楊維萍　熊中奎　陳遐林

[關(guān)鍵詞] 認(rèn)知行為干預(yù);惡性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤;焦慮;抑郁;心理彈性

[中圖分類號(hào)] R739? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）17-0167-04

Impacts of cognitive behavioral intervention on anxiety， depression and resilience of patients with malignant glioblastoma

YANG Weiping1? ?XIONG Zhongkui1? ?CHEN Xialin2

1.Department of Tumor Radiotherapy， Shaoxing Second Hospital，? Shaoxing? ?312000， China; 2.Department of Internal Medicine-Oncology， Shaoxing People′s Hospital， Shaoxing? ?312000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of cognitive behavioral intervention on anxiety， depression and resilience of patients with malignant glioblastoma. Methods Sixty patients with malignant glioma diagnosed and treated in our hospital from June 2017 to May 2020 were selected as the research objects， and they were randomly divided into the intervention group （n=30） and the control group （n=30）. The control group was given conventional nursing and health education， and the intervention group was given cognitive and behavioral intervention based on the control group. BAI， BDI， CD-RISC and SCSQ were used to evaluate patients′ anxiety， depression， resilience and coping style at admission and discharge respectively. Results （1）The BAI scores （35.6±6.6， 42.8±7.5） points and BDI scores （30.1±5.8， 36.8±5.5） points of the two groups at discharge were significantly decreased than those at admission， with statistically significant differences （P<0.05）. Meanwhile， BAI score of the intervention group at discharge was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. （2）The scores of CD-RISC （69.2±6.6， 55.8±6.9） points and SCSQ （49.4±6.8， 40.8±6.2） points in both groups after discharge were significantly increased than those in admission， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of CD-RISC and SCSQ in the intervention group at discharge were significantly higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Cognitive behavioral intervention can significantly relieve anxiety， depression and other negative emotions of patients with malignant glioblastoma and improve psychological resilience and improve coping style.

[Key words] Cognitive behavioral intervention; Malignant glioblastoma; Anxiety; Depression; Psychological resilience

腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤（glioblastoma）是由于大腦和脊髓膠質(zhì)細(xì)胞癌變所發(fā)生的，最常見(jiàn)的為顱腦腫瘤。腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤根據(jù)細(xì)胞分化分為低級(jí)別膠質(zhì)瘤與高級(jí)別膠質(zhì)瘤，后者低分化，為惡性腫瘤，患者預(yù)后差。惡性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（malignant glioblastoma）患者多需要手術(shù)或者放化療治療，疾病本身以及相關(guān)的治療均會(huì)對(duì)患者的心理、情緒等造成影響，而不良的心理、情緒影響又會(huì)影響疾病的恢復(fù)。心理彈性是主體對(duì)外界變化的環(huán)境的心理及行為上的反應(yīng)狀態(tài)，是一種動(dòng)態(tài)形式，在變化中達(dá)到對(duì)環(huán)境的動(dòng)態(tài)調(diào)控與適應(yīng)[1，2]。認(rèn)知行為干預(yù)是基于知-信-行理論之上的一種干預(yù)方法，知是基礎(chǔ)，信是動(dòng)力，行是目標(biāo)，是廣泛使用的能夠改善心理健康的干預(yù)療法。研究顯示，認(rèn)知行為干預(yù)可以顯著改善廣泛性焦慮癥患者的焦慮、抑郁、服藥依從性、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量等[3]。本文將認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于惡性角質(zhì)細(xì)胞瘤患者，分析其對(duì)患者焦慮、抑郁以及心理彈性的影響，以期為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年6月至2020年5月在醫(yī)院診斷治療的惡性膠質(zhì)瘤患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4，5]：惡性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，WHO Ⅳ級(jí)[6];病理確診為惡性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤;首次確診;術(shù)后放化療患者，術(shù)后情況良好;KPS>60分;認(rèn)知功能正常;住院時(shí)間超過(guò)1周;對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[4，5]：認(rèn)知功能障礙，既往有精神病病史、神經(jīng)病病史，既往有其他腦腫瘤病史，既往有其他系統(tǒng)腫瘤病史;合并其他臟器功能障礙者;有治療方案禁忌證者;中途轉(zhuǎn)院患者。60例患者中男41例，女19例，年齡43～66歲，平均（53.8±10.5）歲;腫瘤位置：左側(cè)大腦半球35例，右側(cè)大腦半球25例。隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組入院后給予常規(guī)護(hù)理及健康教育?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)健康教育，講解術(shù)后放化療的目的、重要性、放化療的方案、注意事項(xiàng)等。通過(guò)與患者焦慮取得患者的信任。為患者營(yíng)造安靜的病房環(huán)境，保障睡眠、休息。給予情緒疏導(dǎo)，消除患者焦慮、緊張等心理，幫助患者樹(shù)立信心，獲得安全感。指導(dǎo)飲食，進(jìn)食富含纖維及維生素的食物，增強(qiáng)免疫力。

