葉建熙， 陳 瑾， 劉 燕， 伍 源

1.武漢亞洲心臟病醫(yī)院 體外循環(huán)科，湖北 武漢 430021；2.廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 心臟外科，福建 廈門 361000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并心源性休克(cardiogenic shock，CS)是一種因心臟泵血功能障礙而導(dǎo)致的外周器官及組織灌注不足，且常表現(xiàn)為缺血缺氧及重要臟器受損等急危重癥，同時(shí)，雖然AMI合并CS患者常給予早期血運(yùn)重建及藥物治療，但此類患者的病死率仍>50%[1-2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，機(jī)械循環(huán)支持逐漸被人們所熟知，其不僅可迅速改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，還可改善其組織器官灌注情況。而目前，國(guó)內(nèi)較為常用的機(jī)械循環(huán)支持有主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)及體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)等。其中，IABP可較好地改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)且已被諸多醫(yī)師及患者所認(rèn)可。但有研究發(fā)現(xiàn)，IABP并不能很好地改善AMI合并CS患者的預(yù)后[3]。另外，《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》認(rèn)為，ECMO可用于AMI合并CS患者的短期循環(huán)支持[4]。但有關(guān)ECMO在AMI合并CS患者中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)仍較少。本研究通過分析ECMO聯(lián)合IABP對(duì)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)的AMI合并CS患者的療效及對(duì)其相關(guān)臨床指標(biāo)及預(yù)后的影響，旨在為此類患者機(jī)械循環(huán)支持的優(yōu)化選擇進(jìn)一步提供臨床參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年6月至2020年10月武漢亞洲心臟病醫(yī)院和廈門大這附屬心血管病醫(yī)院收治的108例AMI合并CS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為AMI合并CS者；(2)排除其他疾病導(dǎo)致的CS者；(3)排除存在ECMO或IABP的禁忌證者。根據(jù)機(jī)械循環(huán)支持方式將患者分為觀察組(n=52)與常規(guī)組(n=56)。觀察組中，男性32例，女性20例；年齡56～73歲，平均年齡(66.1±7.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)21.5～25.9 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.8±4.4)kg/m2；合并慢性?。焊哐獕?6例、糖尿病12例、高脂血癥24例；全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分(180.0±24.6)分。常規(guī)組中，男性34例，女性22例；年齡58～71歲，平均年齡(66.8±6.9)歲；體質(zhì)量指數(shù)21.8～26.2 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(24.2±5.8)kg/m2；合并慢性?。焊哐獕?9例、糖尿病15例、高脂血癥22例；全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分(182.4±21.3)分。所有患者均具簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 常規(guī)組單純采用IABP治療：在PCI前，穿刺股動(dòng)脈并置入鞘管(7，5F)，而后沿導(dǎo)絲置入反搏球囊導(dǎo)管(40 ml)，并在體外連接IABP泵，應(yīng)用心電或壓力模式觸發(fā)。觀察組采用ECMO聯(lián)合IABP治療：IABP治療方法同常規(guī)組，最后經(jīng)股動(dòng)脈及股靜脈置入靜-動(dòng)脈-ECMO，建立ECMO后，以D-二聚體的變化為基礎(chǔ)，結(jié)合相關(guān)的抗凝監(jiān)測(cè)，維持激活全血凝固時(shí)間在200～250 s、活化部分凝血活酶時(shí)間在60～80 s。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療后的相關(guān)臨床指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后相關(guān)臨床指標(biāo)比較 治療后，觀察組的脫機(jī)成功率及平均住院時(shí)間顯著高于常規(guī)組患者，而肌酸激酶峰值低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的入院到球囊通過時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 治療后，兩組患者的心率、中心靜脈壓低于治療前，平均動(dòng)脈壓、左室射血分?jǐn)?shù)高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組心率、中心靜脈壓低于常規(guī)組，平均動(dòng)脈壓、左室射血分?jǐn)?shù)高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生致死性出血1例、醫(yī)源性貧血2例、缺血性卒中1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.6%(4/52)。常規(guī)組發(fā)生致死性出血1例、醫(yī)源性貧血1例、缺血性卒中1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.4%(3/56)。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者治療后預(yù)后情況比較 觀察組的存活率為88.5%(46/52)，高于常規(guī)組的67.9%(38/56)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的病死率為9.6%(5/52)，低于常規(guī)組的25.0%(14/56)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

