嵇 玲, 徐繼揚(yáng), 陸明峰

(揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院 急診科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

2019年12月起，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情開(kāi)始爆發(fā)[1-2], 至今全球范圍內(nèi)新型冠狀病毒感染病例仍在不斷增加[3-4]。三級(jí)醫(yī)院的急診搶救室常年承擔(dān)著所在地區(qū)最緊迫的急危重癥的搶救任務(wù)，而突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救護(hù)也是急診醫(yī)學(xué)人員的主要工作內(nèi)容之一[5]。無(wú)論是疫情最緊張的應(yīng)急處置階段還是常態(tài)化防控期，急診科不僅需要提供醫(yī)療服務(wù)，還需要具備完善的疫情防控能力[6]。揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院是一所綜合性三甲醫(yī)院，疫情期間為江蘇省揚(yáng)州市發(fā)熱定點(diǎn)就診醫(yī)院之一，急診科需接收全市急危重癥患者。因突發(fā)公共衛(wèi)生事件常會(huì)影響人們的行為方式和健康習(xí)慣[7], 急診危重患者的就診特點(diǎn)也會(huì)隨之發(fā)生變化。本研究對(duì)COVID-19疫情以來(lái)1年內(nèi)本院急診搶救室危重患者特點(diǎn)進(jìn)行分析，總結(jié)疾病譜，并與上年進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)疫情不同階段危重患者的就診變化規(guī)律，及時(shí)調(diào)整急診的資源配置和管理策略，旨在適應(yīng)疫情防控需求，并為將來(lái)可能出現(xiàn)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供急診應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

針對(duì)COVID-19疫情，江蘇省揚(yáng)州市于2020年1月26日啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng), 2月24日調(diào)整為二級(jí)響應(yīng), 3月27日調(diào)整為三級(jí)響應(yīng)，其后逐步進(jìn)入常態(tài)化防控階段。本研究將2020年1月26日—3月26日設(shè)為疫情防控應(yīng)急處置期，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)至啟動(dòng)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)后1年，將2020年3月27日—2021年1月25日設(shè)為疫情常態(tài)化防控期，收集不同時(shí)期內(nèi)本院急診搶救室救治的危重患者信息。根據(jù)2018版《急診預(yù)檢分診專家共識(shí)》[8]，急診患者可分為Ⅰ級(jí)患者(急?；颊?、Ⅱ級(jí)患者(急重患者)、Ⅲ級(jí)患者(急癥患者)和Ⅳ級(jí)患者(亞急癥或非急癥患者)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的預(yù)檢分診人員分診后進(jìn)入急診搶救室進(jìn)行救治的患者; ②Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡<14 周歲者; ② 急診預(yù)檢分診為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者或經(jīng)評(píng)估不符合入搶救室救治標(biāo)準(zhǔn)者[9]。按上述標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)疫情應(yīng)急響應(yīng)以來(lái)1年內(nèi)(2020年1月26日—2021年1月25日)和應(yīng)急響應(yīng)前同期(2019年1月26日—2020年1月25日)急診搶救室危重患者分別為15 002例次和15 139例次，其中男18 396例次，女11 745例次，患者年齡15～102歲，平均(68.5±15.5)歲。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)啟動(dòng)疫情應(yīng)急響應(yīng)以來(lái)1年內(nèi)(2020年1月26日—2021年1月25日)和應(yīng)急響應(yīng)前同期(2019年1月26日—2020年1月25日)本院急診搶救室危重患者例次，觀察其在疫情不同階段的變化趨勢(shì)，并分別統(tǒng)計(jì)各階段住院患者及死亡患者占比情況。分別對(duì)疫情發(fā)生前后不同階段的急診危重患者疾病種類構(gòu)成情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)變化規(guī)律，并分析可能原因。在進(jìn)行疾病譜分析時(shí)，按不同系統(tǒng)名稱進(jìn)行疾病分類，將同時(shí)涉及的多系統(tǒng)或診斷不明的疾病定義為未分類疾病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel軟件匯總及篩選數(shù)據(jù)，并采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 疫情發(fā)生前后急診危重患者搶救例次比較

啟動(dòng)疫情應(yīng)急響應(yīng)以來(lái)1年內(nèi)(2020年1月26日—2021年1月25日)急診搶救室搶救危重患者15 002例次，應(yīng)急響應(yīng)前同期(2019年1月26日—2020年1月25日)搶救危重患者15 139例次。進(jìn)一步分期發(fā)現(xiàn)，疫情早期(2020年1月26日—3月26日)應(yīng)急處置階段搶救患者2 067例次，較上年同期(2019年1月26日—3月26日)的2 498例次有所下降; 而疫情進(jìn)入常態(tài)化防控階段(2020年3月27日—2021年1月25日)搶救患者12 935例次，較常態(tài)化防控前同期(2019年3月27日—2020年1月25日)的12 641例次略有增加。每月?lián)尵然颊呃螖?shù)變化趨勢(shì)提示, 2020年2月前后即新冠疫情在國(guó)內(nèi)防控措施落實(shí)得較為嚴(yán)格的階段急診搶救例次降至低谷，但隨著疫情進(jìn)入常態(tài)化防控階段后很快回升，見(jiàn)圖1。

