張頌華 王曉平 徐金花 陳家茹 羅廣華

宮腔粘連是臨床上常見的婦科疾病，主要是指子宮內(nèi)膜基底層遭受破壞，導致子宮腔出現(xiàn)部分或完全閉塞，嚴重影響患者的生殖功能[1]。目前，宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)是治療宮腔粘連的首選方法，該手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復迅速，具有一定的臨床治療效果，但有研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)在術(shù)后發(fā)生宮腔再粘連的概率較高[2]。臨床上常通過在子宮內(nèi)腔放置球囊支架、藥物輔助治療等方式改善宮腔粘連，其中子宮球囊支架能阻隔創(chuàng)面和子宮肌壁間的相互貼附，有效平衡宮腔內(nèi)壓力，對子宮腔側(cè)壁進行分離，對恢復宮腔解剖學形態(tài)和預防再粘連形成具有促進作用；戊酸雌二醇是一種長效雌激素，其作用類似于雌二醇，具有促進子宮內(nèi)膜生長和再生、修復子宮內(nèi)膜、降低宮腔粘連的作用，但該藥物在最佳用藥劑量上尚未有明確的標準[3-4]。本文就不同劑量戊酸雌二醇與子宮球囊支架預防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的臨床應(yīng)用效果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月-2020年11月本院實施宮腔粘連分離術(shù)的62例患者作為觀察對象。納入標準：經(jīng)宮腔鏡檢查或子宮輸卵管造影診斷為宮腔粘連；成功實施宮腔粘連分離術(shù)的患者。排除標準：對戊酸雌二醇過敏；存在心肝腎等臟器功能嚴重損傷；激素水平存在異常情況；入組前服用過激素類藥物；存在嚴重精神疾?。恢型就顺鲅芯?。按照用藥劑量的不同分為小劑量組（30例）、大劑量組（32例）。小劑量組年齡21～46歲，平均（31.43±3.52）歲；孕次0～4次，平均（2.73±0.26）次；產(chǎn)次0～3次，平均（1.82±0.42）次。大劑量組年齡22～44歲，平均（30.78±3.46）歲；孕次0～4次，平均（2.61±0.35）次；產(chǎn)次0～3次，平均（1.87±0.39）次。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情自愿同意。

1.2 方法

所有患者均于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d實施宮腔粘連分離術(shù)，無月經(jīng)來潮患者，隨時手術(shù)。術(shù)前12 h將0.2 mg米索前列醇片（生產(chǎn)企業(yè)：華潤紫竹藥業(yè)有限公司；國藥準字H20000668；規(guī)格：0.2 mg×3片）放置于患者的陰道內(nèi)，以軟化宮頸，手術(shù)取膀胱截石位進行全身麻醉，待膀胱得到適度充盈后經(jīng)超聲引導置入宮腔鏡探查，直視下采用針狀電極將宮腔粘連部位進行電切分離，將輸卵管兩側(cè)開口暴露，以恢復子宮正常狀態(tài)，并采用電切環(huán)修復分離所導致的切緣處瘢痕。

所有患者均在宮腔粘連分離術(shù)后放置子宮球囊支架（生產(chǎn)企業(yè)：珠海凱迪萊醫(yī)療科技有限公司；批準文號：粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20132410號；型號：CDL-008-5F），根據(jù)患者的宮腔大小，在球囊支架尾管注入2～4 ml無菌生理鹽水，并于術(shù)后24 h后抽出球囊內(nèi)生理鹽水，剪斷保留尾管1 cm，術(shù)后2個月將球囊支架取出，術(shù)后3個月進行宮腔鏡二次探查。手術(shù)后第2天，給予戊酸雌二醇/雌二醇環(huán)丙孕酮片復合包裝（商品名：克齡蒙，生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司；國藥準字J20171040；規(guī)格：日歷式包裝，每盒含戊酸雌二醇片11片，以及雌二醇環(huán)丙孕酮片10片。戊酸雌二醇片每片含戊酸雌二醇2 mg，雌二醇環(huán)丙孕酮片每片含戊酸雌二醇2 mg及醋酸環(huán)丙孕酮1 mg）治療。小劑量組按照11片戊酸雌二醇，10片雌二醇環(huán)丙孕酮片順序，1片/d，無間斷地服用21 d。大劑量組加服戊酸雌二醇（生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司；國藥準字J20171038；規(guī)格：1 mg×21片）4 mg/d，2 mg/次，與雌二醇/雌二醇環(huán)丙孕酮片共分3次服藥，連續(xù)用藥21 d為1個療程。月經(jīng)復潮后第5天進行下一療程的治療，連續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）對比兩組治療總有效率，療效判定標準，顯效：患者月經(jīng)恢復正常，宮腔炎癥吸收、粘連松解，宮頸形態(tài)恢復正常，雙側(cè)輸卵管可見開口；有效：月經(jīng)量增多，宮頸粘連改善超過50%；無效：月經(jīng)量未發(fā)生變化，宮頸粘連未發(fā)生改變。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及宮腔再粘連發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括陰道不規(guī)則出血、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害。（3）比較兩組治療前后凝血功能指標變化，包括：凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較

