同濟大學 沈晉明 劉燕敏

0 引言

世界衛(wèi)生組織過去一直認為新冠病毒(SARS-CoV-2)傳播途徑是“在無防護下通過飛沫和密切接觸在感染者和被感染者之間發(fā)生，在醫(yī)療機構(gòu)中或可存在因醫(yī)療操作產(chǎn)生氣溶膠而發(fā)生空氣傳播的可能”[1]。這是基于中國75 465例新冠肺炎(COVID-19)病例的分析，也被以后疫情中大量的感染事件所證實。除了疫苗外，戴口罩、社交距離與手消毒被公認為防控最有效的三大措施。

2020年7月6日，來自32個國家的239個學者簽署的公開信在《臨床傳染病雜志》(牛津大學學報)上發(fā)表[2]，呼吁世界衛(wèi)生組織要認識到某些醫(yī)療機構(gòu)以外場所的空氣傳播的風險。由于病毒空氣傳播令人捉摸不定、難以確認，因此也最令人質(zhì)疑。世界衛(wèi)生組織在2021年5月19日更新版文件中認為“根據(jù)目前對傳播的認識，SARS-CoV-2傳播主要發(fā)生在被感染者與他人密切接觸時。病毒在人之間傳播的程度取決于被感染者釋放和排出的活病毒數(shù)量、被感染者與其他人的接觸類型、發(fā)生暴露的環(huán)境及采取的預防措施?！薄霸卺t(yī)療機構(gòu)以外的環(huán)境中，最經(jīng)常發(fā)生傳播的環(huán)境是室內(nèi)、擁擠和通風條件不好的空間，如果被感染者在那里與他人長時間相處的話。這表明SARS-CoV-2在通風條件不好或沒有通風的擁擠和封閉室內(nèi)空間的傳播效率特別高”[3]。美國疾病控制與預防中心(CDC)在2021年7月14日更新版文件中指出：“COVID-19通過感染者呼出含有病毒的飛沫和非常小的顆粒傳播。這些飛沫和顆粒可能被其他人吸入，或落在他們的眼睛和口鼻中。在某些情況下，可能會污染所接觸的表面。與感染者的距離小于1.83 m(6 ft)最有可能被感染”[4]。

病毒空氣傳播是由懸浮在空氣中的飛沫核(氣溶膠)在遠距離和長時間內(nèi)保持感染力而引起的傳染病原體的傳播。從流行病調(diào)查來看，2億多不同地域、不同人種、不同氣候帶的人被感染基本上都是通過飛沫和密切接觸感染。只有少數(shù)案例難以解釋。病毒不時變異，致病力可能增強，空氣傳播貢獻率會增高。目前至少可以說，空氣傳播不是最主要傳播方式。病毒需在一個合適的細胞受體上存活，鑒于含病毒的粒子從飛沫傳播到液核空氣傳播橫跨粒徑范圍很大，而經(jīng)典理論認為粒徑大于5 μm 是飛沫傳播，小于5 μm是空氣傳播，如以這種“非此即彼”的思維方法來討論傳播方式，則難以解決問題。為此，本文從疫情中一些實際的典型案例探討新冠病毒的傳播方式。

1 典型案例探討傳播途徑

新冠病毒是一種新的病毒株。與幾乎所有新發(fā)現(xiàn)的病毒一樣，傳播方式至少存在一些不確定性。空氣作為一種傳播途徑總是存在的，如果從氣溶膠力學解釋僅僅是污染物的空氣傳輸沒有什么可以爭議的。如果從傳染病和公共衛(wèi)生學定義空氣傳播，則指能在空中傳送，通過暴露于長時間懸浮在空氣中、長期存在傳染性、含病原體的小液滴和微粒而被傳播感染。那空氣傳播不僅僅是傳輸方式，而且還是被感染的結(jié)果，這就容易引起爭議。空氣傳播的關(guān)鍵問題涉及到感染者呼出液滴在空氣中的懸浮能力(浮游時間與距離)，以及如何聚集起感染劑量這兩大問題。新冠病毒最小的吸入感染劑量，目前無人知曉。病毒在空氣環(huán)境中的存活時間，目前只有實驗數(shù)據(jù)。至今無人在空氣中采集或分離到活的新冠病毒。目前空氣采樣的檢測結(jié)果也是核酸檢測的結(jié)果。采用的聚合酶鏈反應(PCR)測定法檢測環(huán)境樣品中的核糖核酸(RNA)，也不能表示存在可以傳播的活病毒。

