張 楚 李小緒 張少軍

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)、丘腦等部位，具有發(fā)病急、病程進(jìn)展快等特點(diǎn)[1～5]。手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)HICH 病人預(yù)后有重要的影響。本文探討手術(shù)時(shí)機(jī)與HICH病人預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT 顯示出血部位為基底節(jié)區(qū)，綜合病史，考慮HICH；②發(fā)病時(shí)間＜72 h；③出血量＞30 ml；④病人家屬同意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨其他系統(tǒng)疾病并影響病人生命，例如凝血功能異常、嚴(yán)重肝腎功能障礙；②處于嚴(yán)重感染狀態(tài)；③外傷導(dǎo)致的顱內(nèi)出血與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂及顱內(nèi)占位性病變等。

1.2 研究對(duì)象2017年10月至2019年10月收治符合標(biāo)準(zhǔn)的HICH共94例，依據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為三組：超早期組（≤7 h）、早期組（7～24 h）、延期組（≥24 h）。超早期組32 例，其中男19 例，女13 例；年齡30～79 歲，平均年齡（54.72±10.08）歲；出血量30～50 ml，平均39.00 ml。早期組43例，其中男27例，女16例；年齡40～78 歲，平均（55.40±9.43）歲；出血量35～50 ml，平均40.02 ml。延期組19 例，其中男13 例，女6 例；年齡36～91 歲，平均（57.42±11.78）歲；出血量35～55 ml，平均42.00 ml。三組病例性別、年齡、出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法 依據(jù)頭顱CT 定位血腫，作擴(kuò)大翼點(diǎn)入路切口；關(guān)鍵孔處顱骨鉆孔，做大小約10 cm×10 cm 的骨窗，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)腦疝跡象病人，做大小約10 cm×12 cm 骨窗，而后放射狀剪開硬腦膜并懸吊，以便于將術(shù)野充分暴露；然后進(jìn)行腦皮層造瘺，清除血腫，盡量避開腦血管密集區(qū)與功能區(qū)，并通過顯微鏡將血腫徹底清除；用生理鹽水多次沖洗血腫腔，以確保術(shù)野無活動(dòng)性出血；減張縫合硬腦膜，并放置硬膜外引流管，骨瓣不予保留。

1.4 評(píng)估指標(biāo)①術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT 判斷是否再出血。②術(shù)后4、6周采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NI?HSS）評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能缺損狀況[6]。③記錄術(shù)后并發(fā)癥，包括顱內(nèi)感染、癲癇、肺部感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件分析；計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后24 h 內(nèi)再出血率的比較 超早期組再出血率（28.13%，9/32）明顯高于早期組（6.98%，3/43；P＜0.05）和延期組（5.26%，1/19；P＜0.05），而早期組和延期組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后4、6周NIHSS 評(píng)分比較 延期組術(shù)后4、6周NIHSS 評(píng)分均明顯高于超早期組及早期組（P＜0.05），而超早期組及早期組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。詳見表1。

表1 三組病人術(shù)后4、6周NIHSS評(píng)分比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 延期組（57.89%，11/19）明顯高于超早期組（21.87%，7/32；P＜0.05）和早期組（23.26%，10/43；P＜0.05），而超早期組和早期組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

HICH 的病理過程包括[7]：①顱內(nèi)血腫對(duì)腦組織毒性作用；②出血量繼續(xù)增加；③血腫產(chǎn)生占位效應(yīng)。Kanno 等[8]發(fā)現(xiàn)HICH 病人血紅蛋白濃度越高，神經(jīng)元受損程度越嚴(yán)重。Lee 等[9]研究表明，在腦出血后，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生大量的凝血酶，而血腫周圍腦組織水腫程度與凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟傅某潭认嚓P(guān)。手術(shù)治療，不僅可以解除血腫的占位效應(yīng)，還可以減輕血塊及其分解產(chǎn)物對(duì)腦神經(jīng)的損傷，改善病人預(yù)后。

開顱血腫清除術(shù)是臨床上治療HICH 的常用的方法[10]。本文結(jié)果顯示，超早期組術(shù)后24 h 內(nèi)再出血率明顯高于早期組和延期組，表明HICH 術(shù)后再出血與發(fā)病至開始手術(shù)的時(shí)間有關(guān)，且時(shí)間越短，術(shù)后再出血率越高。術(shù)后再出血是導(dǎo)致術(shù)后死亡或嚴(yán)重殘疾的主要因素[11]，因此，我們不主張超早期手術(shù)。另外，本文結(jié)果顯示超早期組與早期組術(shù)后4、6周NIHSS評(píng)分明顯低于延期組，說明對(duì)于具備手術(shù)指征的病人，越晚手術(shù)，預(yù)后越差。本文結(jié)果顯示早期組及超早期組并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于延期組。

綜上所述，對(duì)于HICH，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為發(fā)病后7～24 h，能有效降低術(shù)后再出血率以及減少術(shù)后并發(fā)癥，改善病人預(yù)后。