李萌,楊春燕,任悅

闊韌帶妊娠是一種罕見的異位妊娠，以往此類病例報(bào)道較少，且多為早期妊娠，罕有妊娠至中晚期的報(bào)道?，F(xiàn)將近期我院成功救治的1例妊娠中期闊韌帶妊娠報(bào)道如下。

1 病例資料

患者郭某，女，34歲，已婚，無業(yè)人員，因“停經(jīng)4+個(gè)月，腹痛45天，腰骶部墜脹感10天”于2020-05-13入邢臺(tái)市人民醫(yī)院。G3P2，第一胎為順產(chǎn)，第二胎為剖宮產(chǎn)雙胎，2年前第三次妊娠為異位妊娠行開腹右側(cè)輸卵管切除術(shù)。平素月經(jīng)規(guī)則，周期30天，末次月經(jīng)2020-01-01。停經(jīng)40天出現(xiàn)輕微早孕反應(yīng)，自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性，因疫情未常規(guī)孕檢。45天前出現(xiàn)下腹部疼痛，呈陣發(fā)性，右側(cè)臥位減輕，無陰道出血。10天前出現(xiàn)腰骶部墜脹，伴左臀部及左下肢疼痛不適，左側(cè)足背部麻木感，排尿、排便困難。查體：腹部膨隆，如孕5個(gè)月大小，下腹部張力大，于臍下一橫指可觸及子宮及胎兒組織上界，邊界清楚，質(zhì)中，無明顯宮縮。陰道檢查：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道通暢，于左后穹隆可觸及腫物下界，飽滿，質(zhì)韌，表面光滑，固定，宮頸被擠壓至陰道右上方，宮口未開。B超檢查(見圖1)：盆腔偏右側(cè)宮體增大伴宮腔積液，盆腔左后方胎兒回聲——?dú)埥亲訉m妊娠？腹腔妊娠？(胎兒存活，相當(dāng)于21+2周)。盆腔磁共振檢查(見圖2)：腹腔妊娠可能性大，羊膜囊與子宮后壁分界不清，胎盤位于左后方與鄰近腸管分界不清，雙側(cè)輸尿管上段輕度積水。診斷：腹腔妊娠？

圖1 腹部超聲圖

圖2 盆腔磁共振圖

全院進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，制定了詳細(xì)的手術(shù)方案，術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈選擇性介入栓塞術(shù)，膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)。術(shù)中探查大網(wǎng)膜與前腹壁粘連，子宮體增大如孕2個(gè)月大小，羊膜囊、胎兒及胎盤位于子宮體左側(cè)闊韌帶，向后明顯突出增大，直徑約25 cm，張力大，表面血管怒張呈網(wǎng)狀，后壁與腸管粘連，前壁與膀胱粘連，胎盤附著并植入左附件區(qū)及左側(cè)闊韌帶，左側(cè)達(dá)盆腔壁，下緣深達(dá)骶凹，左側(cè)附件區(qū)組織充血明顯，糟脆，左側(cè)卵巢及左側(cè)輸卵管失去正常形態(tài)。術(shù)中多個(gè)學(xué)科醫(yī)師共同上臺(tái)手術(shù)，出血約4 500 mL。娩出胎兒及胎盤，切除左附件，胎兒死亡。術(shù)后病理：左附件見胎盤絨毛組織，胎盤中胎盤絨毛組織，見少許卵巢及輸卵管組織。

2 討論

闊韌帶妊娠又稱腹膜外妊娠，臨床極少見，臨床多發(fā)生于年齡較大及不孕癥女性，是指妊娠囊在闊韌帶兩葉之間生長發(fā)育，實(shí)際上是妊娠囊在腹膜后生長發(fā)育的腹腔妊娠。闊韌帶妊娠臨床處理棘手，手術(shù)前很少能確診，產(chǎn)婦死亡率高。該疾病臨床報(bào)道極少，在外文文獻(xiàn)中報(bào)道的病例總數(shù)不超過20例[1-2]。闊韌帶妊娠目前發(fā)病機(jī)制不明，綜合文獻(xiàn)報(bào)道，可能是由于受精卵在闊韌帶上的一次植入，也可能是由于輸卵管、卵巢或其他腹膜表面的二次植入[3-4]。闊韌帶妊娠的臨床表現(xiàn)與腹腔妊娠相似，表現(xiàn)為早期腹部隱痛，隨著胎兒長大，腹膜張力增加，疼痛加重。闊韌帶妊娠術(shù)前很少能確診，超聲及X線檢查有助于診斷[5]。闊韌帶妊娠的治療包括手術(shù)治療、保守治療、介入治療等[6-7]。在大多數(shù)腹腔妊娠的病例中，由于術(shù)中大量出血的風(fēng)險(xiǎn)高，通常選擇剖腹手術(shù)[8-9]。

結(jié)合本病例特點(diǎn)，首選開腹手術(shù)治療，腹膜后妊娠病灶往往鄰近大血管及輸尿管，隨時(shí)可能出現(xiàn)大出血及損傷輸尿管，手術(shù)極為棘手，應(yīng)注意兩點(diǎn)：① 妊娠病灶位于闊韌帶，與輸尿管關(guān)系密切，為避免術(shù)中損傷輸尿管，可于術(shù)前置入輸尿管導(dǎo)管，方便術(shù)中查探輸尿管走形，避免損傷；② 胎盤位置特殊，血運(yùn)豐富，術(shù)前可行介入選擇性栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，即使這樣手術(shù)時(shí)也必須做好大量輸血準(zhǔn)備，必要時(shí)結(jié)扎卵巢動(dòng)脈。總結(jié)本病例的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：闊韌帶妊娠一旦確診，應(yīng)緊急終止妊娠，手術(shù)越早越好，妊娠越晚手術(shù)越困難，越容易出現(xiàn)不可預(yù)料的大出血。闊韌帶妊娠的治療需要個(gè)體化，手術(shù)較為復(fù)雜，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)生，應(yīng)組成專家小組在一個(gè)設(shè)備齊全的三級(jí)醫(yī)院完成治療[7]。術(shù)中一旦出血往往異常兇猛，術(shù)前應(yīng)充分討論，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，做好應(yīng)急預(yù)案，對(duì)患者家屬充分的病情告知，術(shù)前還需要大量的輸血儲(chǔ)備。