目前絕大多數(shù)案例的流行病調(diào)查證實了人與人之間近距離飛沫和密切接觸傳染。盡管新冠病毒對于每個人而言都是易感，但是在疫情早期，醫(yī)護人員與COVID-19患者近距離診療與護理，即使風險最高、密切接觸的家人也并非百分之百被感染，且感染率不高，難以理解。

分析被國內(nèi)外引用最多的幾個令人困惑的典型案例可知，如簡單推斷為空氣傳播就會束縛探討思維。

引用最多的案例在線發(fā)表在美國疾控中心出版的《新發(fā)傳染病》雜志的一篇研究快報上[5]。案例發(fā)生在廣州一家餐廳。2020年1月23日，前排中間餐桌是來自武漢的1個家庭進行午餐，紫色標識的人為感染者(見圖1)。坐在相鄰的桌子用餐的是另外2個家庭。當天晚些時間，有人出現(xiàn)發(fā)燒和咳嗽癥狀。截至2月5日，共有9人(紅色標識)確診感染了COVID-19。經(jīng)研究認為是由空調(diào)通風引起的飛沫傳播，引起傳染的關(guān)鍵因素則是橫向的空調(diào)氣流。圖1模擬了當時就餐的空調(diào)氣流及被感染者座位情況。有的學者認為，飛沫傳播距離不會超過2 m，即使借助于空調(diào)氣流，送風氣流會隨著輸送距離延長，風速下降，其攜帶飛沫的能力變小，特別是空調(diào)的回風氣流風速更小，不可能傳染到其他9人。只有空氣傳播才有可能。有的學者認為，空氣傳播病毒擴散性很好，可以擴散到全室，甚至長時間遠距離傳播。事實上，傳染方向性很好，除了前排外，即使是臨近的第二排餐桌也無一人被感染。難以用空氣傳播來佐證。

另一個常被引用的案例是2020年3月10日，華盛頓州斯卡吉特縣61位成員參加合唱團練習[7]，在1個房間內(nèi)一起唱歌40 min。圖2顯示了當時椅子的布置方式及每位合唱團成員的位置。該合唱團成員84%是女性，平均年齡為69歲。研究人員認為其中1位有輕度COVID-19癥狀的感染者(紅色標識)，使得其余60人中有52人被感染(黃色標識)。當然，可以用空氣傳播來描述這次疫情。有學者認為：如果是空氣傳播，1位老人唱歌向前呼出的病菌量，會橫向傳播那么遠？擴散面那么大還能保持著可感染的劑量？后來調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在合唱練習后，他們分成2組，在2個房間又待了50 min。接下來是15 min的休息時間，整個小組聊天，然后是吃餅干和橘子，有搬椅子等互動行為。一些學者認為這一案例很難作為因唱歌而引起超級空氣傳播的典型案例。

圖2 美國華盛頓州斯卡吉特縣合唱團排位圖[7]

還有湖南省某地長途客運車的案例有時也會被引用[8]。感染者(紅色標識)于2020年1月22日12：00乘坐49座全封閉空調(diào)客運大巴。該大巴1層為行李艙，2層為客座艙，車長11.3 m，車寬2.5 m。司機座位在最靠前的次高層，除司機外共有48個客座(見圖3)，車輛出站時搭乘46人，在路旁接客2人。調(diào)取當時車上的視頻發(fā)現(xiàn)，除了后排旅客上下車經(jīng)過感染者外，途中其他旅客與感染者沒有近距離接觸行為。1位被感染的旅客(粉紅標識)與感染者同程30 min就下車了，還有7位同車的旅客被感染了(橙色標識)，其中1位是無癥狀被感染者(藍色標識)。最遠的2位被感染者與感染者隔了6排座位，相距約4.5 m，而鄰座卻未被感染。因此從被感染者的座位分布來看，用空氣傳播似乎不太好解釋。調(diào)研的結(jié)果還是認為這由空調(diào)氣流引起的飛沫傳播，似乎有些勉強。