干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)。（1）重建認(rèn)知[6]，幫助患者重建對(duì)腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的認(rèn)知，用理性思維代替非理性思維?；颊咴谌朐寒?dāng)天通過(guò)與患者交流，患者建立良好的信任的關(guān)系;整理患者在接下來(lái)治療過(guò)程中關(guān)心的問(wèn)題以及存在的疑問(wèn)、不確定性等，了解患者的心理狀態(tài)。通過(guò)對(duì)這些問(wèn)題的歸納，分析后，向患者講解惡性腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的發(fā)生機(jī)制，手術(shù)治療后行放化療的必要性。分析患者本身存在的思維方式，通過(guò)介紹典型的成功病例，讓患者自己進(jìn)行思考，闡述正確的思維方式等，進(jìn)而糾正其非理性思維;可以通過(guò)與患者角色互換的形式，護(hù)理人員扮演患者，然后用患者的思維去考慮問(wèn)題，讓患者？？。（2）行為干預(yù)。對(duì)分析患者存在焦慮、抑郁、緊張等不良情緒的患者，可通過(guò)放松療法等幫助患者緩解緊張情緒，包括聽(tīng)輕音樂(lè)，肌肉放松法等，每天根據(jù)情況放松練習(xí)2遍，每次20～30 min。根據(jù)患者病情，可適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，保持樂(lè)觀情緒。幫助患者制定力所能及的鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能鍛煉，幫助患者樹(shù)立信心，提高生活質(zhì)量。每天對(duì)患者取得的進(jìn)步給予鼓勵(lì)與肯定。通過(guò)與家庭主要照顧者進(jìn)行溝通，疏導(dǎo)其不良情緒，增加患者獲得家庭的支持，進(jìn)而改善不良情緒。

1.3評(píng)價(jià)方法

分別與入院時(shí)以及出院時(shí)采用貝克焦慮自評(píng)量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）[7]評(píng)價(jià)量表、貝克抑郁自評(píng)量表（Beck Depression Inventory，BDI）[8]，CD-RISC心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale）[A1][9]以及簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（Simple coping style questionnaire，SCSQ）[10]對(duì)患者的焦慮、抑郁情緒、心理彈性以及應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）BAI量表共有21個(gè)項(xiàng)目，最近一周包括當(dāng)天被各種癥狀煩擾的程度，無(wú)評(píng)0分，輕度，無(wú)多大煩擾評(píng)1分，中度，感到不適但尚能忍受評(píng)2分，重度，只能勉強(qiáng)忍受評(píng)3分?？偡?～63分，得分越高則焦慮情況越嚴(yán)重。（2）BDI量表有21個(gè)條目，每組有個(gè)項(xiàng)目，然后從中選擇最適合自己最近1周（包括當(dāng)天）的情況，根據(jù)頻率評(píng)0，1，2，3分，總分0～63分，分?jǐn)?shù)越高則患者的抑郁情況越嚴(yán)重。（3）CD-RISC心理彈性量表共有3個(gè)維度（堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀），共25個(gè)條目，每個(gè)條目從不評(píng)0分，很少評(píng)1分，有時(shí)評(píng)2分，經(jīng)常評(píng)3分，一直如此評(píng)4分，總分0～100分。（4）得分越高則心理彈性越好。SCSQ共有20個(gè)項(xiàng)目，不采取評(píng)0分，偶爾采取評(píng)1分，有時(shí)采取評(píng)2分，經(jīng)常采取評(píng)3分，總分0～60分。分?jǐn)?shù)越高則應(yīng)對(duì)方式越積極。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)與出院時(shí)兩組患者BAI評(píng)分比較