2.2 急診搶救室危重患者住院及死亡占比分析

啟動(dòng)疫情應(yīng)急響應(yīng)以來(lái)1年內(nèi)(2020年1月26日—2021年1月25日)，本院急診搶救室重癥患者住院10 085例次(67.22%), 而應(yīng)急響應(yīng)前同期(2019年1月26日—2020年1月25日)住院10 068例次(66.50%), 危重患者住院例次占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.766,P=0.184); 啟動(dòng)疫情應(yīng)急響應(yīng)以來(lái)1年內(nèi)、應(yīng)急響應(yīng)前同期，危重患者分別死亡261例(1.74%)、266例(1.76%), 死亡患者占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.013,P=0.909)。

2.3 疫情早期與上年同期急診危重患者疾病構(gòu)成情況比較

疫情早期(2020年1月26日—3月26日)與上年同期(2019年1月26日—3月26日)的急診危重疾病總體構(gòu)成情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=86.257,P<0.001)。疫情早期呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷和中毒占比低于上年同期，而精神急癥和未分類疾病(涉及多系統(tǒng)或診斷不明)占比高于上年同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 疫情早期其余疾病占比與上年同期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 疫情早期與上年同期急診危重患者各系統(tǒng)疾病情況比較[ n(%)]

2.4 疫情常態(tài)化防控期與常態(tài)化防控前同期急診危重患者疾病構(gòu)成情況比較

疫情常態(tài)化防控期(2020年3月27日—2021年1月25日)與常態(tài)化防控前同期(2019年3月27日—2020年1月25日)的急診危重疾病總體構(gòu)成情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=121.806,P<0.001), 且疫情常態(tài)化防控期病種結(jié)構(gòu)變化特點(diǎn)與疫情早期并不完全一致。疫情常態(tài)化防控期急診搶救室呼吸系統(tǒng)疾病、中毒占比低于常態(tài)化防控前同期，未分類疾病占比高于常態(tài)化防控前同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 疫情常態(tài)化防控期嚴(yán)重創(chuàng)傷、精神急癥占比與常態(tài)化防控前同期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 疫情常態(tài)化防控期與常態(tài)化防控前同期各系統(tǒng)疾病情況比較[ n(%)]

3 討 論

急診科作為醫(yī)院的一線窗口，肩負(fù)著疫情防控的重任[10]。COVID-19疫情期間，急診搶救室更是危重患者的首要搶救陣地。本研究顯示，雖疫情較為嚴(yán)峻的2020年2月前后急診危重患者搶救例次較上年同期暫時(shí)下降，但進(jìn)入常態(tài)化防控期后出現(xiàn)反彈，疫情發(fā)生以來(lái)急診危重患者較上年總體上并未明顯減少。因疫情發(fā)生以來(lái)急診總就診例次下降，危重患者占比略上升，更加凸顯了急診科作為醫(yī)院搶救危重患者窗口的重要性。啟動(dòng)疫情應(yīng)急響應(yīng)后1年內(nèi)，本院急診搶救室危重患者住院占比、死亡占比與疫情應(yīng)急響應(yīng)前同期比較均無(wú)顯著差異，說(shuō)明科學(xué)合理的應(yīng)對(duì)策略能夠有效防范疫情對(duì)急診危重患者搶救質(zhì)量的影響。

COVID-19疫情早期，在嚴(yán)厲的防控措施下，民眾的生活方式和健康習(xí)慣發(fā)生較大改變，急診患者的就診特點(diǎn)也隨之變化[11]。隨著中國(guó)抗疫取得階段性勝利和復(fù)工復(fù)產(chǎn)的全面推進(jìn)，疫情防控逐步進(jìn)入常態(tài)化防控階段[12], 但COVID-19傳染源將會(huì)長(zhǎng)期存在、傳播途徑難以徹底切斷以及易感人群眾多等因素，決定了COVID-19疫情可能長(zhǎng)期存在并持續(xù)影響人們的身心健康[13], 而在疫情持續(xù)并長(zhǎng)期存在的情況下急診患者的就診特點(diǎn)能否恢復(fù)至疫情前狀態(tài)值得探究。本研究顯示，疫情早期的急診危重疾病構(gòu)成與上年同期有顯著差異，常態(tài)化防控階段的急診危重疾病構(gòu)成與常態(tài)化防控前同期也有顯著差異。疫情早期呼吸系統(tǒng)、嚴(yán)重創(chuàng)傷和中毒占比低于上年同期，而精神急癥占比高于上年同期; 常態(tài)化防控期呼吸系統(tǒng)、中毒占比低于常態(tài)化防控前同期，但嚴(yán)重創(chuàng)傷、精神急癥與常態(tài)化防控前同期比較無(wú)顯著差異。此外，在疫情發(fā)生以來(lái)的不同階段，涉及多系統(tǒng)或診斷不明的重癥患者占比均有所增加。