圖3 湖南長途客運車聚集性感染的座位圖[9]

2 探討新冠病毒新的傳播方式

要破解上述令人困惑案例，首先要探討一下病毒傳播方式與途徑。真正的空氣傳播，因擴散性好，病毒在氣流作用下不斷分散，傳播面會很廣。與此同時很快被稀釋，濃度不斷下降，只有感染劑量很小的病菌才有可能通過空氣傳播。另外，在空氣中飄浮、分散的含病菌粒子，在空氣環(huán)境中受到溫度、濕度、陽光(紫外線)等因素影響，活力會很快衰竭。除非該病菌的生命力很強(或者說在空氣中存活時間很長)。至今，新冠病毒循證尚未發(fā)現(xiàn)具有這兩大特性。

聚集性COVID-19疫情往往是通過污染環(huán)境(包括空氣環(huán)境)、物品、人員接觸等多種暴露方式導致的。一旦空間中出現(xiàn)感染者，會不斷產(chǎn)生攜帶病毒的液滴和氣溶膠。這些液滴和氣溶膠會被絕大多數(shù)未感染者的呼出物或室內(nèi)外空氣所稀釋。這種模式下感染者呼出的飛沫，大多會在不到2 m的半徑內(nèi)迅速落地，一些飛沫不斷蒸發(fā)，剩下蛋白質(zhì)和病原微生物組成液核，可能飄浮在空氣中，形成空氣傳播。一般來說液核含病原體非常少。只有在特定的條件下，如感染者長時間停留的封閉、擁擠、通風不良的空間，或感染者多的場所(如診療場所)，甚至在醫(yī)療操作直接產(chǎn)生氣溶膠時，攜帶病毒的氣溶膠才會累積起來，濃度會升高，才有傳染的可能。

人無論是打噴嚏、咳嗽，還是大聲唱歌、呼叫，都會噴發(fā)出大片飛沫飄散到空氣中；大多數(shù)情況下是正常呼吸、講話，會吐出小片飛沫蔓延在室內(nèi)。人所發(fā)出的這些液滴在粒徑譜上應該是連續(xù)的，下落的較大液滴與懸浮的較小液滴之間存在著模糊的界限。如仍以5 μm粒徑作為飛沫傳播與空氣傳播的明確界限，可能不太合適。這也許是使人產(chǎn)生非此即彼的思維方法的根源。

如果按照呼出液滴粒徑的量級來分析氣溶膠形態(tài)也許更合適一些。大于10 μm的顆粒為沉降型飛沫，產(chǎn)生飛沫傳播；小于1 μm的顆粒為懸浮型液核，產(chǎn)生空氣傳播；1～10 μm的顆粒，處于液滴與液核過渡范圍，涵蓋了感染者呼吸道液滴傳播的主要粒徑范圍(2.5～10 μm)。從理論上講，1～10 μm應是重點關(guān)注的粒徑范圍，可以輕易穿過鼻毛和黏膜分泌物阻擋，直達上呼吸道，是最容易引發(fā)傳染的粒徑范圍。

依據(jù)氣溶膠力學定義，氣溶膠是以固體或液體為分散質(zhì)(又稱分散相)和氣體為分散介質(zhì)所形成的溶膠。云是液體、固體和氣體混合在一起，由數(shù)百萬小滴水(液體)組成的，這些水滴與顆粒(固體)和各種氣體(空氣和水蒸氣)局部聚集在一起。在一定環(huán)境條件下(溫度、相對濕度、污染物種類與污染程度)，室內(nèi)有可能形成氣溶膠云(aerosol cloud，以下簡稱氣云)。檢索國外的文獻，也有類似的假設(gas cloud)[10-11]，以氣態(tài)成分為主，不可見。而氣云是液體、固體和氣體多相體，有時可見，有時不可見。盡管兩者定義與解釋不同，但界定雷同。由于沒有實測數(shù)據(jù)支撐，是從云生成的機理來推測的。美國CDC在更新版文件中也提出：“在(在通風不足的封閉空間內(nèi))這種情況下，科學家認為COVID-19患者產(chǎn)生的具有傳染性的較小飛沫和顆粒的數(shù)量會集聚，足以將病毒傳播給其他人?！盵4]如果室內(nèi)環(huán)境封閉、通風較差、室內(nèi)人員多、空氣中含有人的呼出物和體表分泌物(如汗味)多、餐廳與海鮮肉類市場空氣中油脂與蛋白含量高(油膩氣味)、相對濕度大等，容易局部聚集形成氣云。反之，如果室內(nèi)氣流流通快，氣云很容易被打散。如果室內(nèi)污染物少、相對濕度低，則難以聚集起氣云。室內(nèi)層高會影響到氣云懸浮面的高度。特別是對于新冠病毒來說，溫濕度等環(huán)境因素會通過影響病毒表面蛋白和脂質(zhì)膜的特性來影響病毒的生存能力。