AMI合并CS是心血管系統(tǒng)較為嚴(yán)重的急危重癥之一，且病死率較高，同時(shí)，此類患者若伴有室間隔穿孔，其病死率可高達(dá)80%[6]。雖然，目前臨床上對(duì)于此類患者給予血管活性藥物積極治療，但大劑量的藥物使用可造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)[7]。而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及機(jī)械輔助的不斷創(chuàng)新，有研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械輔助可以改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，且部分可替代自身心臟做功，包括IABP、IMPELLA、TANDEMHEART及ECMO等[8-9]。其中，IABP主要經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊在心臟收縮期及舒張期快速排空及充盈的方式，從而改善患者冠狀動(dòng)脈的血流灌注，并可降低心肌耗氧量和心臟后負(fù)荷。但近年來，有研究報(bào)道，IABP對(duì)基礎(chǔ)心功能及心率和節(jié)律的要求高，其效能有限，并不能有效改善AMI合并CS患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[10]。ECMO主要是一種以血泵及膜式氧合器為核心的機(jī)械性心肺支持技術(shù)，主要能夠?qū)崿F(xiàn)體外部分或全部替代心肺功能，從而提供循環(huán)及呼吸雙重支持，最終改善伴有嚴(yán)重心肺功能不全患者的休克狀態(tài)[11-12]，但是，ECMO會(huì)增加左室后負(fù)荷，可能影響左心功能恢復(fù)。IABP因?yàn)樵谛呐K收縮期球囊放氣能降低心臟的后負(fù)荷，因此，可以用于ECMO期間的左心卸負(fù)荷，減少左室擴(kuò)張，有利于左心功能恢復(fù)。同時(shí)，ECMO和IABP聯(lián)用能提供搏動(dòng)血流，比單純的ECMO平流灌注對(duì)全身的組織灌注更有幫助，有利于全身的循環(huán)改善。第三，IABP在心臟舒張期球囊充氣提高舒張壓，有利于冠狀動(dòng)脈的血液灌注，從而有利于心功能恢復(fù)。但關(guān)于ECMO聯(lián)合IABP治療AMI合并CS患者的相關(guān)研究仍較少。因此，本研究通過分析ECMO聯(lián)合IABP對(duì)行PCI術(shù)的AMI合并CS患者的療效及對(duì)其相關(guān)臨床指標(biāo)及預(yù)后的影響，以期為此類患者機(jī)械循環(huán)支持的優(yōu)化選擇進(jìn)一步提供臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的脫機(jī)成功率及平均住院時(shí)間顯著高于常規(guī)組，而肌酸激酶峰值低于常規(guī)組(P<0.05)，表明ECMO聯(lián)合IABP對(duì)AMI合并CS患者的療效更為顯著，不僅可降低患者的心功能指標(biāo)，還可顯著升高患者的脫機(jī)成功率[13-14]。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的改善程度均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，分析原因可能為：ECMO聯(lián)合IABP可提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，從而保證患者主要臟器的血流灌注[15]。本研究結(jié)果還顯示，治療后，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示，ECMO聯(lián)合IABP治療并不增高患者并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的存活率顯著高于常規(guī)組患者，而院內(nèi)病死率低于常規(guī)組(P<0.05)，提示ECMO聯(lián)合IABP可改善AMI合并CS患者的預(yù)后[17]，但是也觀察到聯(lián)用的患者由于病情較重，平均住院時(shí)間有所延長(zhǎng)，需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)。

綜上所述，ECMO聯(lián)合IABP對(duì)AMI合并CS患者的療效更為顯著，不僅可改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，同時(shí)不增高并發(fā)癥發(fā)生率，最終改善患者預(yù)后。