許修澤 沈興蓉 劉 榮 柴 靜 王德斌

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽合肥 230032

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是常見的癌癥之一［1］。2018年全球結直腸癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中排第4位，死亡率排第2位［2］。我國2018年結直腸癌的標化發(fā)病率為23.7/10萬，高于全球平均水平［3］。研究表明，結直腸癌的預后情況較好，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可有效減輕患者心理和經(jīng)濟負擔［3］。然而由于腸鏡檢查有痛苦、腸道準備工作時間長等原因，結直腸癌高危人群的篩查意愿不高，篩查工作難以開展［5］，同時現(xiàn)有的結直腸癌預測模型的預測能力并不理想，比如Imperiale預測模型［6］的C指數(shù)和CAI預測模型［7］的AUC都只有0.74，如何構建一個可靠且穩(wěn)定的結直腸癌風險評估模型就顯得尤為重要。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究是基于社區(qū)的病例對照研究。癌癥病例以癌癥登記或醫(yī)保報銷系統(tǒng)為基礎，村醫(yī)和社區(qū)醫(yī)生作補充，按照地理位置在安徽省南、中、北選擇9個市的19個縣/區(qū)，每個縣/區(qū)選擇4個村/社區(qū)，選取2015年以來且年齡在35歲及以上的所有結直腸癌患者（包括生存和死亡），共354例。納入標準：（1）2015年1月1日以后確診為結直腸癌，且原發(fā)癌變部位明確；（2）年齡35歲及以上；（3）理解調查程序并簽署知情同意書。對照居民為癌癥病例所在村或社區(qū)的正常居民，共納入20 897名。納入標準：（1）自愿參與該研究并簽署知情同意書；（2）當?shù)爻Ｗ【用?；?）從未確診任何一種癌癥。

1.2 研究方法

1.2.1 調查問卷 本研究采用自編的調查問卷（Cronbach′s alpha為0.862，KMO為0.803，信效度較好），共包括八個部分：基本信息、全身癥狀與病史、消化系統(tǒng)癥狀與病史、飲食愛好和習慣、生活行為習慣、有害物質接觸史、常見不良情緒和生活事件。這些條目是由課題組針對結直腸癌開展系統(tǒng)的文獻綜述，將全部的中英文形式的病例對照、隊列研究找出，通過Meta分析將OR或RR有統(tǒng)計學意義的影響因素列入問卷設計內(nèi)容考慮的條目。

1.2.2 資料收集與質量控制 本研究采用面對面調查，生存病例詢問本人，死亡病例通過詢問配偶或相關知情人。調查員為經(jīng)過系統(tǒng)培訓的研究員。所有收回的問卷由專業(yè)人員進行質量控制，若有大量信息漏填的問卷及時聽實時調查錄音進行補充。將缺失研究信息或重要信息明顯錯誤的問卷排除。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用Epidata 3.1進行數(shù)據(jù)的雙錄入，運用Excel 2019和SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計學分析。（1）對問卷所有條目做單因素分析和Logistic回歸多因素分析；（2）基于哈佛風險指數(shù)模型（HCRI）［8］對多因素分析結果有統(tǒng)計學意義的因素進行賦分，得到結直腸癌的保護指數(shù)和風險指數(shù)；（3）根據(jù)年齡因子加權指數(shù)公式［9］：Pj=333/（EXP（8.1－0.11×age）+1）和Pj=244/（EXP（7.4－0.1×age）+1）算出不同年齡男性、女性結直腸癌的發(fā)病指數(shù)；（4）將發(fā)病指數(shù)、保護指數(shù)和風險指數(shù)分別進行權重得到預測模型，根據(jù)ROC曲線下面積大小選擇最優(yōu)風險評估模型。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 社會人口學特征

本研究的研究對象共21 251例，354例結（直）腸癌患者，20 897例對照普通居民。其中男性占42.9%，女性占57.1%，男女比例較為合理。研究對象中位年齡為58歲，35～50歲、51～60歲、61～70歲以及70歲以上分別占28.0%、28.7%、33.8%、9.5%。長期居住地為城市和農(nóng)村分別占46.1%和53.9%。病例組和對照組的年齡、性別以及居住地分布差異均具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 研究對象的一般情況［n（%）］

