王懷東 石海浪 張浩 裴海波 王斌 馬拓 何鵬 張富軍

跟骨骨折是全身最常見的骨折之一。跟骨內(nèi)部由大量的松質(zhì)骨構(gòu)成，其解剖形態(tài)不規(guī)則、周圍軟組織薄弱、術(shù)中骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位困難，所以術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。跟骨骨折手術(shù)治療的目的是恢復(fù)跟骨的高度、長度、寬度以及正常的B?hler 角、Gissane 角，糾正跟骨內(nèi)、外翻畸形，并將其牢固固定，術(shù)后早期進行足部功能鍛煉，降低術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等常見并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。跟骨骨折若未得到及時的手術(shù)治療，常會導(dǎo)致跟骨畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。跗骨竇入路是跟骨骨折最常用的手術(shù)入路之一[3]，與傳統(tǒng)“L”形入路相比，該入路發(fā)生創(chuàng)面感染、皮膚壞死、鋼板及骨外露等并發(fā)癥較少[4]，為了降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，以跗骨竇入路為代表的手術(shù)方案受到了越來越多學(xué)者的關(guān)注[5]。在手術(shù)治療的過程中，對粉碎的跟骨骨折進行復(fù)位時，直接撬撥常難以恢復(fù)跟骨正常的高度、寬度及長度，并且沒有合適支點的撬撥會使骨折嵌插進一步加重，不利于跟骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位及跟骨形態(tài)的恢復(fù)。本研究收集2016 年6 月～2018 年6 月采用外側(cè)撐開器輔助下復(fù)位聯(lián)合跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折32例患者與單純跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折30例患者進行對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2 一般資料

將入選的62例患者隨機分為觀察組與對照組。觀察組（32例）采用外側(cè)撐開器輔助下復(fù)位聯(lián)合跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定；對照組（30例）采用單純跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定。

觀察組：共32例（32 足），男23例，女9例；年齡18～62 歲，平均43.7 歲。均為單側(cè)骨折，左側(cè)l5例，右側(cè)17例。致傷原因：高處墜落傷21例，車禍傷11例。骨折根據(jù)Sanders分型：Ⅱ型10 足，Ⅲ型22 足。傷后至手術(shù)時間4～8 d，平均6.8 d。

對照組：共30例（30 足），男24例，女6例；年齡21～57 歲，平均39.2 歲。均為單側(cè)骨折，左側(cè)14例，右側(cè)16例。致傷原因：高處墜落傷21例，車禍傷9例。骨折根據(jù)Sanders分型：Ⅱ型11 足，Ⅲ型19 足。傷后至手術(shù)時間5～9d，平均7.5 d。

術(shù)前常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位X 線片和跟骨CT，測量B?hler 角、Gissane 角并記錄VAS 評分。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 外側(cè)撐開器的構(gòu)造、使用方法及原理

外側(cè)撐開器由2 個直徑4.5 mm Schanz 螺釘、2 個針桿夾及1 根可延長桿組成。操作步驟：于脛骨中段外側(cè)鉆孔擰入直徑4.5 mm Schanz 螺釘，于跟骨結(jié)節(jié)跟腱附著點外側(cè)0.5 cm 處鉆孔擰入直徑4.5 mm Schanz 螺釘，用針桿夾及可延長桿連接2 個Schanz 螺釘，通過扳手旋動可延長桿進行撐開，可控制兩側(cè)撐開力度，顯露距下關(guān)節(jié)面，根據(jù)需要來恢復(fù)跟骨長度、高度、寬度及跟骨內(nèi)外翻。

幾何學(xué)原理：內(nèi)管一端為右旋螺紋，另外一端為左旋螺紋，中間為內(nèi)六方構(gòu)造的扳手旋轉(zhuǎn)部位（見圖1）；當(dāng)用扳手順時針旋轉(zhuǎn)內(nèi)芯時，內(nèi)管與兩端外管由于螺紋作用力而延長，外管帶動2 枚Schanz 螺釘活動，使得Schanz 螺釘間距增大，進而使得跟骨復(fù)位及顯露距下關(guān)節(jié)面。

圖1 可延長螺桿內(nèi)管

1.4 手術(shù)方法

觀察組和對照組患者均由同一骨科醫(yī)師團隊進行手術(shù)，手術(shù)均由副主任以上醫(yī)師主刀。觀察組患者手術(shù)切口選擇跗骨竇切口，依次切開皮膚、皮下層，將3 枚直徑2 mm 的克氏針套上尿管后鉆入距骨并折彎以代替皮瓣拉鉤，建立工作通道，將腓骨長短肌腱向下牽開，顯露距下關(guān)節(jié)面；然后安裝跟骨外側(cè)撐開器，調(diào)整撐開長度直至滿意為止；用骨剝撬起塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊進行復(fù)位并用克氏針臨時固定，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整性，骨缺損處的腔隙用同種異體骨植骨，術(shù)中透視評估復(fù)位良好后，用尖刀插入切口內(nèi)，建立骨膜上隧道，置入鎖定鋼板并經(jīng)皮置釘固定，拔除克氏針，沖洗切口，逐層縫合，加壓包扎。對照組患者不使用跟骨外側(cè)撐開器，單純采用跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定。