筆者認為，如果感染者的呼出物中這些1～10 μm粒子以氣云的形式出現(xiàn)在室內(nèi)，飄浮在空中(氣云是氣液固的聚集多相流，肉眼也許看不見，可以想象類似于云霧一樣浮在空中，滯留或隨氣流蔓延、飄移)，就有可能產(chǎn)生一種新的傳播方式——氣云傳播。氣云說明病毒傳播取決于粒子在空中懸浮與傳輸能力，而不僅僅是粒徑。美國CDC也以“傳播距離”來定義“飛沫傳播”為在1.83 m內(nèi)暴露于感染者呼出的較大飛沫或微粒中發(fā)生的傳播，“空氣傳播”則是在1.83 m外暴露在可在空氣中懸浮數(shù)小時的較小飛沫或微粒中發(fā)生的傳播。表1分析了氣云傳播、飛沫傳播與空氣傳播的不同特性。

表1 3種傳播方式的特性

3 氣云傳播機理與綜合控制對策

如果新冠病毒除了飛沫傳播、空氣傳播外，還存在氣云傳播方式的話，那么用氣云傳播來理解上述的不明超級傳播的案例就可以得出較為合理的解釋。如表1所述，只有氣云可以局部聚集起感染劑量，速度很小的氣流都可以推移飄浮在空中的氣云，并隨氣流特點呈現(xiàn)出很強的方向性與隨機性。如上述的第一個案例中上置的空調(diào)器送風是有限射流，送風速度很快下降，氣流會發(fā)散，回風氣流速度場消失更快，根本無法帶動飛沫傳播如此長的距離(見圖1)，如果是空氣傳播，傳播面不會如此窄，方向性不會那么強。如第二個案例，老人唱歌發(fā)生的病菌量只有以氣云狀態(tài)才能橫向傳播那么遠，擴散面那么大還能保持著可感染的劑量。如第三個案例，被感染者的座位與感染源無規(guī)律可尋，只有氣云才能表現(xiàn)出如此強的傳染隨機性，而且最初感染者下車30 min后仍可傳染他人，只有氣云方式才可在車中滯留那么長時間?？梢?，氣云理論上解決了上述案例的空氣傳播難以聚集起感染劑量，而飛沫無法長時間懸浮、遠距離傳播，傳染的方向性強與隨機性大等幾大困惑點，也能解釋其他出現(xiàn)的不明傳播案例，可使控制思路變得清晰起來。

3.1 氣云傳播特性與暴露感染

感染與病毒數(shù)量和暴露時間相關(guān)。很明顯，在室外不存在氣云傳播方式的情況下，就不可能出現(xiàn)令人困惑的傳播場景。為什么在室內(nèi)特定場合會聚集起病毒數(shù)量、達到暴露時間？對照表1，可以反證出氣云傳播的以下幾個特點，才是氣云的暴露感染的緣由，這無法簡單用飛沫或空氣傳播來解釋。

1) 氣云能在空間局部保持最小感染劑量。不像空氣傳播難以形成病毒的感染劑量，氣云中含病毒粒子聚集在一起，不易擴散，存活時間可能更長。文獻[11]報道“形成云的液滴壽命可以延長1 000倍，從幾分之一秒延長到幾分鐘”。容易造成病毒量的局部積聚，也能較長時間、較遠距離保持感染劑量。凡出現(xiàn)遠距離傳播案例大多是氣云傳播。

2) 氣云可到達室內(nèi)空間任何地點。不像飛沫傳播距離短，氣云會被氣流推動著在室內(nèi)到處飄移，飄移的距離至少達到一般尺度的室內(nèi)空間的任何地點。這對2 m的安全社交距離提出了挑戰(zhàn)。

