王忠，張瑞劍，韓志桐，王俊青，吳日樂，趙衛(wèi)平，張曉軍，包金崗，楊姝敏，楊蔚然，張之龍

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，呼和浩特 010017)

重度顱腦損傷(severe traumatic brain injury, sTBI)是神經(jīng)外科常見急重癥，死亡率高。sTBI患者的預(yù)后取決于繼發(fā)性腦損傷的嚴(yán)重程度。sTBI患者創(chuàng)傷后高耗氧量和腦血流不足可能導(dǎo)致腦缺氧，將正常的代謝轉(zhuǎn)化為厭氧狀態(tài)[1]。目前認(rèn)為腦缺血缺氧是顱腦損傷后神經(jīng)功能惡化的常見獨(dú)立因素。近紅外組織血氧監(jiān)測(cè)，是一種無創(chuàng)、連續(xù)、實(shí)時(shí)和直接反應(yīng)局部組織氧供與氧耗動(dòng)態(tài)平衡的監(jiān)測(cè)方法，利用近紅外組織血氧監(jiān)測(cè)技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rScO2)的變化[2]，早期快速發(fā)現(xiàn)腦缺氧，進(jìn)行rScO2監(jiān)測(cè)目標(biāo)導(dǎo)向的神經(jīng)重癥治療，可糾正缺氧。老年sTBI患者，由于存在一定程度的腦萎縮，顱腔代償空間相對(duì)較大，顱腦損傷后顱內(nèi)壓升高可能不明顯，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)相對(duì)病情變化可能滯后，rScO2監(jiān)測(cè)可能更及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦缺血缺氧的變化。本研究探討持續(xù)rScO2監(jiān)測(cè)目標(biāo)導(dǎo)向治療對(duì)重癥老年sTBI患者的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年4月至2020年11月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)重癥病房(neurosurgical intensive care unit，NSICU)收治的60例老年sTBI患者，采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有顱腦損傷病史和顱腦損傷的臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)的完整資料；(2)首次因顱腦損傷事件使用rScO2監(jiān)測(cè)；(3)患者家屬同意進(jìn)行rScO2監(jiān)測(cè)；(4)年齡>60歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score，GCS )4～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)瞳孔散大，固定，GCS評(píng)分<4分；(2) 休克或嚴(yán)重低氧血癥的多發(fā)創(chuàng)傷患者；(3)患有其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如尿毒癥、肝硬化、充血性心力衰竭和肺水腫等。對(duì)照組給予神經(jīng)外科重癥傳統(tǒng)監(jiān)護(hù)治療管理，研究組在實(shí)施傳統(tǒng)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療管理基礎(chǔ)上予以rScO2監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 rScO2監(jiān)測(cè)方法

使用EGOS-600系列近紅外腦組織血氧監(jiān)測(cè)儀(蘇州愛琴生物醫(yī)療電子有限公司)，基于近紅外光譜技術(shù)監(jiān)測(cè)rScO2?；颊呷⊙雠P位，75%酒精消毒皮膚后將監(jiān)測(cè)探頭電極片傳感器置于兩側(cè)前額部發(fā)際前緣距眉弓上1～2 cm。通過貼在患者前額的電極片內(nèi)傳感器發(fā)射紅外射線進(jìn)入顱骨，再根據(jù)反射紅外光的信號(hào)值計(jì)算間接得到rScO2。

1.3 rScO2監(jiān)測(cè)下目標(biāo)導(dǎo)向治療方法

監(jiān)測(cè)患者出現(xiàn) rScO2變化(絕對(duì)值≤50%或較基線水平降低≥15%)時(shí)，及時(shí)吸痰，保持氣道通暢，提高吸入氧濃度，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)(除增加吸入氧濃度，還可提高動(dòng)脈血二氧化碳?jí)海黾雍魵饽┱龎旱?提高動(dòng)脈氧飽和度，如果血紅蛋白較低，必要時(shí)輸血提高血紅蛋白，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及腦灌注壓，監(jiān)測(cè)體溫，必要時(shí)物理降溫，強(qiáng)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并除外心力衰竭或肺部問題(肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征等)，進(jìn)行rScO2監(jiān)測(cè)目標(biāo)導(dǎo)向的神經(jīng)重癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

包括觀察患者NSICU住院時(shí)間，出院時(shí)GCS 評(píng)分，通過電話或門診隨訪6個(gè)月的死亡率以及改良 Rankin 量表(modified Rankin scale，mRS)評(píng)分和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分 (Glasgow outcome score，GOS)。GOS評(píng)分：死亡1分、植物生存2分、重殘3分、中殘4分、良好5分。為便于對(duì)比分析，規(guī)定GOS評(píng)分>3分為預(yù)后良好，≤3分為預(yù)后較差。術(shù)后由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基本情況的比較

2組患者基本情況的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基本情況比較

2.2 2組患者治療效果及預(yù)后的比較

出院時(shí)，2組患者GCS評(píng)分均較入院時(shí)提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組GCS 評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組NSICU 住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)。隨訪6個(gè)月后，研究組mRS 評(píng)分及 GOS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；研究組死亡率低于對(duì)照組(P<0.05；表2)，研究組生存時(shí)間明顯長于對(duì)照組(P<0.05；圖1)。

