雷曉玲，杜艷軍，鄭嬋娟，杜霖玲，，孫奇軒，

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院，湖北 武漢 430015

腦卒中后認(rèn)知功能障礙（post stroke cognitive impairment，PSCI）是指腦卒中發(fā)生后記憶、執(zhí)行、注意、語言等多領(lǐng)域認(rèn)知損害為臨床特征的綜合征［1］。腦卒中3個月后超過1／2的患者表現(xiàn)出程度不一的認(rèn)知損傷，其中發(fā)展為癡呆的患者高達(dá)25%［2］。認(rèn)知功能損傷一方面嚴(yán)重影響患者的綜合康復(fù)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，另一方面也增加患者家庭的負(fù)擔(dān)。因此，早期預(yù)防、準(zhǔn)確診斷、高效干預(yù)對PSCI患者十分重要。近年來，電針、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）也被納入腦卒中的綜合康復(fù)治療中，對腦卒中后肢體功能、言語功能、吞咽功能、精神和認(rèn)知功能的康復(fù)具有積極作用［3－5］?；诖?，本研究采用隨機(jī)對照的方法探究電針聯(lián)合rTMS對PSCI的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年12月在湖北省中西結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中伴認(rèn)知功能障礙患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為電針組（n＝29例）、rTMS組（n＝30例）和電針結(jié)合rTMS組（結(jié)合組，n＝31例）。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較 （±s，例）

表1 3組患者一般資料比較 （±s，例）

組別 n 年齡／歲性別腦卒中類別男女腦出血 腦梗死 受教育時間／年 病程／周29 58.17±4.98 18 11 14 17 9.72±3.56 8.63±2.70 rTMS組 30 57.10±5.80 17 13 12 18 10.17±3.38 8.87±2.81結(jié)合組電針組31 58.03±5.53 20 11 15 16 9.55±3.72 8.80±2.70

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷學(xué)：符合《中國血管性認(rèn)知障礙診治指南（2019）》［6］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［7］；②腦卒中經(jīng)顱腦CT和MRI確診，為初次腦卒中且屬于恢復(fù)期；③年齡40～70歲；④右利手；⑤發(fā)病前無認(rèn)知功能障礙，腦卒中后蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）評分＜26分［8］；⑥患者神志清楚，能配合完成各項測評；⑦患者或其親屬知曉且在自愿的情況下簽署同意書。該研究經(jīng)過湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①合并有心、肝、腎等器官和軀體的嚴(yán)重病變；②伴有嚴(yán)重精神障礙或者視、聽功能異常；③治療部位有嚴(yán)重?fù)p傷、感染等；④有電針和rTMS禁忌證。

1.4 治療方法基礎(chǔ)治療：3組患者根據(jù)自身情況接受常規(guī)藥物治療和康復(fù)治療，藥物療法主要包括腦卒中二級預(yù)防藥物治療，康復(fù)治療主要包括運動治療、作業(yè)治療、物理因子治療和常規(guī)針刺治療等。電針組：采用電針治療，參照《針灸學(xué)》［9］選取患者百會、神庭，采用華佗牌1.5寸一次性使用無菌針灸針（蘇州地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生用品有限責(zé)任公司）和SDZ－V型華佗牌電子針療儀。操作：患者取仰臥位，用碘附消毒百會、神庭兩穴，進(jìn)針時毫針與皮膚呈15°，平刺進(jìn)針0.5～0.8寸，采用提插捻轉(zhuǎn)等行針手法，訴有酸、麻等感覺后接電子針療儀，設(shè)置電針參數(shù)為疏密波，電流強(qiáng)度為0.5～1.0 mA，頻率為10／50 Hz，根據(jù)患者電針局部顫動情況及其可耐受程度逐步調(diào)整電流強(qiáng)度，留針時間30 min，每天1次，每周治療5 d，連續(xù)8周。隨時觀察并記錄患者情況。

rTMS組：采用rTMS治療，選用由武漢依瑞德生產(chǎn)經(jīng)顱磁刺激治療儀（YRD CCY－I），8字形線圈，磁刺激峰值強(qiáng)度為2 T。操作：患者閉眼放松，選擇臥位或者半臥位，8字線圈距離頭皮切面0.5 cm，調(diào)整線圈置于患者左側(cè)大腦前額葉背外側(cè)（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），且與頭皮相切。第一次治療時需要測量受試者的靜息態(tài)運動閾值［10］（resting motor threshold，RMT），設(shè)置刺激頻率為10 Hz，強(qiáng)度為80%MT，刺激時間為5 s，間歇時間為25 s，每次20 min，每天1次，每周5 d，共治療8周。治療過程中要密切關(guān)注并記錄患者各方面情況（包括頭暈、頭痛、癲癇、惡心等不適癥狀）。