見(jiàn)表2。出院時(shí)兩組BAI評(píng)分均較入院時(shí)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），出院時(shí)，干預(yù)組BAI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2入院時(shí)與出院時(shí)兩組患者BDI評(píng)分比較

見(jiàn)表3。出院時(shí)兩組BDI評(píng)分均較入院時(shí)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），出院時(shí)，干預(yù)組BDI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 入院時(shí)與出院時(shí)兩組患者CD-RISC量表評(píng)分比較

見(jiàn)表4。出院時(shí)兩組CD-RISC評(píng)分均較入院時(shí)顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），出院時(shí)，干預(yù)組CD-RISC評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4入院時(shí)與出院時(shí)兩組患者SCSQ評(píng)分比較

見(jiàn)表5。出院時(shí)兩組SCSQ評(píng)分均較入院時(shí)顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），出院時(shí)，干預(yù)組SCSQ評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤發(fā)生在神經(jīng)外胚層，因此也成為神經(jīng)外胚層腫瘤或上皮腫瘤。膠質(zhì)細(xì)胞瘤是中樞神經(jīng)中最常見(jiàn)的腫瘤，其中以星形細(xì)胞瘤最常見(jiàn)。膠質(zhì)細(xì)胞瘤的發(fā)生原因還不十分清楚，目前認(rèn)為基因與遺傳、電離輻射、職業(yè)暴露、飲食、吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，既往腦外傷、病毒感染等病史，均可能是膠質(zhì)瘤發(fā)生的原因。成人膠質(zhì)細(xì)胞瘤以星形細(xì)胞瘤為多，目前的治療方法包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)是主要的治療方法，但是術(shù)后易復(fù)發(fā)，因此一般臨床上采用術(shù)后放療聯(lián)合化療的手術(shù)方法治療?；颊咧饕憩F(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，以頭痛為手法癥狀，可伴有惡心嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫及視力減退，精神和意識(shí)障礙以及其他癥狀，部分患者伴有癲癇發(fā)作等。

疾病、手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)均為應(yīng)激源，會(huì)引起患者焦慮、抑郁等不良情緒。閆新欣等[11]研究顯示，惡性腫瘤患者，34.1%的患者患焦慮，女性，中晚期腫瘤是患者焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;53.7%的患者患有抑郁，腫瘤中晚期是患者抑郁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究顯示，通過(guò)護(hù)理干預(yù)，改善患者的焦慮抑郁情緒，可以提高患者的治療依從率，改善預(yù)后。認(rèn)知行為干預(yù)側(cè)重于個(gè)人因?qū)Σ呗缘陌l(fā)展，目標(biāo)是改變患者目前的問(wèn)題，改變其不正確的認(rèn)知、行為和情緒調(diào)節(jié)的無(wú)用模式，從而緩解相關(guān)癥狀及痛苦[12]。認(rèn)知行為強(qiáng)調(diào)認(rèn)知活動(dòng)在心理或行為問(wèn)題中的發(fā)生作用，在治療過(guò)程中既采用各種認(rèn)知矯正方法，有采用行為治療方法[13]。在本次研究中在入院的時(shí)候?qū)颊咔闆r進(jìn)行了解、分析，針對(duì)患者存在的問(wèn)題、疑問(wèn)等，進(jìn)行認(rèn)知重塑，改變患者非理性思維方式，用理性方式思考問(wèn)題。認(rèn)知行為干預(yù)與傳統(tǒng)的心理干預(yù)方法不同，是基于行為和認(rèn)知心理學(xué)的基本原理的結(jié)合，以問(wèn)題為中心，以行為為導(dǎo)向，護(hù)理人員的作用是幫助患者找到并聯(lián)系有效的策略，從而解決所確定的目標(biāo)，緩解不良情緒[14]。這樣來(lái)說(shuō)，事實(shí)上在出院后患者仍然會(huì)從認(rèn)知行為干預(yù)獲益，長(zhǎng)期用理性的思維應(yīng)對(duì)問(wèn)題，緩解焦慮抑郁情況，樹(shù)立康復(fù)的信心，從而提高生活質(zhì)量。在本次研究中，未能收集患者出院后的相關(guān)情況，以期在今后的研究中能夠分析行為認(rèn)知干預(yù)對(duì)患者出院后不良情緒、應(yīng)對(duì)方式、生活質(zhì)量的影響。

