張鳳，武希慶，馮樂燕，賈玉勤

1 病例介紹

1.1 病例1

患者男性，54歲，因“進(jìn)展性右側(cè)肢體麻木、無力3天”于2019年11月9日入院。患者入院時癥狀表現(xiàn)為右側(cè)肢體麻木、無力，右手持物不穩(wěn)，行走右偏，輕微頭暈，惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無飲水嗆咳、吞咽困難，無肢體抽搐，無頭痛等不適。

既往史：糖尿病史7～8年，血糖控制可；心肌梗死病史3年，現(xiàn)口服阿司匹林（0.1 g，每晚1次），替格瑞洛（90 mg，每日1次）治療；血壓偏高數(shù)月，最高160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未系統(tǒng)服藥。

入院查體：血壓165/119 mm Hg；口唇無發(fā)紺，頸軟，無抵抗，心肺查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神不振，言語清晰，記憶力、計(jì)算力、定向力粗測正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，眼動正常，無眼震，面紋對稱，伸舌居中；右側(cè)上、下肢肌力4級，肌張力低，左側(cè)上、下肢肌力、肌張力正常；雙側(cè)膝反射正常，雙側(cè)病理反射未引出；右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)；右側(cè)偏身深淺感覺較對側(cè)減退；腦膜刺激征陰性。NIHSS 6分。

實(shí)驗(yàn)室檢查：TG 2.15 mmol/L，血糖7.6 mmol/L；血漿D-二聚體、凝血功能、心肌酶譜等正常；尿常規(guī)正常。

心電圖：竇性心律，心率85次/分，陳舊性下壁、側(cè)壁心肌梗死，廣泛T波低平。

頭顱MRI（2019-11-10）：雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)可見類似“Y”形的T1WI序列低信號，T2WI、T2FLAIR和DWI序列高信號，ADC值降低的病灶（圖1A）。頭顱MRA（2019-11-10）：顱內(nèi)大動脈主干及分支走行僵硬，管壁毛糙不光整，分支略稀疏，血流信號不均；雙側(cè)大腦前動脈共起源于左側(cè)頸內(nèi)動脈；右側(cè)大腦后動脈、基底動脈局限性管腔狹窄，信號降低（圖1B～1C）。頸部MRA（2019-11-10）：雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈管壁毛糙，右側(cè)椎動脈全程較細(xì)。影像學(xué)診斷：①雙側(cè)延髓梗死灶（新發(fā)）；②腦白質(zhì)多發(fā)脫髓鞘、缺血灶；③右側(cè)大腦后動脈、基底動脈局限性狹窄。

圖1 病例1入院后頭顱MRI及MRA檢查結(jié)果

入院診斷：

雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死

高血壓3級，極高危

冠心病

陳舊性心肌梗死

2型糖尿病

診療經(jīng)過：患者入院后給予心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧。藥物治療包括阿司匹林0.1 g，每晚1次，抗血小板聚集；阿托伐他汀20 mg，每晚1次，調(diào)節(jié)血脂；苯磺酸氨氯地平5 mg，每日1次，降壓治療；二甲雙胍緩釋片，早0.5 g，晚0.25 g，降糖治療。患者住院13 d，病情好轉(zhuǎn)出院。出院時患者頭暈基本消失，右側(cè)肢體麻木較前減輕，可獨(dú)立坐起，但站立及行走需家屬攙扶，無惡心嘔吐，無飲水嗆咳，無頭痛等不適。查體：血壓139/90 mm Hg；右側(cè)上、下肢肌力4+級、肌張力正常，左側(cè)肢體肌力、肌張力正常；右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)；右側(cè)偏身深淺感覺較對側(cè)減退；余神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。NIHSS 4分。

