，需進一步研究及探討。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突