3) 氣云的傳播途徑與方向性較為清晰。不像飛沫傳播，氣云跟隨氣流性能好；又不像空氣傳播擴散性好、方向性差，氣云隨氣流傳播的途徑與方向性清晰，如飄移到易感人群呼吸器官附近，就可能被吸入造成感染(見圖4)。

圖4 氣云傳播模擬[10]

4) 氣云的傳播面較窄。不像空氣傳播面那么大，彌漫在整個空間中，氣云的傳播面較窄，即使感染者鄰近人員，或處于氣流流動方向的人員，只要氣云沒有到達其呼吸器官，或沒有足夠的劑量也不會被感染。這增加了被感染的隨機性。

5) 氣云懸浮面高度合適。在3 m左右層高的空間，形成的氣云懸浮面的高度基本上處于人站立的呼吸帶，傳染的風險也大。在低于2.5 m層高的空間，形成的氣云懸浮面的高度基本上處于人坐姿的呼吸帶。如果是高于4 m層高的空間，發(fā)生氣云傳染的風險就會小多了。

6) 氣云的暴露時間較長。不像偶爾打噴嚏、咳嗽直接噴發(fā)的大量飛沫，人員絕大多數(shù)時間是正常呼吸與說話，發(fā)出的小液滴在一定條件下形成氣云，長時間蔓延、繚繞在空中，也有可能因氣流渦流而滯留在室內(nèi)局部，增加了室內(nèi)人員的暴露時間。

以上氣云傳播的幾個特點凸顯了傳播的不確定性、暴露感染的隨機性，對傳統(tǒng)的感染防控理論，如安全的社交距離、個人防護、暴露時間、被感染的風險或概率等均提出了挑戰(zhàn)。

3.2 控制氣云傳播的綜合對策

如上所述，與其說控制新冠病毒在室內(nèi)空氣傳播，不如說是控制氣云傳播?；谝陨闲鹿诓《緜鞑シ治?，針對性提出以下3個控制途徑。

1) 避免產(chǎn)生氣云是最根本的辦法，或者說，破壞氣云生成條件。如減少發(fā)生量(如室內(nèi)人員戴口罩，控制人員密度，室內(nèi)氣流使飛沫盡快沉降)，保持室內(nèi)良好通風(稀釋室內(nèi)污染，避免室內(nèi)濕度積累)，用通風氣流盡快迫使其沉降下來并從下排(回)風口排出。

2) 一旦形成氣云，這種傳播的不確定性與感染隨機性似乎使人難以控制。其實，阻斷氣云傳播的最簡單辦法是避免或消除室內(nèi)出現(xiàn)水平的橫向氣流(如圖1所示)，盡快將氣云排出去。在餐館、茶室、咖啡店、商店、會議室、辦公室等公共場所一般不要采用分體空調(diào)器、多聯(lián)機或風機盤管機組。宜推薦可上送下回的空調(diào)末端機組。

3) 消除氣云傳播的最簡單辦法是用外力將氣云打散，通風氣流會不斷擾亂或打散氣云。只要感染性顆粒分散開來，濃度下降，就不具有傳染性了。將室內(nèi)相對濕度降到40%～50%也是個控制途徑，只是能耗較大。當然，全室消毒滅菌是最有效的，是終極措施，不要頻繁采用。

以上控制加大通風量、加強稀釋、避免污染集聚，上送下回氣流、避免橫向氣流，控制溫濕度的對策與目前防控對策是完全一致的，而且更有針對性。

從疫情中防控新冠病毒的思路來說有些像制藥、醫(yī)療的環(huán)境控制，但又與生物潔凈技術(shù)不同，可以借鑒制藥、醫(yī)療控制理念來說明與舒適性空調(diào)的差異(見表2)。

表2 致病菌防控思路與通風空調(diào)控制思路的差異

針對新冠病毒特性與傳播途徑，參照表2中控制思路的差異，避免從空調(diào)常識理解或邏輯推理，舉以下幾個例子，對空調(diào)系統(tǒng)防控對策及關(guān)注點作一說明。

