陳金海 陳進(jìn)忠 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心 （福建 廈門 361001）

內(nèi)容提要： 目的：比較患者于不同時(shí)間段接受結(jié)腸鏡檢查的檢查效果。方法：回顧性分析2019年5月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查的511例患者的檢查效果。在同樣的腸道準(zhǔn)備方案條件下，按患者接受結(jié)腸鏡的時(shí)間段將患者分成2組，即A組（于8:00～9:59接受結(jié)腸鏡檢查的患者，n=239）和B組（于10:00～11:59接受結(jié)腸鏡檢查的患者，n=272）。比較2組患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、息肉檢出率及腺瘤檢出率。結(jié)果：A組患者的平均腸道準(zhǔn)備評(píng)分（Boston評(píng)分）為（8.33±1.08）分，B組的平均腸道評(píng)分（Boston評(píng)分）為（7.84±1.33）分，2組腸道評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；A組的息肉檢出率為43.1%，B組的息肉檢出率為32.4%，2組息肉檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；A組的腺瘤檢出率為28.9%，B組的腺瘤檢出率為16.5%，兩組腺瘤檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論：同樣的腸道準(zhǔn)備方案條件下，于8:00～9:59接受結(jié)腸鏡檢查患者的檢查效果優(yōu)于10:00～11:59接受結(jié)腸鏡檢查的患者。

根據(jù)《2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)》，結(jié)直腸癌是中國(guó)發(fā)病率和病死率排名第五的最常見癌癥[1]。結(jié)腸鏡檢查是結(jié)腸癌篩查、發(fā)現(xiàn)癌前病變的重要方法。結(jié)腸腺瘤檢出率是評(píng)價(jià)結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量良好的客觀指標(biāo)[2]，腸道準(zhǔn)備是影響腸腺瘤檢出率的重要因素[3]。研究表明，不充分的腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致腺瘤漏診率增加[4]。因此，充分的腸道準(zhǔn)備是高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查的基礎(chǔ)。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，用同樣的方法腸道準(zhǔn)備后，不同的檢查時(shí)間段的患者腸道準(zhǔn)備效果并不一致。本研究旨在探討應(yīng)用同樣的方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備后，于不同時(shí)間段接受結(jié)腸鏡檢查時(shí)患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的效果，以期在臨床工作中根據(jù)患者結(jié)腸鏡預(yù)約時(shí)間的不同個(gè)體化指導(dǎo)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，獲得良好的結(jié)腸鏡檢查效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心2019年5月接受結(jié)腸鏡檢查的患者進(jìn)行回顧性分析。制定以下病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞65歲，＜18歲的患者；（2）便秘患者；（3）既往腹部手術(shù)史患者；（4）腸梗阻病史患者；（5）消化道出血患者；（6）嚴(yán)重心血管疾病及糖尿病患者；（7）未獲得病理結(jié)果者；（8）結(jié)腸鏡檢查失敗者；（9）退鏡時(shí)間＜6min者。最終納入511例患者。

1.2 方法

回顧性分析納入患者的結(jié)腸鏡檢查攝影圖片、檢查結(jié)果及病理檢查結(jié)果。所有檢查均使用OLYMPUS CFHQ290AL結(jié)腸鏡，OLYMPUS CV-290處理器和OLYMPUS CLV-290SL光源進(jìn)行。所有參加回顧分析的人員都接受了8min的波士頓腸道準(zhǔn)備量表教育視頻的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)網(wǎng)站上完成了在線評(píng)估通過(guò)考核。按高級(jí)，中級(jí)和初級(jí)劃分內(nèi)鏡醫(yī)師的資歷（終身結(jié)腸鏡檢查經(jīng)驗(yàn)＞10,000例的為“高級(jí)”，5000～10,000例的“中級(jí)”，1000～5000例的“初級(jí)”）。所有納入患者的檢查內(nèi)鏡醫(yī)師均為中級(jí)或者高級(jí)。

對(duì)患者的腸道準(zhǔn)備進(jìn)行波斯頓評(píng)分，并記錄有無(wú)息肉及腺瘤檢出。所有患者均為上午8:00～11:59行結(jié)腸鏡檢查。腸道準(zhǔn)備方法：檢查前1d 19:00（餐后半個(gè)小時(shí)）口服50%硫酸鎂溶液80mL，19:30口服糖鹽水500mL；檢查當(dāng)天早上5:00再次口服50%硫酸鎂溶液80mL，5:30口服糖鹽水500mL。對(duì)納入的患者根據(jù)檢查時(shí)間分成2組，A組即8:00～9:59接受結(jié)腸鏡檢查的患者；B組即10:00～11:59接受結(jié)腸鏡檢查的患者。根據(jù)制定的排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入A組患者239例，納入B組患者272例。對(duì)納入患者的結(jié)腸鏡檢查攝影圖片逐一進(jìn)行回顧性觀察，并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的Boston評(píng)分，記錄有無(wú)息肉檢出。對(duì)于有息肉檢出的患者檢索最終息肉活檢或切除后的病理檢查結(jié)果，記錄是否為腺瘤性息肉[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布資料表示為±s，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 A組與B組一般資料對(duì)比

共收集患者511例，其中A組239例，平均年齡48.97歲，男性患者112例（46.9%）；B組272例，平均年齡47.2歲，男性患者125例（46%）。兩組間的年齡、性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表1。

