陳莎莎 周達(dá)新

摘 要 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）是一種微創(chuàng)、安全和有效的主動(dòng)脈瓣病變治療方法，其臨床應(yīng)用指征正逐漸向“全患者群”方向擴(kuò)展。為預(yù)防TAVR后器械相關(guān)血栓形成，術(shù)后抗栓治療非常重要，但目前國內(nèi)外尚無公認(rèn)的最佳抗栓方案。本文回顧TAVR后不同抗栓治療的相關(guān)臨床研究結(jié)果，以探討TAVR后的最佳抗栓方案。

關(guān)鍵詞 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 器械相關(guān)血栓形成 抗栓治療

中圖分類號：R542.52； R654.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）19-0003-03

基金項(xiàng)目：國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“主動(dòng)健康和老齡化科技應(yīng)對”重點(diǎn)專項(xiàng)資助項(xiàng)目“老年瓣膜性心臟病標(biāo)準(zhǔn)評估體系及優(yōu)化治療路徑研究”（2020YFC2008100）

Research progress of antithrombotic therapies after transcatheter aortic valve replacement

CHEN Shasha1， 2， 3， ZHOU Daxin1， 2， 3（1. Department of Cardiology， Zhongshan Hospital， Fudan University； 2. Research Unit of Cardiovascular Techniques and Devices， Chinese Academy of Medical Sciences； 3. National Clinical Research Center for Interventional Medicine， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Transcatheter aortic valve replacement （TAVR） is a minimally invasive， safe and effective method for the treatment of aortic valve disease， and its indications for clinical application are gradually expanding to the direction of “whole patient group”. Postoperative antithrombotic therapy is very important for the prevention of device-related thrombosis after TAVR. However， there is no recognized best antithrombotic program at home and abroad. This article reviews the results of clinical trials of different antithrombotic therapies after TAVR in order to explore its best antithrombotic strategy.

KEy wORDS transcatheter aortic valve replacement； device-related thrombosis； antithrombotic therapy

隨著應(yīng)用指征不斷擴(kuò)展，臨床上實(shí)施的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）例數(shù)也越來越多。作為一種人工瓣膜植入術(shù)，為了預(yù)防術(shù)后器械相關(guān)血栓形成（包括臨床和亞臨床血栓形成），減少缺血性腦卒中和系統(tǒng)性血栓栓塞的發(fā)生，延緩人工瓣膜至出現(xiàn)功能障礙的時(shí)間，術(shù)后須進(jìn)行抗栓治療，同時(shí)兼顧出血風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)2016年美國胸外科醫(yī)師學(xué)會和美國心臟病學(xué)學(xué)會（American College of Cardiology， ACC）經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療注冊研究年度報(bào)告[1]，在2011年12月1日—2015年12月31日全美418個(gè)醫(yī)療中心注冊登記的54 782例TAVR患者中，術(shù)后30 d腦卒中發(fā)生率為2.1%，出血事件發(fā)生率為4.1% ～ 4.3%，術(shù)后抗栓治療效果不理想。事實(shí)上，在臨床實(shí)踐中，TAVR后的最佳抗栓方案至今仍未明確。本文回顧相關(guān)臨床研究結(jié)果，希望能為同人的TAVR后抗栓決策提供參考。

1 雙聯(lián)抗血小板治療對單藥抗血小板治療

近10年來，TAVR后的抗栓治療多采用雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy， DAPT）策略，但不少直接比較研究結(jié)果卻顯示，與單藥抗血小板治療（single antiplatelet therapy， SAPT）相比，DAPT并不能顯著減少TAVR后的腦卒中、心血管事件及死亡的發(fā)生率，且會在一定程度上增加出血風(fēng)險(xiǎn)[2-7] 。但是，SAPT是否會增加亞臨床血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，從而提高血栓相關(guān)的人工瓣膜功能障礙發(fā)生率，目前還不清楚。須指出的是，在預(yù)防亞臨床人工瓣膜血栓形成方面，即使采用DAPT，其效果也難以令人滿意。

2015年，Makkar等[8]首次報(bào)告了TAVR后DAPT下的亞臨床瓣葉血栓形成（subclinical leaflet thrombosis， SLT），其在CT檢查時(shí)表現(xiàn)為低密度瓣葉增厚（hypoattenuated leaflet thickening， HALT）和瓣葉運(yùn)動(dòng)幅度下降（reduced leaflet motion， RLM），可最終導(dǎo)致跨瓣壓力階差增高。該研究還發(fā)現(xiàn)，10% ～ 15%的人工瓣膜置換術(shù)后患者會出現(xiàn)SLT。在2019年美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療學(xué)術(shù)會議上公布的PARTNER 3研究亞組研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，TAVR后30 d和1年的HALT和RLM總發(fā)生率分別為10%和24%。