1) 整體控制還是關(guān)鍵點控制?？照{(diào)控制習慣于從整體、從大局上考慮問題，如從整個空間去控制空調(diào)的溫濕度、二氧化碳濃度等參數(shù)。感染控制著重細節(jié)、關(guān)注關(guān)鍵點的控制，針對傳染源特性切斷傳染途徑。即便是送、回風口布置的細節(jié)，也值得防控關(guān)注。舒適性空調(diào)對回風口位置不太重視，與空調(diào)工位送風相反，關(guān)鍵點控制更推薦采用集中送風工位排(回)風的方式。對于感染控制來說，無數(shù)案例表明細節(jié)決定感控的成敗。

2) 全室稀釋還是就地沉降。舒適性空調(diào)最大的污染物是二氧化碳。室內(nèi)有人就會產(chǎn)生二氧化碳，是面發(fā)生源。一般場所室內(nèi)的病菌只是萬一出現(xiàn)的COVID-19患者呼出，是點發(fā)生源，且近距離傳播。因此控制措施不能像控制二氧化碳那樣用新風稀釋多少倍對全室進行稀釋來控制點傳染，也不能僅靠二氧化碳傳感器控制新風量。COVID-19患者呼出的飛沫可直接傳染鄰近者，不會等待著去稀釋。病菌一旦呼出應該盡快讓它就地沉降以阻斷傳播。就地沉降是減少暴露的最有效措施。用全室多少倍的稀釋風量來控制點污染不僅能耗大，而且效果差。

3) 阻隔除菌還是適當濾菌。新風中無致病菌，新風過濾主要是除塵。萬一室內(nèi)有致病菌，從邏輯推理回風過濾是主要的，理應能完全阻隔致病菌進入系統(tǒng)。但是高效HEPA過濾器阻力很高，對于民用建筑來說難以實現(xiàn)，或者說無可實施性。室內(nèi)空間有限，呼出的飛沫不可能在短時間內(nèi)蒸發(fā)為小粒徑的液核，回風過濾主要還是去除大粒徑的飛沫?？刂颇繕耸遣蛔屩虏【诳臻g積累，選擇回風過濾要兼顧除菌效率與阻力。GB 51039—2014《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》第7.1.11條規(guī)定：集中式空調(diào)系統(tǒng)和風機盤管機組的回風口必須設初阻力小于50 Pa、微生物一次通過率不大于10%和顆粒物一次計重通過率不大于5%的過濾設備。該過濾效率應該是合適的，設置在回風口是合理的[12]。這與美國ASHRAE推薦回風過濾等級不低于MERV13是一個道理。對于氣云來說，用空氣過濾不僅可濾除一些顆粒物，更重要的是可以打散氣云，使氣云不能在系統(tǒng)中維持。

4) 防范集中式空調(diào)系統(tǒng)還是防范分散式空調(diào)。從常識上理解服務于多個空間的集中式空調(diào)系統(tǒng)，只要有一個空間出現(xiàn)病菌就會傳播到多個空間。疫情一開始集中式空調(diào)就被重點防范，對分散式空調(diào)卻是網(wǎng)開一面。一般公共場所，萬一出現(xiàn)COVID-19患者，室內(nèi)空氣被吸入空調(diào)系統(tǒng)，經(jīng)過風機高速旋轉(zhuǎn)加壓，通過多級過濾、不同熱濕處理的部件，以及新風的混合稀釋等，在送風中不可能還維持著感染劑量。即便室內(nèi)有氣云，集中式空調(diào)系統(tǒng)服務于多個房間，也不可能造成交叉感染。疫情至今沒有發(fā)生一例由集中式空調(diào)引起的大規(guī)模感染事件。而餐館、酒吧、公交車、娛樂等場所的分散式空調(diào)如分體空調(diào)、風機盤管機組、多聯(lián)機等，上側(cè)送上回的氣流模式，會在室內(nèi)出現(xiàn)水平橫向氣流，推移氣云四處飄移(見圖4)。疫情中在分散式空調(diào)空間倒不時出現(xiàn)一些聚集性感染事件，也是典型的氣云傳播的場所。