表1. A組與B組一般資料對(duì)比

2.2 A組與B組患者腸道準(zhǔn)備評(píng)分、息肉檢出率、腺瘤檢出率的比較

A組患者的平均腸道準(zhǔn)備評(píng)分為（8.33±1.08）分，B組的平均腸道準(zhǔn)備評(píng)分為（7.84±1.33）分，兩組腸道準(zhǔn)備評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；A組的息肉檢出率為43.1%，B組的息肉檢出率為32.4%，兩組息肉檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；A組的腺瘤檢出率為28.9%，B組的腺瘤檢出率為16.5%，兩組腺瘤檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表2。

表2. A組與B組患者腸道準(zhǔn)備評(píng)分、息肉檢出率、腺瘤檢出率的比較

3.討論

良好的腸道準(zhǔn)備是高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查的重要前提，腸道準(zhǔn)備不足時(shí)可導(dǎo)致漏診率的增加。硫酸鎂是國(guó)內(nèi)指南推薦的臨床中常用的腸道準(zhǔn)備藥物之一[6]。有研究表明分次口服瀉藥物能夠取得更好的腸道準(zhǔn)備效果[7]。本中心采取分兩次口服硫酸鎂，每次40g，同時(shí)飲水500mL的方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，多數(shù)患者取得滿意的腸道準(zhǔn)備效果。

有研究表明，腸道黏膜的清潔程度與最后一次腸道準(zhǔn)備和結(jié)腸鏡檢查開始之間的時(shí)間間隔相關(guān)，最后一次腸道準(zhǔn)備后3～5h行結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備效果較好[8]。本研究中，末次腸道準(zhǔn)備與結(jié)腸鏡檢查開始之間的時(shí)間間隔2～6h，A組患者間隔2～4h，B組患者間隔4～6h。應(yīng)用Boston評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組腸道準(zhǔn)備效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，A組腸道準(zhǔn)備評(píng)分高于B組。該結(jié)果提示，末次腸道準(zhǔn)備后的2～4h進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查比于末次腸道準(zhǔn)備后4～6h進(jìn)行腸道檢查能獲得更加滿意的腸道準(zhǔn)備效果。因此，有必要將患者的結(jié)腸鏡檢查時(shí)間安排在腸道準(zhǔn)備后的2～4h這個(gè)時(shí)間段內(nèi)。而目前多數(shù)醫(yī)院只是根據(jù)患者預(yù)約常見檢查的時(shí)間為上午或者是下午指導(dǎo)患者在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)口服腸道準(zhǔn)備藥物，未在更短的時(shí)間段內(nèi)細(xì)化指導(dǎo)患者口服瀉藥。本研究提示，為取得更加理想的腸道準(zhǔn)備效果，可根據(jù)患者預(yù)約的時(shí)間段細(xì)化口服腸道準(zhǔn)備藥物的時(shí)間點(diǎn)，如將預(yù)約早上10:00～11:59行結(jié)腸鏡檢查患者的第二次口服藥物定在7:30。

充分的腸道準(zhǔn)備對(duì)可以為結(jié)腸鏡檢查供良好的檢查視野（見圖1），對(duì)于成功進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查、發(fā)現(xiàn)小的病變（見圖2）至關(guān)重要。不充分的腸道準(zhǔn)備（見圖3）可能遺漏小的息肉，增加漏診率。有研究表明不充分的腸道準(zhǔn)備結(jié)腸腺瘤漏診率可高達(dá)42%～48%[9]。本研究中B組的息肉檢出率比A組的息肉檢出率低10.7%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用于評(píng)價(jià)結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的腺瘤檢出率，A組比B組高了12.4%，2組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一項(xiàng)納入314872例結(jié)腸鏡檢查的大宗研究表明，高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸腺瘤檢出率應(yīng)＞20%。否則，在下次結(jié)腸鏡檢查前發(fā)生結(jié)腸間期癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[10]。A組的腺瘤檢查率為28.9%總體上完成了較高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查，但是B組患者的腺瘤檢出率僅為16.5%，并未取得滿意的結(jié)腸鏡檢查效果。本研究中，A組和B組將影響腺瘤檢出率的盲腸到達(dá)率、退鏡時(shí)間、操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平控制在同一水平。因此，導(dǎo)致B組患者較低的腺瘤檢出率與該時(shí)間段患者較低的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量相關(guān)。

圖1. 良好的腸道準(zhǔn)備

圖2. 2A良好的腸道準(zhǔn)備有助于發(fā)現(xiàn)小息肉

圖2. 2B為2A息肉切除的病理圖，證實(shí)為管狀腺瘤

圖3. 不充分腸道準(zhǔn)備影響觀察

綜上所述，同樣的腸道準(zhǔn)備方案條件下，8:00～9:59接受結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、息肉檢出率及腺瘤檢出率明顯高于10:00～11:59接受結(jié)腸鏡檢查的患者。究其原因，可能是末次服用瀉藥時(shí)間與結(jié)腸鏡檢查開始時(shí)間的差異所致，因此在實(shí)際臨床工作中，可以對(duì)于預(yù)約不同時(shí)間段檢查的患者采取個(gè)體化的腸道準(zhǔn)備方案，以期獲得高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查效果。