費 翔 李 楠 唐文博 李 杰 羅渝昆

膽囊息肉樣病變是臨床常見病，包括非腫瘤性病變和腫瘤性病變［1-2］。不同性質(zhì)的膽囊息肉樣病變治療原則各異，明確病變的性質(zhì)是選擇合適治療方法的前提［1，3-4］。已有研究［5-6］表明膽囊息肉樣病變的形態(tài)特征是鑒別其性質(zhì)的重要特征之一，有蒂形狀常提示為良性，而無蒂形狀則提示為惡性。因此準確評估膽囊息肉樣病變形態(tài)對判斷其性質(zhì)至關(guān)重要［1，6］。灰階超聲目前已被公認為診斷膽囊疾病的首選影像學(xué)手段，但其評估膽囊息肉樣病變性質(zhì)存在局限性［7-8］；超聲造影能夠顯示膽囊及其周圍組織的微循環(huán)特征，已廣泛應(yīng)用于膽囊疾病的診斷及鑒別診斷［7-10］。本研究通過比較常規(guī)超聲和超聲造影評估膽囊息肉樣病變基底部的形態(tài)特征，旨在探討超聲造影對其的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年3月到2018年7月我院因膽囊息肉樣病變行膽囊切除術(shù)的患者146例，其中男81例，女65例，年齡18～73歲，平均（43.29±1.60）歲；息肉單發(fā)70例，多發(fā)76例。納入標準：①常規(guī)超聲可清楚顯示膽囊息肉樣病變；②于我院行超聲造影檢查；③經(jīng)病理檢查證實為膽固醇息肉或腺瘤，且息肉無惡變；④年齡>18歲。排除標準：①息肉最大徑<0.6 cm；②對超聲造影劑過敏者；③有其他器官惡性腫瘤；④病理學(xué)檢查未明確診斷。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

使用Philips iU 22和西門子S 2000 HELX彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭和6C-1HD探頭；配備相位反轉(zhuǎn)諧波（PIH）成像技術(shù)和對比脈沖序列（CPS）成像技術(shù)。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司），超聲造影時采用經(jīng)肘部淺靜脈團注法，用量為0.02 ml/kg。所有常規(guī)超聲檢查和超聲造影方案和流程與前期研究［10］相同。

根據(jù)病理檢查結(jié)果，分為膽固醇性息肉組104例和腺瘤性息肉組42例。比較兩組常規(guī)超聲和超聲造影圖像特征，包括：息肉大小、息肉數(shù)量（單發(fā)、多發(fā)）及有無膽囊結(jié)石，CDFI觀測膽囊息肉樣病變內(nèi)部血流情況，常規(guī)超聲和超聲造影動脈相測量膽囊息肉樣病變基底部寬度，常規(guī)超聲和超聲造影圖像特征分析采用雙盲法，由兩名具有10年以上腹部超聲造影診斷經(jīng)驗的醫(yī)師獨立讀片并根據(jù)研究方案記錄相應(yīng)讀片結(jié)果。當結(jié)果不一致時，協(xié)商達成一致作為最終結(jié)果。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗。膽囊腺瘤的獨立風(fēng)險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、息肉數(shù)量及有無膽囊結(jié)石方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

二、兩組常規(guī)超聲和超聲造影檢查結(jié)果比較

兩組息肉內(nèi)血流信號、息肉最大徑，以及常規(guī)超聲、超聲造影測得的基底部寬度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。膽固醇性息肉組和腺瘤性息肉組內(nèi)常規(guī)超聲測得的基底部寬度均大于超聲造影測值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1和圖1，2。

圖1 膽固醇性息肉組患者常規(guī)超聲和超聲造影圖

表1 兩組一般資料和超聲指標比較

三、多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果表明，息肉基底部寬度超聲造影測值和息肉內(nèi)血流信號均為與膽囊腺瘤相關(guān)的獨立風(fēng)險因素（均P<0.05）。

討 論

膽囊息肉樣病變是臨床常見疾病，由于腹部超聲的廣泛應(yīng)用，其檢出率也隨之增加［6］。目前，膽囊息肉樣病變治療指南［3-4］指出息肉最大徑是選擇治療方法的重要依據(jù)，認為膽囊息肉樣病變最大徑>1.0 cm時建議行膽囊切除術(shù)，而最大徑<1.0 cm時，則采用超聲隨訪。然而，并非所有最大徑>1.0 cm的膽囊息肉樣病變均為腫瘤性病變，目前采用的治療指南會導(dǎo)致不必要的膽囊切除［11］。因此，準確鑒別膽囊息肉樣病變的性質(zhì)有助于臨床選擇合適的治療方法。膽固醇性息肉病變是最常見的非真性腫瘤息肉病變，為無潛在惡性腫瘤，臨床僅需隨訪即可［10］；而腺瘤作為較常見的腫瘤病變，可能發(fā)展成惡性腫瘤，故需行膽囊切除［12］。本研究通過比較常規(guī)超聲與超聲造影評估膽囊息肉樣病變基底部的形態(tài)特征，旨在探討超聲造影在其形態(tài)特征評估中的優(yōu)勢及臨床價值。