大劑量組治療總有效率為96.88%，顯著高于小劑量組的76.67%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組總有效率比較 例（%）

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及宮腔再粘連發(fā)生情況比較

大劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.63%，小劑量組為10.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；大劑量組宮腔再粘連率為3.13%，顯著低于小劑量組20.00%（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及宮腔再粘連發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 兩組治療前后凝血功能指標變化比較

兩組治療前后PT、APTT、TT、FIB比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后凝血功能指標變化比較 （±s）

表3 兩組治療前后凝血功能指標變化比較 （±s）

組別 PT（s）APTT（s）TT（s）FIB（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后小劑量組（n=30） 12.71±1.43 11.82±2.21 36.75±3.73 35.27±4.26 17.52±1.84 16.51±3.66 2.86±0.61 2.70±0.39大劑量組（n=32） 12.85±1.62 11.79±2.26 36.79±3.85 35.51±4.37 17.72±1.76 16.85±3.14 2.90±0.58 2.63±0.34 t值 0.360 0.008 0.042 0.219 0.437 0.394 0.265 0.755 P值 0.720 0.994 0.967 0.828 0.663 0.695 0.792 0.453

3 討論

患者受妊娠、刮宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等外部因素，或激素水平變化等機體內(nèi)部因素的影響，均可能導致子宮基底膜受到損傷，引起子宮內(nèi)膜纖維化，出現(xiàn)宮腔粘連，該病常表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、腹痛、不孕等癥狀[5]。臨床上治療宮腔粘連常采用宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)進行治療，該手術(shù)直視下分離粘連組織，對組織的創(chuàng)傷小，保護殘存內(nèi)膜，患者在術(shù)后能較快恢復，但宮腔粘連分離術(shù)后2個月內(nèi)極易出現(xiàn)再粘連的情況，復發(fā)率較高，因此采用宮腔鏡對患者在宮腔粘連分離術(shù)后進行二次探查非常有必要[6]。近年來，臨床上逐漸將雌激素、球囊支架等方式運用于預防宮腔再粘連當中，但對于服用不同劑量雌激素的效果仍存在較多爭議[7]。本研究中，小劑量組與大劑量組采用不同劑量的戊酸雌二醇進行治療，兩組治療前后的PT、APTT、TT、FIB差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明不同劑量的雌激素對凝血功能指標無較大影響。子宮球囊支架是一種新型療法，球囊可模擬患者的子宮宮腔，以倒三角形的方式呈現(xiàn)，球囊經(jīng)充盈后能夠形成機械屏障將輸卵管、宮腔側(cè)壁創(chuàng)面分離，能對宮腔內(nèi)炎性物質(zhì)進行引流，具有加速修復、增厚子宮內(nèi)膜、降低宮腔粘連的作用[8]。子宮內(nèi)膜的生長與雌激素水平有著密切的關(guān)系，雌激素對間質(zhì)細胞及子宮內(nèi)膜的有絲分裂具有促進作用，能有效增厚患者子宮內(nèi)膜腺體、基底層、間質(zhì)，對裸露區(qū)上皮化具有加速作用，有助于快速修復受損傷的子宮內(nèi)膜[9]。戊酸雌二醇是一種結(jié)構(gòu)與人體內(nèi)自身的雌激素結(jié)構(gòu)相似的長效雌激素制劑，屬于外源性雌激素中的一種，其微?；?、酯化效果獨特，溶解快、吸收好，可被人體快速且完全地吸收，且不良反應(yīng)較少[10]。戊酸雌二醇既能促使子宮內(nèi)膜生長，又能對子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)向分泌期起到抑制效果，能促使子宮內(nèi)膜維持高表達，起到預防宮腔再粘連的作用[11]。有研究表示，不同劑量的雌激素均能起到促使內(nèi)膜生長的作用，但由于子宮內(nèi)膜發(fā)生宮腔粘連會影響對雌激素的反應(yīng)，雌激素用藥劑量過少會降低其療效，劑量過高易產(chǎn)生一系列的副作用[12-13]。本研究選用2、6 mg/d的劑量進行研究，結(jié)果顯示子宮球囊支架與戊酸雌二醇結(jié)合運用，能有效預防宮腔再粘連的情況，大劑量組治療總有效率為96.88%，顯著高于小劑量組的76.67%（P＜0.05），大劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.63%，小劑量組為10.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；大劑量組宮腔再粘連率為3.13%，顯著低于小劑量組的20.00%（P＜0.05），表明子宮球囊支架聯(lián)合6 mg/d的戊酸雌二醇具有良好的治療效果，且6 mg/d戊酸雌二醇屬于安全劑量，能夠在保證療效的基礎(chǔ)上減少不良反應(yīng)。

綜上所述，采用大劑量的戊酸雌二醇與子宮球囊支架對預防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連具有良好的治療效果，不良反應(yīng)少，凝血功能影響低，具有較高的臨床應(yīng)用價值。