急診患者的流行病學(xué)資料對(duì)于急診的學(xué)科建設(shè)和工作方向具有重要的指導(dǎo)價(jià)值[14]。疫情早期，因工廠停工和民眾出行減少，創(chuàng)傷患者減少成為重要特點(diǎn)，但進(jìn)入復(fù)工復(fù)產(chǎn)階段后便不再與往年有差異。疫情早期呼吸系統(tǒng)疾病重癥患者減少，可能與民眾注意呼吸道防護(hù)及空氣質(zhì)量改善等[15]有關(guān)。即使進(jìn)入復(fù)工復(fù)產(chǎn)階段，許多人在公共場(chǎng)合仍保持戴口罩的習(xí)慣，減少了其他呼吸道傳播疾病的發(fā)生，使得呼吸系統(tǒng)疾病占比較上年有所下降。酒精中毒是急診室急性中毒中的重要類型[16-17], 疫情發(fā)生以來(lái)，政府采取有力的防控措施控制人員聚集，酒吧、KTV、群體聚餐等娛樂(lè)消費(fèi)行為被限制，減少了引發(fā)急性酒精中毒的條件，故急性中毒占比明顯降低。本研究還發(fā)現(xiàn)，疫情發(fā)生以來(lái)，涉及多系統(tǒng)或診斷不明的重癥患者占比均有所提高，提示急診搶救室人員需在多系統(tǒng)疾病及診斷不明疾病的處置方面加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

精神急癥包括應(yīng)激障礙、癔癥、精神分裂癥、心境障礙甚至自傷等。疫情早期，人們不僅對(duì)傳染病本身存在恐懼，而且停工、停學(xué)、收入中斷等多種因素也可能加重其心理負(fù)擔(dān)，甚至激發(fā)家庭矛盾和社會(huì)矛盾，故臨床應(yīng)重視民眾的心理健康[18-19]。本研究顯示此階段急診精神急癥占比增高。進(jìn)入常態(tài)化防控階段后，上述情況得到緩解，精神科急癥發(fā)病情況又恢復(fù)至疫情前水平。由此提示，在急性傳染病導(dǎo)致的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的早期，臨床需格外關(guān)注民眾的精神和心理健康[20]。

疫情期間，本院急診科在硬件改進(jìn)、人員配置、診療規(guī)范、物資保障、信息支持、醫(yī)院感染控制及制度完善等方面不斷優(yōu)化，同步完成了疫情防控和急診危重癥的常規(guī)救治工作，有效防范了疫情對(duì)急診危重患者搶救質(zhì)量的不良影響。因此，強(qiáng)化地市級(jí)三級(jí)醫(yī)院急診科的危重癥處置能力，有助于急診科更好地?fù)?dān)當(dāng)醫(yī)院疫情防控的“守門(mén)人”角色。鑒于疫情期間嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性中毒患者明顯減少，為了提高資源利用率，可臨時(shí)調(diào)整急診搶救室功能布局，如本院臨時(shí)將洗胃室部分用于防疫應(yīng)急。同時(shí)，急診搶救室工作人員需加強(qiáng)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，提高對(duì)多系統(tǒng)疾病及診斷不明疾病的診治能力。鑒于疫情導(dǎo)致精神科急癥發(fā)病率增高，臨床還需在特殊時(shí)期加強(qiáng)對(duì)民眾精神和心理健康的關(guān)注。

綜上所述，急診科是救治急危重癥患者的陣地，同時(shí)也是識(shí)別、救治傳染病的前沿。對(duì)COVID-19應(yīng)急處置和常態(tài)化防控下急診危重患者的特征進(jìn)行研究，識(shí)別其變化規(guī)律，調(diào)整急診科的設(shè)備、物資、技術(shù)和人員的組織管理，能夠有效構(gòu)建應(yīng)對(duì)傳染病疫情的急診醫(yī)療服務(wù)體系。COVID-19疫情期間，地市級(jí)醫(yī)院急診搶救室需將工作重點(diǎn)向危重癥急救方向傾斜，建議加強(qiáng)對(duì)多系統(tǒng)疾病和疑難危重疾病的處置能力，而疫情早期臨床尚需多關(guān)注精神急癥患者。