李勤

2015年11月23日，習(xí)近平總書(shū)記在十八屆中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時(shí)的講話(huà)指出，在社會(huì)主義條件下發(fā)展市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，是我們黨的一個(gè)偉大創(chuàng)舉。我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展獲得巨大成功的一個(gè)關(guān)鍵因素，就是我們既發(fā)揮了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)處，又發(fā)揮了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。我們是在中國(guó)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)和社會(huì)主義制度的大前提下發(fā)展市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，什么時(shí)候都不能忘了“社會(huì)主義”這個(gè)定語(yǔ)。之所以說(shuō)是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，就是要堅(jiān)持社會(huì)主義制度優(yōu)越性，有效防范資本主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的弊端。要堅(jiān)持辯證法、兩點(diǎn)論，繼續(xù)在社會(huì)主義基本制度與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的結(jié)合上下功夫，把兩方面優(yōu)勢(shì)都發(fā)揮好，既要“有效的市場(chǎng)”，也要“有為的政府”，努力在實(shí)踐中破解這道經(jīng)濟(jì)學(xué)上的世界性難題?！坝袨檎笔巧鐣?huì)主義制度優(yōu)越性的集中體現(xiàn)，也是“中國(guó)之治”的行政效能集中反映，重在“有為”，滿(mǎn)足人民群眾對(duì)美好生活的向往。人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。全科醫(yī)生是居民健康和醫(yī)療費(fèi)用支出合理化、科學(xué)化、透明化的“守門(mén)人”，在基層醫(yī)療衛(wèi)生治理中發(fā)揮著重要作用。全科醫(yī)生是指接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的新型醫(yī)生，在基層提供方便、基本、經(jīng)濟(jì)、有效、連續(xù)的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位責(zé)任式管理。本文以“有為政府”為分析框架，遵循全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的政府治理邏輯，厘清全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的政府角色，有效評(píng)估全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的行政效能。

一、 有為政府：全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的行政考量

政府本身是一個(gè)國(guó)家發(fā)展過(guò)程中最重要的制度條件，我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展離不開(kāi)有為政府在培育市場(chǎng)環(huán)境、實(shí)施產(chǎn)業(yè)政策、促進(jìn)微觀市場(chǎng)主體發(fā)展、推動(dòng)科技創(chuàng)新以及完善宏觀治理等層面的主導(dǎo)和引領(lǐng)作用。[1]2016年8月，習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上發(fā)表重要講話(huà)指出：“人們常把健康比作1，事業(yè)、家庭、名譽(yù)、財(cái)富等就是1后面的0，人生圓滿(mǎn)全系于1的穩(wěn)固”。2017年10月18日，習(xí)近平總書(shū)記在十九大報(bào)告中指出，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)?；诮】抵袊?guó)戰(zhàn)略的宏觀要求，我國(guó)政府積極作為，以全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)為切入點(diǎn)，建設(shè)全科醫(yī)生隊(duì)伍，為我國(guó)醫(yī)療治理體系和治理能力現(xiàn)代化提供基本的治理設(shè)計(jì)。

首先，建設(shè)有為政府，推進(jìn)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，要正確認(rèn)識(shí)和處理政府與市場(chǎng)、政府與社會(huì)的關(guān)系，科學(xué)界定政府職能范圍，明確政府應(yīng)該做什么、不應(yīng)該做什么，確保全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)支持政策縱向到底、橫向到邊，為全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)提供科學(xué)、合理、穩(wěn)定的政策支撐。其次，建設(shè)有為政府，推進(jìn)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，要提升行政決策的民主性和科學(xué)性，增強(qiáng)政府統(tǒng)籌資源和分配資源的能力，積極協(xié)調(diào)各方的職責(zé)功能，做到有為且有效，提升全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)行政決策的民主性與公共性。再次，建設(shè)有為政府，推進(jìn)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，要將其作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建設(shè)健康中國(guó)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重大任務(wù)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同，明確任務(wù)分工，確保各項(xiàng)改革舉措落實(shí)到位，發(fā)揮全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在醫(yī)保控費(fèi)方面的“守門(mén)人”作用，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。

二、 政策設(shè)計(jì)：全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的協(xié)同治理

全科醫(yī)生在提供以人為中心的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、重視預(yù)防保健、合理利用衛(wèi)生資源、開(kāi)展慢性病管理、控制衛(wèi)生費(fèi)用等方面的作用，已得到了社會(huì)各界的廣泛認(rèn)同。我國(guó)也積極推動(dòng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，為健康中國(guó)的基層實(shí)踐提供智力支撐。黨的十八屆五中全會(huì)明確提出推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，從“五位一體”總體布局和“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局出發(fā)，對(duì)當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期更好保障人民健康作出了制度性安排。