結(jié)合組：除基礎(chǔ)治療外每日給予電針治療30 min、rTMS刺激20 min各1次，每周5 d，共治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)分別在治療前，治療后由專業(yè)培訓(xùn)并考核通過的康復(fù)醫(yī)師用盲法對3組患者進(jìn)行Mo-CA、MBI及中醫(yī)證候?qū)W評分。

1.5.1 MoCA評分 其主要內(nèi)容包含命名、延遲記憶、定向等7個認(rèn)知功能領(lǐng)域，總分為30分，≥26分為認(rèn)知功能正常，如果受教育不足12年的患者，結(jié)果增加1分［8］。

1.5.2 MBI評分其主要內(nèi)容有修飾、穿衣、洗澡、進(jìn)食、用廁等11個日常生活項目，分為生活完全依賴（≤20分）、生活依賴明顯（21～40分）、中度生活依賴（41～59分）、生活小部分依賴（≥60分）、生活自理（0分）4個等級，滿分為100分［11］。

1.5.3 中風(fēng)病中醫(yī)證候?qū)W量表評分其主要內(nèi)容包括中風(fēng)病的主癥、次癥及舌脈，總分52分。分為：基本恢復(fù)：療效指數(shù)≥8l%，6分以下；顯著進(jìn)步：療效指數(shù)56%～80%；進(jìn)步：療效指數(shù)36%～55%；穩(wěn)定：療效指數(shù)11%～35%；無變化：療效指數(shù)＜11%；惡化（包括死亡）：負(fù)值［7］。

中醫(yī)療效指數(shù)＝治療前評分－治療后評分／治療前評分×100%

有效率＝（基本恢復(fù)＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步＋穩(wěn)定）／n×100%

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件包統(tǒng)計和分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后M oCA、MBI、中醫(yī)證候評分比較與治療前比較，治療后3組MoCA、MBI、中醫(yī)證候評分均顯著改善（P＜0.05）；與電針組和rTMS組比較，結(jié)合組改善更顯著（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者治療前后M oCA、MBI、中醫(yī)證候評分比較 （±s，分）

表2 3組患者治療前后M oCA、MBI、中醫(yī)證候評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，a P＜0.05；與電針組比較，b P＜0.05；與rTMS組比較，c P＜0.05

組別 n MoCA評分MBI評分中醫(yī)證候評分治療前 治療后電針組 29 16.52±3.44 20.14±2.82a 38.97±11.29 51.90±12.13a 22.62±4.29 17.28±5.92治療前 治療后治療前 治療后a rTMS組 30 16.60±3.86 20.67±3.27a 38.16±12.83 52.50±13.00a 22.30±4.06 16.50±5.80a結(jié)合組 31 16.39±3.23 23.93±2.66abc 38.55±12.60 60.16±12.42abc 21.61±4.13 12.87±5.28abc F值 0.028 14.996 0.31 4.124 0.463 5.229 P值0.972 0 0.969 0.019 0.631 0.007

2.2 3組患者治療前后MoCA各項評分比較 治療后MoCA量表內(nèi)各項評分都顯著高于治療前（P＜0.05）；結(jié)合組顯著高于其他兩組（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者治療前后M oCA各項評分比較 （±s，分）

表3 3組患者治療前后M oCA各項評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，a P＜0.03；與電針組比較，b P＜0.05；與rTMS組比較，c P＜0.05

執(zhí)行能力 命名 注意力 語言 抽象能力 延遲記憶 定向力電針組 29治療前 3.21±0.98 2.07±0.75 2.28±0.88 1.31±0.85 1.1組別 n 時間 視空間／0±0.67 2.69±0.71 3.07±0.92 29治療后 3.93±0.75a 2.31±0.66a 2.79±0.82a 1.97±0.78a 1.52±0.51a 3.10±0.31a 3.69±1.00a rTMS組30治療前 3.23±0.77 2.03±0.81 2.43±0.86 1.27±0.74 1.10±0.67 2.69±0.71 3.07±0.92 30治療后 4.03±0.72a 2.43±0.68a 2.90±0.88a 2.13±0.78a 1.53±0.57a 3.17±0.53a 3.13±0.76a結(jié)合組 31治療前 3.10±0.98 2.10±0.70 2.29±0.69 1.35±0.66 1.10±0.54 2.48±0.93 3.13±0.81 31治療后 4.42±0.72abc 2.74±0.44abc 3.58±0.89abc 2.65±0.61abc 1.81±0.40abc 3.55±0.62abc 4.35±0.91 abc

