陳翔 汪濤 李肖鳳 鄭昌銳 劉春 忻凌 于大江 宋偉

摘要：中醫(yī)館健康信息平臺(tái)以服務(wù)公眾為出發(fā)點(diǎn)，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為著力點(diǎn)，以維護(hù)和增進(jìn)全體人民健康為宗旨，運(yùn)用了云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、新一代互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，提升中醫(yī)藥各業(yè)務(wù)系統(tǒng)間的信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同能力。中醫(yī)館健康信息平臺(tái)電子病歷系統(tǒng)為借助中醫(yī)館健康平臺(tái)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）內(nèi)使用的電子病歷系統(tǒng)，該文結(jié)合該具體應(yīng)用場(chǎng)景，進(jìn)行了中醫(yī)館健康信息平臺(tái)電子病歷系統(tǒng)基本功能規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的制定與研究工作，旨在推動(dòng)中醫(yī)館健康信息平臺(tái)電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范性應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);中醫(yī)診療區(qū);中醫(yī)館;健康信息平臺(tái);基本功能規(guī)范

中圖分類號(hào)：TP391? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-3044（2021）25-0074-02

Abstract： According to the need of the construction of the health information platform of the Chinese Medicine Museum， expound the goal and meaning of carrying out the research on the basic functions of the Electronic Medical Record system of the health information platform of the Chinese Medicine Museum， discuss overall function， basic function， main function and extended function of the Electronic Medical Record system of Chinese Medicine Museum， establish a systematic functional specification for Electronic Medical Record system of the health information platform of the Chinese Medicine Museum， make its construction rules to follow.

Key words： community medical institutions; TCM treatment area; TCM Museum; health information? platform; functional specification; research

基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力向來都被各個(gè)國家所重視，近年來我國的衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)陸續(xù)開展了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）相關(guān)的建設(shè)實(shí)踐與研究工作[1]。同時(shí)，基層中醫(yī)館的建設(shè)是醫(yī)改相關(guān)政策中“建設(shè)機(jī)制”“保持基本”與“增強(qiáng)基層”的強(qiáng)力支撐，也是組成區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)不可或缺的重要部分[2-3]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺(tái)項(xiàng)目為國家中醫(yī)藥管理局為提升基層中醫(yī)藥服務(wù)信息化保障能力而開展的試點(diǎn)項(xiàng)目[4]，安徽為其中一個(gè)試點(diǎn)省份，為了使項(xiàng)目能夠更好地落地實(shí)施，國家中醫(yī)藥管理局配套啟動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺(tái)系列相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)研究與制訂項(xiàng)目，本文介紹了其中一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)——《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）電子病歷系統(tǒng)基本功能規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱中醫(yī)館電子病歷系統(tǒng)基本功能規(guī)范）的制訂與研究進(jìn)展。本文以中醫(yī)館健康信息平臺(tái)電子病歷系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以2019年國家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（修訂）（征求意見稿）》[5]的作為指導(dǎo)，從中醫(yī)館健康信息平臺(tái)電子病歷系統(tǒng)實(shí)際需求出發(fā)，研究制定中醫(yī)館健康信息平臺(tái)電子病歷系統(tǒng)的基本功能規(guī)范，充分考慮了基層中醫(yī)館內(nèi)中醫(yī)藥治療服務(wù)的特點(diǎn)，從而在基層滿足人民日益增長(zhǎng)的中醫(yī)藥服務(wù)需求，經(jīng)過一系列的標(biāo)準(zhǔn)制定、各渠道征求意見、審查、報(bào)批與發(fā)布等環(huán)節(jié)[6]，中醫(yī)館健康信息平臺(tái)電子病歷系統(tǒng)基本功能規(guī)范經(jīng)中國中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)于2019年3月20日作為團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布，標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)為T/CIATCM 040—2019，于2019年5月1日起正式實(shí)施，使之成為建設(shè)、管理、規(guī)范、評(píng)級(jí)及推動(dòng)中醫(yī)館健康信息平臺(tái)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的規(guī)范性參考文件。