2.2 結直腸癌影響因素的單因素分析和Logistic回歸多因素分析

經(jīng)過結直腸癌影響因素單因素分析和Logistic回歸多因素分析，結果顯示，BMI、確診過胃炎、確診過腸息肉、大便帶血、辛辣飲食、經(jīng)常吃剩飯剩菜、飲食口味、飲食含油脂情況、飽腹感、用餐時間規(guī)律性、喝茶、經(jīng)常緊張以及接觸有害物質是結直腸癌的影響因素。其中偏胖、確診過胃炎、經(jīng)常緊張和接觸超過1種有害物質是結直腸癌的保護因素，偏瘦、確診過腸息肉、大便帶血、辛辣飲食、重鹽飲食、高油飲食、經(jīng)常喝茶、飽食、經(jīng)常吃剩飯剩菜和經(jīng)常用餐不規(guī)律是結直腸癌的危險因素。見表2，3。

表2 結直腸癌影響因素的單因素分析［n（%）］

續(xù)表2

續(xù)表2

2.3 結直腸癌的風險評估模型的構建

根據(jù)Logistic回歸模型的結果，OR值大于1的視為結直腸癌的危險因素，OR值小于1的視為結直腸癌的保護因素，按照哈佛風險指數(shù)模型結合OR值大小對每個因素進行賦分，得到保護指數(shù)和風險指數(shù)，詳細賦分情況見表4。采用年齡因子指數(shù)公式計算不同年齡、性別研究對象的發(fā)病指數(shù)，將保護指數(shù)、風險指數(shù)和發(fā)病指數(shù)分別進行不同的權重，比較不同的風險評估模型的ROC曲線下面積，最優(yōu)模型為：R=2×風險指數(shù)－1.5×保護指數(shù)+ln（結直腸癌發(fā)病指數(shù)）×10，該模型的預測作用較好（圖1），AUC值為0.789，95%CI為0.764～0.813。

圖1 結直腸癌風險評估模型的ROC曲線（對角段由綁定值生成）

表4 結直腸癌風險評估模型構建評分表

3 討論

由于結直腸癌的發(fā)病因素復雜且是多種因素長期累積的綜合結果，同時迫于時間和經(jīng)費的壓力，大多數(shù)研究的觀察是少變量、短時期的［10］，因此現(xiàn)有結直腸癌的預測模型（Imperiale預測模型、CAI預測模型等）預測能力都有很大的局限性。本研究從八個方面探究結直腸癌的影響因素，在消化系統(tǒng)癥狀與病史方面考慮了時間和程度的影響，研究范圍比以往的研究更加全面，研究的條目更細化。另一方面，本研究采用年齡-因子加權指數(shù)將年齡這一腫瘤重要影響因素［11］納入模型，且重點結合哈佛癌癥風險指數(shù)，構建全生命周期的評估模型，提高了結直腸癌風險評估模型預測的準確性；另外，該研究的樣本量大，構建的風險評估模型也具有一定的穩(wěn)定性和可靠性。

確診過腸息肉、大便帶血、經(jīng)常辛辣飲食、重鹽飲食、高油飲食、飽食、吃剩飯剩菜和經(jīng)常用餐不規(guī)律均是結直腸癌的危險因素，這與大部分研究結果一致。便血、腹部不適、腹瀉、大便困難和大便習慣改變是結直腸癌的主要癥狀［12］，同時結直腸癌患者對自身各方面健康關注程度更高，因此本研究中結直腸癌患者報告這些癥狀比例明顯高于普通對照人群；高脂飲食、重鹽飲食、飽食是結直腸癌的危險因素［13］，主要是由于高脂肪食物有利于腸道內(nèi)厭氧菌的生長繁殖，同時脂肪攝入的增加會促進分泌具有生物學毒性的脫氧膽酸和石膽酸，脫氧膽酸和石膽酸除了增加腸黏膜對致癌物的通透性和機體對腫瘤的易感性外［14］，還可誘導大腸黏膜非特異性損傷和上皮細胞增生［15］，進而誘發(fā)惡變；飽食可能引起胃腸蠕動緩慢，食物殘渣在腸腔中的滯留時間延長，增加結直腸黏膜致癌物質的接觸時間。確診過胃炎、偏胖、經(jīng)常緊張和接觸超過1種有害物質是結直腸癌的保護因素，這些在以往研究中少有報道。確診過胃炎和偏胖的人群可能更注意對飲食的控制，減少對刺激性食品和高油脂食物攝入；而經(jīng)常緊張和接觸超過1種有害物質的人群可能更注重對自己健康的保護，一定程度上減少危險因素的暴露。

表3 結直腸癌影響因素Logistic回歸多因素分析

本研究如大多數(shù)病例對照研究一樣具有回憶偏倚，且構建的模型目前只是對研究樣本的預測，尚缺乏外部驗證，本課題組將會繼續(xù)對普通對照人群進行隨訪，并對該模型的預測能力進行驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突