（一）頂層設(shè)計(jì)注重協(xié)同治理

政治是國(guó)家意志的表達(dá)，行政是國(guó)家意志的執(zhí)行。黨的十八大以來(lái)，國(guó)務(wù)院《政府工作報(bào)告》5次關(guān)注全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，為全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的協(xié)同治理做好中央引導(dǎo)和頂層設(shè)計(jì)。2014年，《政府工作報(bào)告》指出：“健全分級(jí)診療體系，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”;2015年，《政府工作報(bào)告》接著提出：“全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，加強(qiáng)全科醫(yī)生制度建設(shè)，完善分級(jí)診療體系”;2016年，《政府工作報(bào)告》再次強(qiáng)調(diào)：“加快培養(yǎng)全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生”;2018年，《政府工作報(bào)告》進(jìn)一步細(xì)化提出：“加大醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)力度，加強(qiáng)全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，推進(jìn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”;2021年，《政府工作報(bào)告》更加系統(tǒng)化提出;“深化公立醫(yī)院綜合改革，擴(kuò)大國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)試點(diǎn)，加強(qiáng)全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提升縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力，加快建設(shè)分級(jí)診療體系”。從歷次《政府工作報(bào)告》可以看出，伴隨著全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的不斷深入，全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)逐步內(nèi)嵌于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制系統(tǒng)改革之中，成為關(guān)乎基層醫(yī)療衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化有效達(dá)成的核心變量，服務(wù)于健康中國(guó)達(dá)成的基層治理設(shè)計(jì)。

（二）基層創(chuàng)變強(qiáng)調(diào)全域治理

全域治理旨在更高層級(jí)的統(tǒng)籌推動(dòng)、更加緊密的共同體行動(dòng)、更多領(lǐng)域的協(xié)同合作，是為應(yīng)對(duì)當(dāng)前社會(huì)治理新問(wèn)題、新挑戰(zhàn)的一種全新的基層社會(huì)治理范式，是打造共建共治共享社會(huì)治理格局的創(chuàng)新性突破。[2]從縱向政府治理看，培育全科醫(yī)生隊(duì)伍實(shí)現(xiàn)了健康中國(guó)宏觀治理與家庭醫(yī)生微觀治理的鏈接，將健康中國(guó)戰(zhàn)略貫穿于全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)全過(guò)程，貫徹以人民為中心的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，讓廣大群眾切身感受到便捷的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。從橫向政府治理看，全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)著眼于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生治理能力的提升，需要建立一套協(xié)同合作、系統(tǒng)全面、開(kāi)放靈活、關(guān)系多元的培育機(jī)制，構(gòu)建黨的領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、醫(yī)院實(shí)施、社會(huì)支撐、公眾認(rèn)可的綜合協(xié)同共治體系，保障全科醫(yī)生隊(duì)伍數(shù)量增長(zhǎng)和能力提升雙效價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。從系統(tǒng)政府治理看，全科醫(yī)生隊(duì)伍是醫(yī)療衛(wèi)生治理系統(tǒng)的“輸出端”，檢驗(yàn)著區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同治理的資源投入、整合能力、培育能力和“產(chǎn)出”效果，推動(dòng)制度優(yōu)勢(shì)切實(shí)轉(zhuǎn)化為國(guó)家治理效能，最終將集中體現(xiàn)一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生治理水平和人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的滿(mǎn)意度。

（三） 人力整合凸顯整體治理

整體性治理理論在批判和繼承傳統(tǒng)官僚體制與新公共管理的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，信息技術(shù)的發(fā)展和運(yùn)用是整體性治理理論的驅(qū)動(dòng)力和基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)協(xié)調(diào)與整合，以問(wèn)題解決為導(dǎo)向，以公民需求為價(jià)值取向，注重目標(biāo)和手段的互相增強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)政府與其他組織之間的合作，注重組織和人員之間的信任、責(zé)任感、理論的制度化。[3]就政策設(shè)計(jì)而言，醫(yī)聯(lián)體是全科醫(yī)生人力整合的基層場(chǎng)域，實(shí)現(xiàn)了人力與組織的整體性治理，強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生能力與醫(yī)聯(lián)體組織效能的匹配，構(gòu)建一個(gè)以人為本、以病人為中心的全鏈條的連續(xù)化的醫(yī)療服務(wù)體系，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的居民健康“守門(mén)人”能力，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部初步形成較為科學(xué)的分工協(xié)作機(jī)制和較為順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制。從整體性治理視角而言，醫(yī)聯(lián)體的制度設(shè)計(jì)為全科醫(yī)生基層作為提供了基本的制度和組織框架，同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間以全科醫(yī)生隊(duì)伍為基礎(chǔ)，建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，充分釋放全科醫(yī)生的作為空間，激活全科醫(yī)生服務(wù)患者的內(nèi)在動(dòng)力。