心理彈性是指?jìng)€(gè)體在危機(jī)情境或負(fù)性事件中能保持良好的適應(yīng)，并獲得良好發(fā)展的能力，是個(gè)體內(nèi)在保護(hù)因素和外在保護(hù)因素的結(jié)合[15]。每個(gè)人都會(huì)有心理彈性，但心理彈性的水平會(huì)因人而已，心理彈性較低的個(gè)體在遇到挫折的時(shí)候往往會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的負(fù)性情緒，而有較高心理彈性水平的人，在經(jīng)理挫折時(shí)就不會(huì)產(chǎn)生非常強(qiáng)烈的負(fù)性情緒或可以迅速?gòu)呢?fù)性情緒中恢復(fù)過(guò)來(lái)，并采取積極的措施應(yīng)對(duì)，并最終獲得成功。心理彈性形成發(fā)展其關(guān)鍵作用的是一些內(nèi)部和外部的“保護(hù)性因素”，這些因素是指能緩解不利的消極影響的因素，包括內(nèi)部和外部的保護(hù)因素[16]。內(nèi)部保護(hù)因素指的是個(gè)體內(nèi)部能幫助其克服逆境并能積極發(fā)展的特質(zhì)性因素，例如自信、積極的自我評(píng)價(jià)、比較強(qiáng)的自我效能和成就期望以及積極樂(lè)觀的生活態(tài)度等[17]。外部保護(hù)因素主要是良好的家庭環(huán)境、人際關(guān)系和社會(huì)氛圍等。在本次研究中，除了糾正患者的認(rèn)知外，還幫助患者樹(shù)立自信，積極的自我評(píng)價(jià)，每天對(duì)患者取得的進(jìn)步進(jìn)行鼓勵(lì)，幫助患者樹(shù)立信心，對(duì)自我產(chǎn)生積極的評(píng)價(jià)，增強(qiáng)自我效能[18]。在行為干預(yù)中，除了讓患者進(jìn)行放松外，還鼓勵(lì)患者室外活動(dòng)，保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，同時(shí)與家屬進(jìn)行溝通談話，讓患者從家庭成員這里獲得更多的支持，改善外部保護(hù)因素，從而改善患者的心理彈性。在出院時(shí)，患者的心理彈性評(píng)分顯著提高，顧提示，行為認(rèn)知干預(yù)有利于改善患者的心理彈性，從而增加患者面對(duì)疾病、治療以及相關(guān)不良反應(yīng)的韌性。

應(yīng)對(duì)方式是一種包含多種策略的、復(fù)雜的、多維的態(tài)度和行為過(guò)程。首先是對(duì)壓力情境的認(rèn)識(shí)，也就是態(tài)度，不同的態(tài)度足以引起壓力情境對(duì)個(gè)體所產(chǎn)生的影響的程度和時(shí)間的差異[19]。個(gè)體對(duì)所面臨的壓力的態(tài)度，是“知難而進(jìn)”，把壓力看作是一種挑戰(zhàn)去解決;還是感到難事臨頭，把壓力看作是一種負(fù)擔(dān)。然后，在此基礎(chǔ)上，個(gè)體對(duì)壓力情境做出具體的行為，是積極地去解決問(wèn)題，還是消極地去逃避，也會(huì)影響壓力情景的后果。這些認(rèn)知、態(tài)度以及行為上的差異就構(gòu)成了個(gè)體面對(duì)壓力情境時(shí)的應(yīng)對(duì)方式的差異。應(yīng)對(duì)方式研究根據(jù)心理學(xué)“應(yīng)對(duì)”理論，力求從各種應(yīng)對(duì)行為中提練出比較成熟的應(yīng)對(duì)方式。認(rèn)知行為干預(yù)幫助患者重建認(rèn)知，幫助患者樹(shù)立積極的態(tài)度，從而采用積極的應(yīng)對(duì)方式，積極治療，積極康復(fù)，更有利于患者的康復(fù)[20]。在本次研究中，出院時(shí)患者的應(yīng)對(duì)方式評(píng)分顯著高于入院時(shí)，也說(shuō)明認(rèn)知行為干預(yù)可顯著改善患者的應(yīng)對(duì)方式。

綜上所述， 認(rèn)知行為干預(yù)可顯著緩解惡性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者焦慮、抑郁等不良情緒，改善心理彈性，改善應(yīng)對(duì)方式。

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（收稿日期：2021-02-10）