5) 氣流均勻分布還是氣流遏制?？照{(diào)系統(tǒng)注重溫濕度等參數(shù)均勻分布，室外的新風不斷與室內(nèi)空氣混合、稀釋，理論上講病毒濃度就不斷地下降，但從另一角度分析分布過程的細節(jié)，也許在客觀上會助力病菌傳播。因此氣流分布的方向才是關(guān)鍵，換氣量只有在合適氣流組織下才能發(fā)揮效應。這就是為什么醫(yī)療、制藥、電子等凈化空間強調(diào)采用上送下回的氣流組織，就是充分發(fā)揮氣流遏制作用，使局部污染盡快沉降，減少飄移、擴散，大大縮短暴露時間。對于動態(tài)污染，氣流遏制比均勻分布更重要。集中式空調(diào)系統(tǒng)容易做到上送下回氣流分布，而分散式空調(diào)末端機組集空氣處理與氣流分布于一身，難以做到，需要另辟蹊徑解決這一問題。

6) 防范送風還是防范滲漏。從室內(nèi)污染經(jīng)空調(diào)系統(tǒng)由送風再進入室內(nèi)引發(fā)污染，稱為間接污染。從常識來講室內(nèi)病菌從空調(diào)系統(tǒng)中送出，這是最可怕的事情。且不要說病毒不可能在集中式空調(diào)系統(tǒng)中傳播，即使能傳播，只要送風口或回風口設置有效的空氣過濾器就難以輸出。從凈化工程角度來講，現(xiàn)在的施工與驗收體系，幾乎很少有因風口過濾器及其安裝出現(xiàn)問題而引起的滲漏污染事件。而盲目增加新風量，不考慮壓差控制，使得區(qū)域內(nèi)有序梯度壓差失控，室內(nèi)污染(病毒)氣流直接滲漏出去，在區(qū)域內(nèi)亂竄，造成污染(感染)事件常常發(fā)生。這種由室內(nèi)污染直接滲漏出去造成的污染稱為直接污染，才是更可怕的，亂竄的滲漏氣流使人無法預測感染發(fā)生地。這就是為什么中外醫(yī)院建設標準或規(guī)范對關(guān)鍵醫(yī)療科室送風末端過濾器要求并不高，卻強調(diào)區(qū)域有序梯度壓差控制的緣由。

7) 間歇運行還是連續(xù)運行。也許擔心空調(diào)系統(tǒng)傳播病毒，常常要求空調(diào)系統(tǒng)間歇運行。即空調(diào)運行一段時間后停機，再進行自然通風或機械通風。要求每日通風2～3次，每次不少于30 min。大量新風直接進入破壞了室內(nèi)舒適環(huán)境。卻不知空調(diào)造成的舒適環(huán)境也是抗疫措施，研究發(fā)現(xiàn)新冠病毒在低溫或高溫下依舊保持著強大的傳染力，而在室溫22～25 ℃、相對濕度50%～60%環(huán)境中活性最低(見圖5)，失活率很高[13]。大量新風直接進入還破壞了不同空間之間的壓差平衡，造成滲漏氣流亂竄。因此，只要空調(diào)系統(tǒng)合規(guī)，不僅應使空調(diào)系統(tǒng)連續(xù)運行，還應要求提前開機、延遲關(guān)機。穩(wěn)定的受控環(huán)境才是疫情常態(tài)化防控的需求。

圖5 新冠病毒存活率與溫濕度的關(guān)系[13]

8) 防范通風空調(diào)系統(tǒng)還是關(guān)注通風空調(diào)氣流。新冠病毒全球迅速蔓延的恐慌引發(fā)了對新冠病毒通過通風空調(diào)系統(tǒng)傳播的臆想，疫情期間不斷有人對通風空調(diào)系統(tǒng)檢測、實驗研究、理論推測。有人在醫(yī)院回風窗板、回風管道及暖通空調(diào)系統(tǒng)的過濾器上發(fā)現(xiàn)了病毒的RNA，但僅檢測到病毒RNA并不意味著病毒能夠傳播疾病[14]。文獻[13]使用一種新的空氣采樣方法，在通風良好、過濾和紫外線消毒(距離患者1.83 m(6 ft))的COVID-19患者病房內(nèi)發(fā)現(xiàn)了活病毒顆粒，然而檢測到的活病毒濃度被認為太低，不足以引起疾病傳播。常識推測一個空間出現(xiàn)新冠病毒似乎會通過通風空調(diào)系統(tǒng)感染所有服務的空間，如果從專業(yè)角度分析，進入系統(tǒng)的新冠病毒會被所有服務空間的回風所稀釋，加上新風，使得所有服務空間的送風中病毒濃度遠遠低于新冠病毒感染濃度。發(fā)生的超級聚集性感染案例都不是由送風，而是由不當氣流所引發(fā)的。因此，美國CDC網(wǎng)站“建筑通風”網(wǎng)頁上顯示“雖然特定空間內(nèi)的空氣流動可能有助于該空間內(nèi)的人之間傳播疾病，但迄今沒有明確的證據(jù)表明活病毒通過暖通空調(diào)系統(tǒng)傳播，從而導致同一系統(tǒng)服務的其他空間的人感染疾病?！盵15]