圖2 腺瘤性息肉組患者常規(guī)超聲和超聲造影圖

膽囊息肉樣病變的形態(tài)是鑒別其性質(zhì)的重要特征之一。超聲造影特征有助于鑒別診斷腺瘤與膽固醇性息肉，已廣泛應(yīng)用于臨床［10，13］。研究［14］表明大多數(shù)膽固醇性息肉是有蒂形態(tài)，大多數(shù)腺瘤是無蒂形態(tài)。通常有蒂形狀提示基底部寬度較窄，無蒂形狀提示基底部寬度較寬，因此可以通過測量息肉基底部寬度來判斷其形態(tài)。本研究結(jié)果證實，膽固醇性息肉組和腺瘤性息肉組內(nèi)常規(guī)超聲測得的基底部寬度均大于超聲造影值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。與以往研究［8，10，14］結(jié)論一致。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)相同疾病中，超聲測得的基底部寬度均大于超聲造影測值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），這在一定程度上會影響對膽囊息肉性質(zhì)的鑒別。本研究Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲造影測得息肉基底部寬度是鑒別膽固醇性息肉與腺瘤的獨立風(fēng)險因素（P<0.05），而常規(guī)超聲測值有可能高估息肉基底部寬度，從而影響診斷結(jié)果。分析其原因：①常規(guī)超聲顯示組織和病變的形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，而超聲造影僅顯示組織和病變的血流灌注區(qū)，其顯示的血流灌注區(qū)并不總與常規(guī)超聲圖像顯示的形態(tài)或解剖結(jié)構(gòu)區(qū)完全一致。②膽囊息肉樣病變基底部與息肉的附壁面并非同一部位，基底部為膽囊壁黏膜表面與病變相連的部分，而息肉附壁面是與膽囊壁接近但不相連的部位。在某些情況下，附壁面會被誤認為是基底部，尤其是當息肉附壁面貼近膽囊壁黏膜表面時。③當息肉的附壁面貼近膽囊壁黏膜表面時，由于經(jīng)腹探頭的空間分辨率的限制（探頭頻率1.5～5.0 MHz），常規(guī)超聲不能準確區(qū)別息肉基底部與息肉附壁面。研究［15］指出較高的超聲頻率（7.5～12.0 MHz），可以提供高分辨率圖像，這有助于觀察病變基底部細節(jié)特征。④息肉基底部的回聲特征與附壁面的回聲特征相似，因此常規(guī)超聲難以通過圖像灰度差異對二者進行鑒別。此外，本研究發(fā)現(xiàn)息肉最大徑并非與腺瘤相關(guān)的獨立危險因素，這與前期研究［10］結(jié)果一致，其他研究［16］也有相似的結(jié)論。但目前部分研究和指南［17-18］仍然認為息肉最大徑>1.0 cm是腺瘤的高危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)超聲造影在區(qū)分息肉基底部和息肉附壁面較常規(guī)超聲更具優(yōu)勢，這是因為息肉基底部和附壁面具有不同的造影增強特征。首先，膽囊息肉基底部和附壁面的增強時間不同。一般情況下，基底部的造影開始增強時間早于息肉附壁面。在動脈期早期，造影劑從膽囊壁經(jīng)息肉基底部進入息肉內(nèi)部，息肉基底部首先增強，隨之是息肉的附壁面開始增強。其次，動脈期增強后，基底部與膽囊壁相連，附壁面僅與膽囊壁貼近，但不與膽囊壁相連。因此，超聲造影技術(shù)可以在一定程度上克服常規(guī)超聲區(qū)分息肉基底部和息肉附壁面的局限性。

本研究的局限性：未將常規(guī)超聲和超聲造影測量的基底部寬度與病理測量基底部寬度進行對照。盡管術(shù)前影像技術(shù)與術(shù)后病理學(xué)在尺寸測量上存在差異，但這并不影響臨床應(yīng)用中以術(shù)前影像學(xué)結(jié)果為標準。研究［19］報道術(shù)前超聲測量的膽囊息肉大小與術(shù)后病理測量不一致，原因為手術(shù)過程中膽囊組織受損所致。

綜上所述，超聲造影能夠更準確地評估膽囊息肉的形態(tài)特征，有助于鑒別膽固醇性息肉與腺瘤，有重要的臨床應(yīng)用價值。