三、 行政效能：全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的治理評(píng)價(jià)

政府行政效能作為建設(shè)服務(wù)型、高效型、創(chuàng)新型現(xiàn)代政府的核心，是推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要指標(biāo)。[4]全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是健康中國(guó)戰(zhàn)略的基層映照，著力實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層、促健康”的新醫(yī)改價(jià)值主旨，以全科醫(yī)生的主體性地位推動(dòng)優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的再整合、再優(yōu)化，以全科醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)重新配置基層醫(yī)療資源，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉、重心下移，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)理念從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，切實(shí)滿(mǎn)足基層群眾對(duì)健康美好生活的期許。

（一）全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是健康中國(guó)的基層支撐

健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件。實(shí)現(xiàn)國(guó)民健康長(zhǎng)壽，是國(guó)家富強(qiáng)、民族振興的重要標(biāo)志，也是全國(guó)各族人民的共同愿望。推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，是基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化的重要基礎(chǔ)，是全面提升中華民族健康素質(zhì)、實(shí)現(xiàn)人民健康與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的國(guó)家戰(zhàn)略，是積極參與全球健康治理、履行2030年可持續(xù)發(fā)展議程國(guó)際承諾的重大舉措。大海終須納細(xì)流。全科醫(yī)學(xué)的教育水平既決定了全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍的素質(zhì)，也直接影響了健康中國(guó)這一建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。[5]以全科醫(yī)生為重點(diǎn)，加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)，提升基層全科醫(yī)生能力，是健康中國(guó)戰(zhàn)略的基層邏輯和基層圖景，是健康中國(guó)戰(zhàn)略的內(nèi)生性動(dòng)力，為健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)提供基層醫(yī)療人才的智力支持，夯實(shí)健康中國(guó)的人才基礎(chǔ)。

（二）全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是基層醫(yī)療的核心指標(biāo)

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)是一個(gè)系統(tǒng)工程，各個(gè)組成部分之間互相聯(lián)系和制約。[4]全科醫(yī)生是我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，亦是改善社區(qū)居民健康的重要力量。全科醫(yī)生總體數(shù)量不足、水平偏低一直是制約基層醫(yī)療水平的核心痛點(diǎn)。加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，可以有效補(bǔ)充和提升基層醫(yī)療人力資源，是提升基層醫(yī)療的核心指標(biāo)。全科醫(yī)生內(nèi)嵌于基層醫(yī)療體系之中，其特點(diǎn)是長(zhǎng)期、定點(diǎn)，其核心是不光提供醫(yī)療服務(wù)，而且給予患者人文關(guān)懷。建設(shè)科學(xué)完備的分級(jí)診療格局，全科醫(yī)生是病人的第一環(huán)診斷者，其決定患者是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療還是需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。在整個(gè)分級(jí)診療中，全科醫(yī)生處于分級(jí)的最前端，對(duì)患者的分級(jí)、轉(zhuǎn)診起到重要作用，是測(cè)度基層醫(yī)療水平的核心指標(biāo)。

（三）全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是衛(wèi)生事業(yè)的智力支撐

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》明確指出，“遵循醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和臨床醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)規(guī)律，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，立足基本國(guó)情，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，完善適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，創(chuàng)新全科醫(yī)生使用激勵(lì)機(jī)制，為衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展提供可靠的全科醫(yī)學(xué)人才支撐”。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，既需要培養(yǎng)一批高精尖的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生隊(duì)伍，又需要培養(yǎng)一批基層群眾身邊的全科醫(yī)生隊(duì)伍，形成科學(xué)合理、配置得當(dāng)?shù)尼t(yī)療人才隊(duì)伍體系。在醫(yī)療衛(wèi)生治理中，各級(jí)政府必須充分積極有為，拓展全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景，對(duì)經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格的本科學(xué)歷全科醫(yī)生，在人員招聘、職稱(chēng)晉升、崗位聘用等方面，與臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生同等對(duì)待，落實(shí)工資等相關(guān)待遇，使之成為我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的強(qiáng)有力智力支撐。

由此可見(jiàn)，全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)既是“有為政府”的集中體現(xiàn)，也創(chuàng)造了高滿(mǎn)意度的基層行政效能，實(shí)現(xiàn)了協(xié)同治理、全域治理與以結(jié)果為導(dǎo)向的公共治理的有效融合，推動(dòng)健康中國(guó)戰(zhàn)略向基層延伸，滿(mǎn)足人民群眾對(duì)美好生活的向往。

基金項(xiàng)目：“新醫(yī)改背景下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間考察與管理創(chuàng)新”（項(xiàng)目編號(hào)：CQZJ201909）階段性研究成果。

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作者單位：重慶市第六人民醫(yī)院

責(zé)任編輯：張波