1.5 術(shù)后處理及評價指標(biāo)

術(shù)后均不使用石膏或支具固定患足，抬高患肢消腫。2d后開始行患肢踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉；術(shù)后6 周可部分負(fù)重行走，待影像學(xué)檢查有骨痂形成后開始完全負(fù)重行走。術(shù)后1、3、6、12、24 個月時隨訪拍片，測量記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間及手術(shù)并發(fā)癥，測量B?hler角和Gissane角并與術(shù)前比較，同時比較兩組手術(shù)前后B?hler角和Gissane 角的改善值。術(shù)前采用VAS 評分評價患者疼痛程度；術(shù)后隨訪時采用VAS 評分、AOFAS 踝與后足評分及SF-36 量表評分評價療效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，組內(nèi)比較使用配對樣本 檢驗，組間比較采用獨立樣本 檢驗P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例患者均順利完成手術(shù)。觀察組（32例）隨訪時間6～24 個月，平均12.6 個月；對照組（30例）隨訪時間6～24 個月，平均13.1 個月。觀察組和對照組的手術(shù)時間分別為（60.8±7.6）min、（70.1±9.4）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.259，P<0.05）；兩組間比較觀察組B?hler 角恢復(fù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.374，P<0.05）；觀察組AOFAS 踝與后足評分及SF-36 量表評分均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；VAS 評分較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.267，P=0.000）。統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)見表1-3。

表1 兩組患者手術(shù)時間及手術(shù)前后B?hler 角比較（）

表1 兩組患者手術(shù)時間及手術(shù)前后B?hler 角比較（）

表2 兩組患者骨折愈合時間及手術(shù)前后Gissane 角比較（）

表2 兩組患者骨折愈合時間及手術(shù)前后Gissane 角比較（）

表3 兩組患者術(shù)后AOFAS 評分、SF-36 評分及手術(shù)前后VAS評分比較（）

表3 兩組患者術(shù)后AOFAS 評分、SF-36 評分及手術(shù)前后VAS評分比較（）

典型病例：患者，男，39 歲。右側(cè)Sander Ⅲ型跟骨骨折，采用外側(cè)撐開技術(shù)聯(lián)合跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療（見圖2）。

圖2 A.術(shù)前跟骨側(cè)位X 線片；B.術(shù)前跟骨軸位X 線片；C.術(shù)前跟骨CT；D.術(shù)前手術(shù)切口規(guī)劃圖；E.術(shù)中跟骨外側(cè)撐開器及3 枚套上尿管的克氏針替代皮瓣拉鉤；F.跟骨外側(cè)撐開器撐開后可清楚看到距下關(guān)節(jié)面；G.術(shù)中褥式縫合后手術(shù)切口；H.術(shù)后1 d 復(fù)查跟骨側(cè)位X 線片；I.術(shù)后3 個月復(fù)查跟骨側(cè)位X 線片，可見骨折愈合良好

3 討論

3.1 跟骨微創(chuàng)手術(shù)方式的特點

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[6]，且關(guān)節(jié)面塌陷移位較多，臨床表現(xiàn)常為足跟部腫痛、行走困難等。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)跟骨正常的形態(tài)以及B?hler 角、Gissane 角，并且糾正跟骨內(nèi)、外翻[7]。在具體手術(shù)方式選擇上目前并未形成統(tǒng)一觀點。有研究表明，跟骨后關(guān)節(jié)面和跟骨的B?hler 角、Gissane 角具有密切關(guān)系，并且跟骨后關(guān)節(jié)面的恢復(fù)可以穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)，減少距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[8-9]。