2.3 3組患者治療前后中醫(yī)療效比較治療后，3組患者有效率分別為58.62%、60.00%、83.87%，其中結(jié)合組有效率明顯高于其他兩組（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者治療前后中醫(yī)療效比較 例

2.4 3組患者不良反應(yīng)比較所有受試者在治療過程中均無因電針或者rTMS治療導(dǎo)致癲癇、耳鳴或者聽力下降、腦出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)；rTMS組有兩例患者出現(xiàn)了輕微頭暈不適，但在短暫休息后緩解；結(jié)合組有1例患者出現(xiàn)兩次心慌但均能耐受，完善相關(guān)檢查后，無明顯異常。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，PSCI屬于神志疾病的范疇，主要病位在腦，證屬本虛標(biāo)實，虛實交雜。急性期多以標(biāo)實證候為主，風(fēng)、火、痰、瘀為主要致病因素，恢復(fù)期以本虛證候為主，表現(xiàn)為氣陰不足、陽氣虧虛。在治療時需要標(biāo)本兼治，熄風(fēng)化痰逐瘀與補(bǔ)益臟腑、充養(yǎng)腦髓并進(jìn)。近年來，針灸被廣泛應(yīng)用于中風(fēng)后各項功能的康復(fù)治療中。自古有“病變于腦，首取督脈”之說。本研究選取的百會、神庭皆屬于督脈穴，具有升陽舉陷、調(diào)神開竅、通行氣血的功效，同時針灸能夠加強(qiáng)氣血運行，改善腦部血供，對學(xué)習(xí)和記憶能力的提高、日常生活活動能力的改善都有幫助［12－13］。電針將傳統(tǒng)針刺與電刺激相結(jié)合，刺激局部的神經(jīng)和肌肉，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)，利于腦缺血或者再灌注后血管再生和神經(jīng)修復(fù)，進(jìn)而影響神經(jīng)功能的康復(fù)［14］。張冰雪等［15］認(rèn)為，電針神庭、百會能夠修復(fù)大鼠前額葉，海馬等腦區(qū)的白質(zhì)纖維素?fù)p傷，而白質(zhì)的修復(fù)與認(rèn)知障礙的改善聯(lián)系緊密。刺激神庭穴、百會穴能縮小腦梗死的范圍，保護(hù)神經(jīng)，對此施以電針，可以抑制NF－κB介導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，對腦卒中后認(rèn)知障礙有幫助［16］。單純電針神庭穴、百會穴或者聯(lián)合其他療法能有效提高患者學(xué)習(xí)記憶能力，促進(jìn)認(rèn)知功能的改善［17－18］。

近年來，rTMS因其起效快、療效好、安全性高、體外刺激等優(yōu)勢，多被應(yīng)用于神經(jīng)和精神類疾病中。高頻的rTMS具有興奮刺激作用，可以改善腦區(qū)的血液循環(huán)，提高葡萄糖的代謝，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和生長，增強(qiáng)突觸的可塑性［19－21］。大腦DLPFC區(qū)域與記憶、注意、推理、計算等認(rèn)知功能聯(lián)系密切［22］。考慮本研究中納入受試者為右利手，左側(cè)大腦DLPFC區(qū)域可能與記憶等認(rèn)知功能聯(lián)系更為密切，故選用受試者左側(cè)大腦DLPFC區(qū)作為rTMS刺激部位。李亞梅等［23］認(rèn)為，高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC對腦卒中后認(rèn)知障礙具有康復(fù)作用。因此，本研究選用10 Hz刺激頻率、80%運動閾值對左側(cè)DLPFC區(qū)域進(jìn)行刺激。研究結(jié)果顯示，無論是單純的rTMS還是聯(lián)合電針都能對認(rèn)知功能損傷的修復(fù)產(chǎn)生積極作用，提高患者生活自理能力。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者M(jìn)oCA、MBI、中風(fēng)病中醫(yī)證候評分治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中電針結(jié)合rTMS組MoCA、MBI、中風(fēng)病中醫(yī)證候比其他兩組改善顯著（P＜0.05）。

綜上，電針、rTMS、電針結(jié)合rTMS均能有效改善PSCI患者認(rèn)知障礙，提高其日常生活的能力，電針結(jié)合rTMS治療腦卒中后認(rèn)知功能的療效更加顯著。