表2 2組患者預(yù)后情況比較

圖1 2組患者Kaplan-Meier生存曲線的比較

3 討 論

sTBI患者的預(yù)后取決于繼發(fā)性腦損傷的嚴(yán)重程度。腦組織中充足的氧氣和葡萄糖對(duì)維持腦細(xì)胞內(nèi)正常的有氧代謝很重要。然而，sTBI患者創(chuàng)傷后高耗氧量和腦血流不足可能導(dǎo)致腦缺氧，引發(fā)繼發(fā)性腦損傷[3]。老年人由于其免疫力低，心肺功能差等自身特點(diǎn)，sTBI后更易引起繼發(fā)性腦損傷、腦缺血和缺氧[4]。目前NSICU采用的多模態(tài)監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)損傷腦組織及周圍的正常腦組織的早期病理生理變化，腦組織氧合的變化是其中重要的一環(huán)。rScO2監(jiān)測(cè)是利用近紅外光譜技術(shù)測(cè)得局部腦組織的氧合血紅蛋白濃度，反映局部腦組織氧代謝的新型方法。是一種無創(chuàng)、連續(xù)、實(shí)時(shí)和直接反映局部腦組織氧供與氧耗動(dòng)態(tài)平衡的監(jiān)測(cè)方法。目前已在心臟及大血管手術(shù)及神經(jīng)外科手術(shù)中采用rScO2實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，當(dāng)rScO2絕對(duì)值或相對(duì)值降低時(shí)采取積極措施，可糾正腦缺氧，減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[5]。對(duì)sTBI患者采用rScO2監(jiān)測(cè)技術(shù)可以有效監(jiān)測(cè)sTBI患者腦組織氧合狀況，及時(shí)糾正腦缺氧，是神經(jīng)重癥多模態(tài)監(jiān)測(cè)的重要組成部分[6]。腦組織損傷，腦內(nèi)血腫損害腦組織的血液供應(yīng)和氧氣輸送，誘導(dǎo)繼發(fā)性缺血進(jìn)行性加重，進(jìn)一步造成出血周圍腦組織水腫、缺氧。rScO2監(jiān)測(cè)能敏感地反映腦組織供血供氧情況，有利于盡早發(fā)現(xiàn)機(jī)體腦缺血缺氧情況，及時(shí)采取措施改善腦缺氧，保持大腦氧耗量可以減少水腫引起的缺血，進(jìn)一步改善腦灌注壓，降低顱內(nèi)壓，減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究中血紅蛋白較低患者10例，給與輸血提高血紅蛋白，可糾正貧血。結(jié)果顯示，紅細(xì)胞輸注6 h后，患者腦損傷側(cè)與腦正常側(cè)rScO2較基線期均顯著提高，并在紅細(xì)胞輸注后24 h持續(xù)保持高水平。目前，認(rèn)為紅細(xì)胞輸注能夠增加sTBI患者腦組織氧飽和度[7，8]。監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及腦灌注壓，物理降溫，強(qiáng)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，糾正心力衰竭或肺部問題(肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征等)可以改善患者的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，增加顱腦血流供應(yīng)，糾正腦缺氧，改善腦灌注壓，為腦灌注壓的調(diào)控提供了更為精細(xì)的監(jiān)測(cè)手段[9]。

rScO2監(jiān)測(cè)是一種無創(chuàng)的連續(xù)監(jiān)測(cè)手段，能夠?qū)崟r(shí)、準(zhǔn)確地反映腦組織氧合情況和腦組織血流動(dòng)力學(xué)變化。有研究表明短時(shí)間內(nèi)rScO2快速下降提示血管痙攣存在，通過經(jīng)顱多普勒可以得到驗(yàn)證[10]。rScO2監(jiān)測(cè)可以預(yù)警sTBI患者繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，rScO2下降反映監(jiān)測(cè)區(qū)域腦組織缺氧或低灌注，及時(shí)采取干預(yù)措施可改善腦缺氧，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后[11]。本研究結(jié)果顯示，rScO2監(jiān)測(cè)可以幫助老年sTBI患者早日轉(zhuǎn)出NSICU。傷后 6 個(gè)月，研究組mRS 評(píng)分及 GOS 評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示基于rScO2監(jiān)測(cè)技術(shù)導(dǎo)向的目標(biāo)治療可能改善患者預(yù)后，這與先前的研究結(jié)果一致[12-14]。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)2組患者GCS評(píng)分均較入院時(shí)提高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,研究組出院時(shí)GCS 評(píng)分與對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與患者病情改善在短時(shí)間內(nèi)不明顯有關(guān)，而隨著時(shí)間推移，基于rScO2監(jiān)測(cè)技術(shù)導(dǎo)向的目標(biāo)治療可能改善患者預(yù)后。傷后6個(gè)月的生存曲線提示，研究組患者累積生存率較對(duì)照組明顯提高，研究組生存時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，呈現(xiàn)出更有利結(jié)果的趨勢(shì)。

在神經(jīng)重癥患者的多模態(tài)監(jiān)測(cè)中，rScO2監(jiān)測(cè)亦與腦組織氧分壓PbtO2監(jiān)測(cè)相比，其精確性差，準(zhǔn)確度不高，在臨床實(shí)踐中要結(jié)合其他監(jiān)測(cè)手段如顱內(nèi)壓和腦灌注壓等綜合評(píng)估病情變化。但rScO2有其無創(chuàng)、方便、費(fèi)用低、易普及等優(yōu)點(diǎn)，在老年sTBI患者中，可能有更廣泛的臨床應(yīng)用前景。

由于本研究為單中心研究，樣本量較小，有一定的局限性。在今后的研究中，我們將進(jìn)行更大規(guī)模及充分的研究探索。我們認(rèn)為通過rScO2監(jiān)測(cè)腦組織氧代謝導(dǎo)向的目標(biāo)治療，不僅能有效減少老年sTBI患者的 NSICU 住院時(shí)間，還能降低死亡率，改善患者預(yù)后，可以作為老年sTBI患者神經(jīng)重癥多模態(tài)監(jiān)測(cè)的重要組成部分，值得臨床應(yīng)用。