1 系統(tǒng)總體功能

中醫(yī)館電子病歷系統(tǒng)是在基層中醫(yī)館范圍內(nèi)使用，以中醫(yī)館健康信息平臺(tái)為依托，通過省級(jí)數(shù)據(jù)中心與國家中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心互聯(lián)互通的一套功能性系統(tǒng)[7]。系統(tǒng)為基層中醫(yī)館醫(yī)務(wù)人員提供電子化的方式來創(chuàng)建、編輯和保存患者的病歷資料，系統(tǒng)圍繞提高醫(yī)療效率及質(zhì)量、保障醫(yī)療安全而開展工作，內(nèi)容包括就診患者在基層中醫(yī)館歷次就診過程中產(chǎn)生的完整、詳細(xì)的臨床診療信息，功能總體主要包括系統(tǒng)基礎(chǔ)功能、系統(tǒng)主要功能和系統(tǒng)擴(kuò)展功能，其中系統(tǒng)基礎(chǔ)功能包括信息采集、授權(quán)認(rèn)證、模板管理、字典管理、日志管理、查詢與報(bào)表;系統(tǒng)主要功能包括創(chuàng)建電子病歷、管理既往信息、編輯電子病歷、管理檢查檢驗(yàn)及中醫(yī)特色功能等;系統(tǒng)擴(kuò)展功能包括接口功能、質(zhì)量控制及系統(tǒng)安全等。中醫(yī)館電子病歷系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)圖見圖1。

2 系統(tǒng)基礎(chǔ)功能

2.1 功能定義

中醫(yī)館電子病歷系統(tǒng)基礎(chǔ)功能主要包括整個(gè)系統(tǒng)通用的基礎(chǔ)功能，包括病患基本信息采集、用戶授權(quán)與認(rèn)證、病歷模板管理以及字典管理等。

2.2 功能要求

1）信息采集：應(yīng)當(dāng)支持根據(jù)各類手段采集患者基本信息，生成唯一標(biāo)識(shí)號(hào);患者基本信息內(nèi)容應(yīng)包括但不限于姓名、性別、出生日期、地址、聯(lián)系電話等;基本信息的采集可從中醫(yī)館HIS系統(tǒng)調(diào)用，同時(shí)可以支持醫(yī)生手工錄入與補(bǔ)充;支持與醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)、身份證號(hào)、居民健康卡號(hào)等進(jìn)行關(guān)聯(lián);支持自助查重功能;支持多次電子病歷的合并功能。2）授權(quán)與認(rèn)證：應(yīng)支持對(duì)各級(jí)各類用戶、用戶組的分級(jí)授權(quán)管理;支持系統(tǒng)訪問規(guī)則編輯功能;提供記錄、修改及操作權(quán)限功能并日志記錄;支持用戶名與密碼組合、數(shù)字證書、指紋識(shí)別中的一種認(rèn)證方式，同時(shí)支持密碼復(fù)雜度及有效期驗(yàn)證等。3）病歷模板管理：應(yīng)支持為醫(yī)務(wù)人員提供包括模板創(chuàng)建、模板修改、模板刪除、模板調(diào)用、模板關(guān)聯(lián)、模板的結(jié)構(gòu)化等功能。提供多種類型的模板創(chuàng)建，如臨床文檔、文檔段、數(shù)據(jù)組;文檔段模板至少包括現(xiàn)病史模板、既往史模板、中醫(yī)四診情況模板、中醫(yī)辨證論治模板、中醫(yī)處方模板;模板的內(nèi)容根據(jù)類型的不同以不同，但至少包括模板名稱、病歷記錄、模板所屬級(jí)別（如個(gè)人、科室、公用）、模板類型、模板相關(guān)內(nèi)容等;模板應(yīng)支持關(guān)聯(lián)和結(jié)構(gòu)化功能。