傳統(tǒng)的“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折能較好地恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面，但術(shù)后發(fā)生皮膚軟組織壞死、傷口裂開和感染的風(fēng)險較高[10-11]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的應(yīng)用越來越廣泛[12]。骨科醫(yī)師開展了多種微創(chuàng)手術(shù)方式治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要方法有經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定、小切口鋼板內(nèi)固定、外固定支架固定、經(jīng)皮球囊擴張術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位技術(shù)等[13-14]。但微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，由于跟骨后關(guān)節(jié)面顯露相對困難，為了復(fù)位后方關(guān)節(jié)面常需牽拉皮瓣，加大了皮膚軟組織壞死、感染發(fā)生的風(fēng)險，并且存在距下關(guān)節(jié)面顯露不充分、復(fù)位不滿意、內(nèi)固定不牢靠以及復(fù)位丟失的現(xiàn)象。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折微創(chuàng)切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)在國內(nèi)得到廣泛推廣和應(yīng)用，手術(shù)切口多種多樣，其中經(jīng)跗骨竇小切口切開復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)用最廣泛[15]。跗骨竇入路充分避開跟骨軟組織外側(cè)血管，減少對軟組織血供的損傷，損傷較少[3,16]，改良的跗骨竇切口可更充分地暴露距下關(guān)節(jié)及跟骨遠(yuǎn)端[17]。但跗骨竇小切口對粉碎性較嚴(yán)重的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是對于跟骨內(nèi)側(cè)壁嵌插造成的跟骨內(nèi)翻及單純跟骨后結(jié)節(jié)骨折移位，術(shù)中難以復(fù)位。因此，筆者采用外側(cè)撐開技術(shù)輔助復(fù)位，使得跟骨關(guān)節(jié)面充分顯露，同時可以復(fù)位跟骨高度、寬度、B?hler 角及Gissane 角，對于提高復(fù)位質(zhì)量有重要意義，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究采用前瞻性隨機對照研究，比較外側(cè)撐開器輔助下復(fù)位聯(lián)合跗骨竇入路與單純跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。結(jié)果顯示，比較兩組患者末次隨訪時數(shù)據(jù)，得出觀察組B?hler 角、Gissane 角及兩個角度的改善值顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示外側(cè)撐開器輔助下復(fù)位聯(lián)合跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定可以更好地恢復(fù)跟骨B?hler 角和Gissane 角。有研究表明，手術(shù)時間對術(shù)后切口愈合有著明顯影響[18]，本研究觀察組的手術(shù)時間較短，與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示外側(cè)撐開器術(shù)中復(fù)位后可以長時間維持復(fù)位，避免了常規(guī)手術(shù)復(fù)位后位置丟失、反復(fù)復(fù)位，術(shù)中充分顯露距下關(guān)節(jié)面，有利于骨折復(fù)位，使得手術(shù)時間縮短，降低術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生率。兩組患者術(shù)后末次隨訪時VAS 評分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組和對照組兩組間比較末次隨訪時的AOFAS 踝與后足評分、VAS 評分及SF-36 量表評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組AOFAS 踝與后足評分及SF-36 量表評分均較對照組高、VAS評分較對照組低，提示外側(cè)撐開器輔助下復(fù)位聯(lián)合跗骨竇入路相比單純跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折能更好改善患者術(shù)后患足功能。術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組未出現(xiàn)感染、皮膚壞死病例，1例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；對照組1例患者出現(xiàn)感染，2例患者出現(xiàn)皮膚壞死，2例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對照組出現(xiàn)皮膚壞死、感染及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者較多，考慮術(shù)中顯露距下關(guān)節(jié)面及跟骨高度、寬度復(fù)位時反復(fù)牽拉、對軟組織損傷較重，關(guān)節(jié)面未達到理想復(fù)位，使得術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；提示外側(cè)撐開器輔助下復(fù)位聯(lián)合跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以降低患者術(shù)后傷口感染、皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險。

3.2 外側(cè)撐開的必要性

手法人為牽引的術(shù)中復(fù)位難以得到有效的維持，內(nèi)固定植入后復(fù)位再次丟失可能大，需反復(fù)復(fù)位固定，延長了手術(shù)時間，增加傷口感染、皮膚壞死機率。因此，外側(cè)撐開輔助復(fù)位技術(shù)顯得比較重要，撐開后可恢復(fù)跟骨高度、寬度，清楚顯露距下關(guān)節(jié)面，并比較容易復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面，便于鋼板及螺釘植入?？s短了手術(shù)時間、減輕止血帶反應(yīng)并降低患者術(shù)后傷口感染、皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險。

3.3 跟骨撐開器的優(yōu)勢及不足

綜上所述，外側(cè)撐開技術(shù)輔助復(fù)位聯(lián)合跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療Sander Ⅱ～Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后臨床效果較好，術(shù)中外側(cè)撐開器撐開后可充分顯露距下關(guān)節(jié)面，有利于跟骨形態(tài)和關(guān)節(jié)面的復(fù)位，減少皮膚軟組織損傷，其手術(shù)操作簡便，手術(shù)時間短、復(fù)位效果好，創(chuàng)傷小，術(shù)后皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥少。術(shù)后功能恢復(fù)快，療效滿意。跟骨外側(cè)撐開器構(gòu)造簡單，使用方便，能滿足大多數(shù)跟骨骨折的閉合復(fù)位，臨床推廣應(yīng)用價值較高。但本研究也存在一定程度不足及缺陷，納入病例數(shù)較少、隨訪時間較短，該手術(shù)方案治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的遠(yuǎn)期療效和安全性仍需進一步大樣本前瞻性隨機對照研究證實。