焦曉芳， 周微微， 張婷婷， 王艷秋， 李 陽(yáng)

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(complete left bundle branch block，CLBBB)是一種電傳導(dǎo)障礙性心律失常，由于電激動(dòng)在左希氏束、左束支主干、左束支分支或左心室蒲肯野纖維接點(diǎn)處發(fā)生傳導(dǎo)中斷或延遲，導(dǎo)致左心室電傳導(dǎo)的延遲及不同步，進(jìn)而可使左心室喪失正常的收縮同步性，心臟重構(gòu)，甚至發(fā)展為慢性心力衰竭[1]。本研究采用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(2D speckle-tracking imaging，2D-STI)評(píng)價(jià)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)保留的CLBBB患者的心室功能及同步性，為臨床判斷病情、提早干預(yù)治療及評(píng)估預(yù)后提供重要信息。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年12月至2020年12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門(mén)診就診及住院的50例LVEF保留的CLBBB患者為CLBBB組。其中，男性29例，女性21例；年齡41～70歲，平均年齡(51.3±7.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心電圖QRS波時(shí)限≥120 ms，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QRS型或rS型，I、aVL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)至少有兩個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)的R波增寬并伴有切跡及頓挫[2]；(2)超聲心動(dòng)圖LVEF≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病、先心病、心肌病、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、支架置入、安置起搏器、心臟外科術(shù)后、LVEF<50%、合并心律失常及其他能夠影響心臟的心外疾病。另選取同期于我院體檢的年齡、性別相匹配的體檢正常的30例健康志愿者作為健康組，其中，男性18例，女性12例；年齡40～65歲，平均年齡(52.9±7.1)歲。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究對(duì)象均知情同意。

1.2 研究方法 應(yīng)用PhilipsEPIQ 7C超聲診斷儀，配有X5-1探頭(探頭頻率1～5 MHz)，Qlab10.5工作站。受檢者均左側(cè)臥位、連接同步心電圖，在呼吸末采集胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面、心尖四腔心、三腔心及兩腔心切面的3個(gè)心動(dòng)周期圖像并儲(chǔ)存供離線分析。采用常規(guī)超聲[3]測(cè)量左心房前后徑(left atrial diameter，LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、LVEF、三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE)、右心室面積變化率(right ventricular fractional area change，RVFAC)；采用脈沖多普勒測(cè)量二尖瓣口舒張期早期血流速度(E)及二尖瓣口舒張期晚期血流速度(A)、E峰減速時(shí)間(E deceleration time，EDT)；采用組織多普勒測(cè)量二尖瓣瓣環(huán)舒張?jiān)缙谒俣?e′)，并計(jì)算E/A及E/e′；采用2D-STI測(cè)量并計(jì)算左心室整體縱向峰值應(yīng)變(left ventricular peak global longitudinal strain，LVGLS)、右心室整體縱向峰值應(yīng)變(right ventricular peak global longitudinal strain，RVGLS)，以及左心室18節(jié)段縱向峰值應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of time，SDt，反應(yīng)左心室內(nèi)收縮同步性)，峰值應(yīng)變?nèi)〗^對(duì)值比較。

2 結(jié)果

CLBBB組LAD、LVEDD、LVEDV、E/e′、SDt高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CLBBB組EDT、e′、E/A、LVGLS、RVGLS低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CLBBB組LVEF、TAPSE、RVFAC低于健康組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1，圖1。

表1 CLBBB組與健康組心室功能及同步性比較

圖1 LVGLS及應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間牛眼圖(a.健康組；b.CLBBB組)

3 討論

CLBBB是一種電傳導(dǎo)障礙性心律失常，由于左心室延遲激活，導(dǎo)致QRS時(shí)限延長(zhǎng)，進(jìn)而可導(dǎo)致心肌機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步，機(jī)械運(yùn)動(dòng)的不同步引起室壁心肌運(yùn)動(dòng)不同步，造成心室腔內(nèi)壓力分布的不均勻，導(dǎo)致心肌灌注異常，最終引起心室心肌重構(gòu)和心腔增大，心功能下降[4-5]。完全CLBBB是心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是心力衰竭、猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6-7]，早期準(zhǔn)確評(píng)價(jià)CLBBB患者心臟功能的變化，對(duì)于指導(dǎo)治療、改善預(yù)后具有重要意義。

本研究應(yīng)用常規(guī)超聲心動(dòng)圖結(jié)合2D-STI技術(shù)對(duì)LVEF保留的CLBBB患者心室功能及左心室內(nèi)收縮同步性進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CLBBB組患者的LAD、LVEDD、LVEDV、E/e′、SDt高于健康組，E/A、EDT、e′、LVGLS、RVGLS低于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示LVEF保留的CLBBB患者左、右心室收縮功能減低，左心室舒張功能及左心室運(yùn)動(dòng)同步性異常。

左、右心室間及左心室內(nèi)心肌各節(jié)段間的同步性運(yùn)動(dòng)對(duì)左心功能起著非常重要的作用[8]。當(dāng)發(fā)生CLBBB時(shí)，心室激動(dòng)順序發(fā)生改變，由正常的左向右，經(jīng)左右束支及浦肯野纖維擴(kuò)展至左、右心室，變?yōu)橛蚁蜃蟪龢O，始于室間隔右側(cè)，最后到達(dá)左心室側(cè)后壁[7]，這種除極異常導(dǎo)致了心室之間及心室內(nèi)的不同步運(yùn)動(dòng)，延長(zhǎng)心室的整體激動(dòng)時(shí)長(zhǎng)，引起心肌收縮和舒張的異常，部分心肌收縮舒張?zhí)崆?、部分延后，?dǎo)致心肌收縮功能的無(wú)效性，造成部分血液在左心室內(nèi)做無(wú)效循環(huán)，最終降低了心臟的泵功能，心臟增大，引起心力衰竭、心律失常等臨床癥狀[9-10]。有研究報(bào)道，CLBBB對(duì)心室收縮舒張功能、心肌灌注、血流動(dòng)力學(xué)均會(huì)產(chǎn)生負(fù)向影響[11]。同時(shí)，由于左心室功能及同步性的減低可以通過(guò)室間隔間接影響右心功能[12]。

本研究通過(guò)2D-STI技術(shù)發(fā)現(xiàn)，即使LVEF無(wú)顯著差異的CLBBB患者左、右心室收縮功能已經(jīng)存在減低，LVEF保留的CLBBB患者在早期LVGLS、RVGLS已經(jīng)減低，SDt增大[13]。此時(shí)，常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)明顯異常，患者通常無(wú)明顯的臨床癥狀，以至于臨床醫(yī)師對(duì)LVEF保留的CLBBB患者常常不重視。新的評(píng)估參數(shù)為臨床提供參考依據(jù)，便于臨床定期隨訪，有研究已經(jīng)證實(shí)，心肌應(yīng)變可以早期檢查心肌病變的亞臨床改變[14]。2D-STI是近年發(fā)展起來(lái)的超聲新技術(shù)，能夠更敏感、全面、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心臟收縮功能。此外，2D-STI也可用來(lái)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左心室收縮同步性[15]。本研究的局限性在于樣本量較小，未對(duì)CLBBB患者進(jìn)行進(jìn)一步的分類(lèi)研究及長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

綜上所述，LVEF保留的CLBBB患者左、右室收縮功能及左心室內(nèi)收縮同步性已經(jīng)減低，2D-STI技術(shù)可以及早發(fā)現(xiàn)心室功能及同步性的損害，為臨床提供更為準(zhǔn)確的評(píng)估參數(shù)，及時(shí)干預(yù)，改善預(yù)后。