英碩，李鵬，程愛(ài)娟，楊培根，張志遠(yuǎn)，馬燕燕，孫姍

(天津市胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 300222)

布魯氏菌病是由布魯氏菌感染引起的一種人畜共患疾病[1,2]。雖有少數(shù)文獻(xiàn)[3-5]曾報(bào)道布魯氏菌導(dǎo)致起搏器相關(guān)感染的病例，但該菌引起埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)感染情況罕見(jiàn)。本文以1例ICD植入術(shù)后感染布魯氏菌為例，就其診治過(guò)程報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，65歲，因“間斷心悸伴黑矇12年，ICD傷口紅腫20 d”收入天津市胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科。12年前患者無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)心悸伴黑矇，未正規(guī)診治。4年前患者自覺(jué)癥狀發(fā)作頻繁，外院Holter示“室早二聯(lián)律，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速”(圖1)，于研究醫(yī)院植入單腔ICD，術(shù)后予胺碘酮和美托洛爾治療，未再發(fā)作上述癥狀。20 d前患者發(fā)現(xiàn)ICD傷口處紅腫，并有膿性分泌物流出，無(wú)發(fā)熱、出汗、乏力、肌肉及關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，自服“頭孢菌素”治療無(wú)明顯改善。

圖1 4年前外院Holter

患者否認(rèn)既往其他系統(tǒng)疾病史，入院體溫36.3 ℃，左側(cè)胸部ICD傷口處可見(jiàn)皮膚破潰，上覆膿苔，伴少量膿液滲出，周?chē)つw紅腫，觸診傷口周?chē)馗?，無(wú)皮下波動(dòng)感(圖2)，余查體陰性。初步考慮ICD植入術(shù)后感染。

圖2 埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器傷口

入院常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線(xiàn)片(圖3)及超聲心電圖基本正常，ICD傷口分泌物拭子及2次血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。經(jīng)討論，患者ICD植入超過(guò)1年，雖皮膚破潰后持續(xù)有膿性分泌物滲出，但無(wú)菌血癥證據(jù)，高度懷疑單純囊袋感染，予利奈唑胺抗感染治療，盡早行 ICD脈沖發(fā)生器及電極導(dǎo)線(xiàn)拔除術(shù)(圖4)，并留取囊袋部分組織做細(xì)菌培養(yǎng)。

圖3 胸部X線(xiàn)片

圖4 拔除埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器過(guò)程

術(shù)后繼續(xù)予利奈唑胺治療，術(shù)后13 d囊袋組織培養(yǎng)回報(bào)為馬爾他布魯菌。追問(wèn)病史，患者長(zhǎng)期居住在農(nóng)村，于ICD植入術(shù)后一直從事畜牧業(yè)。研究人員立即上報(bào)預(yù)防感染科，建議患者繼續(xù)目前抗心律失常治療方案，并至傳染病醫(yī)院治療。術(shù)后隨訪(fǎng)1年，患者出院后未至傳染病醫(yī)院正規(guī)治療，仍從事畜牧業(yè)，目前傷口愈合良好，未出現(xiàn)發(fā)熱、心悸及黑矇癥狀，未復(fù)查holter，目前使用美西律及胺碘酮治療，并拒絕重新植入ICD。

2 討 論

目前心血管相關(guān)體內(nèi)植入裝置種類(lèi)和數(shù)量越來(lái)越多，盡管這些裝置在體積和組織相容性等方面不斷改進(jìn)，但植入裝置相關(guān)感染發(fā)生率不降反升[6]。Cabell等[7]報(bào)道，自1990年至1999 年，心律植入裝置(起搏器和ICD)相關(guān)感染率增加了近1.24倍，而其中ICD相關(guān)感染率增加尤為突出。從1996年到2003年，美國(guó)普通起搏器相關(guān)感染增加了2.8倍，ICD相關(guān)感染竟增加了6倍，但后者植入率僅增加了13%[8]。

心律植入裝置相關(guān)感染最常見(jiàn)的病原體為葡萄球菌[9]，約占60%～80%，而革蘭氏陰性桿菌相對(duì)較少。因此美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、心律學(xué)會(huì)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)專(zhuān)家共識(shí)對(duì)考慮存在心律植入裝置相關(guān)感染,均建議在應(yīng)用抗微生物治療前至少進(jìn)行2次血培養(yǎng),并對(duì)局部分泌物或組織進(jìn)行培養(yǎng)，在結(jié)果出來(lái)前可經(jīng)驗(yàn)性使用針對(duì)葡萄球菌的抗菌素(Ⅰ類(lèi)推薦)。一旦考慮囊袋感染，均應(yīng)盡快拔除整個(gè)裝置，并進(jìn)行相關(guān)微生物培養(yǎng)。不應(yīng)因使用抗感染治療推遲拔除裝置，拔除裝置后應(yīng)繼續(xù)抗感染治療，囊袋感染應(yīng)抗感染治療14 d[6,10,11]。

布魯氏菌作為一種罕見(jiàn)的心律植入裝置相關(guān)感染致病菌，具有相對(duì)獨(dú)特的流行病學(xué)特點(diǎn)、致病機(jī)制及診治流程。布魯氏菌病是由布魯氏菌感染引起的一種人畜共患疾病。臨床表現(xiàn)多見(jiàn)發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛和肝、脾及淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)中白細(xì)胞可正?；蚱?。平板凝集試驗(yàn)、試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及布病抗-人免疫球蛋白試驗(yàn)等免疫學(xué)檢查呈陽(yáng)性。對(duì)于無(wú)臨床表現(xiàn)的隱性感染病例是否需要治療目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議給予治療[1,2]。一線(xiàn)藥物為四環(huán)素類(lèi)、利福霉素類(lèi)藥物，平均療程為6周。

關(guān)于心律植入裝置再植入時(shí)機(jī)的問(wèn)題，中外專(zhuān)家共識(shí)提出再植入前對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估，約1/3～1/2患者不需要植入新裝置。如經(jīng)評(píng)估仍需再次植入，首選對(duì)側(cè)胸部植入，對(duì)于僅囊袋感染患者，如之前血培養(yǎng)陽(yáng)性，可在裝置拔除及囊袋徹底清創(chuàng)后，至少血培養(yǎng)陰性72 h后再次植入新裝置[6,11]。但本例患者術(shù)前2次血培養(yǎng)結(jié)果雖均為陰性，但囊袋組織培養(yǎng)為布魯氏菌，推測(cè)再次植入前應(yīng)針對(duì)布魯氏菌充分抗感染治療。

本病例仍有幾點(diǎn)值得我們思考：(1)心律植入裝置拔除前應(yīng)盡量完善經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，因經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)瓣膜及電極導(dǎo)線(xiàn)贅生物檢出率不高，如經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)贅生物，則需延長(zhǎng)抗感染時(shí)程[10]；(2)應(yīng)反復(fù)建議患者院外根治布魯氏菌，改變生活環(huán)境，如仍需植入ICD，可及時(shí)植入；(3)患者在術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查holter，為再次植入ICD提供依據(jù)，如室性心律失常發(fā)作頻繁，并且為或絕大多數(shù)為單源性，也可嘗試射頻消融治療，從而避免ICD再植入。