綜上所述，疫情時期空調(diào)系統(tǒng)的對策，應是針對新冠病毒特性與傳播途徑提出相應防控措施，提高空調(diào)空間的防疫能力，強調(diào)防控措施合規(guī)、合適、合理為宜[12]，在萬一出現(xiàn)COVID-19患者時減輕或避免發(fā)生交叉感染。新冠病毒不可能從室外空氣傳入，也不像霉菌、細菌在自然環(huán)境中到處都有(可以采用工程措施去防止其定植、繁殖與傳播)，病毒只可能由患者帶入。即使再強大的防范措施，一旦確認空調(diào)服務區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)COVID-19患者或疑似患者就必須立即關(guān)閉場所，及時報告屬地衛(wèi)生防疫機構(gòu)緊急處置、疫情評估、徹底清洗消毒。

后疫情時期非醫(yī)療機構(gòu)空調(diào)系統(tǒng)的防控對策目的是什么？控制目標菌是什么？如仍是防控新冠病毒傳播，除了疫苗外，戴口罩、社交距離與手消毒是最有效的措施，每個人(包括COVID-19患者)能做到這一點勝過各種空調(diào)控制措施。如果控制目標是一般意義上的防控病菌交叉感染，則在GB 51039—2014《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》中就已進行了考慮[16]，可以采用一般醫(yī)療環(huán)境控制常用的“合理換氣、上送下回氣流分布與回風合適過濾”這三大措施，多年來被實踐證明是經(jīng)濟、低耗、有效、成熟的。如有條件采用恒壓差變新風量空調(diào)運行也是可行的。相對而言，應該更加關(guān)注空調(diào)系統(tǒng)控制水源性微生物污染(軍團病、加濕器熱病等經(jīng)空調(diào)系統(tǒng)傳播的多是水源性病菌)及空調(diào)系統(tǒng)二次污染[17]。

4 結(jié)語

本文依據(jù)疫情中不明典型案例來探討新冠病毒的傳播方式，認為這是機遇，不要簡單地以不明案例佐證空氣傳播。病毒只有在整個傳輸過程中保持其感染力才有可能發(fā)生空氣傳播?？諝鈧鞑ゲ《緮U散性很好，又難以維持感染劑量?？諝鈧鞑ナ怯袟l件的，在人數(shù)較多、通風不佳的有限空間內(nèi)不時發(fā)生的聚集性感染，大多是氣云傳播，使人困惑的超級傳播案例均可以用氣云傳播理論得出合理的解釋，也得到認可[18]。這使得控制思路變得清晰，對于病毒空氣傳播，破壞生成條件是最佳的抗疫對策，而不是靠消毒滅菌。但氣云這種傳播的不確定性與感染隨機性又對傳統(tǒng)的感染防控理論與對策提出了挑戰(zhàn)，是防控的新課題。

目前我們已經(jīng)擺脫了對新冠病毒全球迅速蔓延的恐慌，病毒不時出現(xiàn)變異，客觀地動態(tài)評估所采用的防控對策與COVID-19不同傳播方式的貢獻率，筆者認為對于非醫(yī)療的公共建筑應同時采用多層次防控措施，從個人防護到整體防控。推廣一般醫(yī)療環(huán)境的防控措施，合規(guī)的新風量、合理的氣流組織、合適的回風過濾器。這些技術(shù)成熟、能耗不高、費用不大、可實施性強，也被疫情防控所證實。總之，基于新冠病毒傳播方式循證的分析，才能使防控對策更合規(guī)、合適、合理[13]。