1.2 病例2

患者男性，62歲，因“頭暈、四肢無力1.5小時”于2017年2月25日入院?；颊呷朐?.5 h前在休息時突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，伴有復(fù)視、四肢無力、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無頭痛，無偏側(cè)肢體活動障礙。追問病史，患者訴在發(fā)病20 d前感右側(cè)頸部不適，隨后右手手指末端持續(xù)麻木不適，未診治。

既往史：高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)200/100 mm Hg，長期口服硝苯地平緩釋片、吲達(dá)帕胺片降壓治療，血壓控制尚可；心肌梗死病史5年余，口服鹽酸地爾硫片、單硝酸異山梨酯緩釋片等治療；患者既往未服用阿司匹林等抗血小板藥物。

入院查體：血壓147/95 mm Hg；雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，心臟查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，精神不振；面紋對稱，伸舌居中，構(gòu)音障礙，雙側(cè)咽反射減弱；右側(cè)上、下肢體肌力4級，左上、下肢肌力3-級，雙側(cè)肌張力降低；雙側(cè)深淺感覺正常；巴賓斯基征、腦膜刺激征未引出。NIHSS 13分。

實(shí)驗(yàn)室檢查：乳酸脫氫酶286 U/L，肌酸激酶同工酶31 U/L，α-羥丁酸脫氫酶263 U/L，B型鈉尿肽516 pg/mL。胃液常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、血清肌鈣蛋白T等正常。

心電圖：竇性心律，ST-T段改變。

頭顱MRI（2017-02-27）：雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)可見類似“心”形的T1WI序列低信號，T2WI、T2FLAIR和DWI序列高信號的病灶，部分病灶呈中心低信號，周圍環(huán)繞高信號特點(diǎn)；DWI序列還可見右側(cè)小腦半球及腦橋、延髓多發(fā)斑片狀、斑點(diǎn)樣高信號病灶（圖2A）。頭頸部MRA（2017-02-27）：左側(cè)椎動脈、右側(cè)椎動脈遠(yuǎn)端及基底動脈顯示不清，雙側(cè)后交通動脈開放，右側(cè)頸總動脈末端、左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部可見管壁增厚，管腔變窄，顱內(nèi)大動脈管壁略毛糙，走行迂曲，未見明顯異常血管團(tuán)（圖2B～2C）。影像學(xué)診斷：①右側(cè)小腦、腦橋、雙側(cè)延髓新發(fā)梗死灶；②顱腦、頸部動脈粥樣硬化表現(xiàn)，右側(cè)頸總動脈末端、左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部管腔狹窄，右側(cè)椎動脈未見匯入基底動脈；③左側(cè)椎動脈、右側(cè)椎動脈遠(yuǎn)端、基底動脈可疑閉塞。

圖2 病例2入院后MRI及MRA檢查

入院診斷：

眩暈原因待診

后循環(huán)缺血？

腦梗死？

腦出血？

冠心病

陳舊性心肌梗死

高血壓3級，極高危

診療經(jīng)過：患者入院后考慮為急性缺血性卒中，GCS 5分，NIHSS 13分，發(fā)病在靜脈溶栓時間窗內(nèi)，無溶栓禁忌證，且后循環(huán)可疑大動脈閉塞，有靜脈溶栓聯(lián)合介入治療適應(yīng)證，但患者家屬僅同意行靜脈溶栓治療。急查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能等未見異常，家屬簽署知情同意書后給予rt-PA（患者體重約70 kg，按0.9 mg/kg劑量，rt-PA總量60 mg）靜脈溶栓治療，方案為rt-PA總量的10%于1 min內(nèi)團(tuán)注，余90%在1 h內(nèi)勻速泵入。溶栓后患者神志清，精神好轉(zhuǎn)，言語清晰，雙眼左右運(yùn)動不能，上視、下視正常，四肢肌力、肌張力恢復(fù)正常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性，NIHSS 6分，溶栓后未復(fù)查頭顱CT。溶栓1 d后患者病情加重，但患者家屬拒絕進(jìn)行影像學(xué)檢查，遂行對癥處理。予阿司匹林腸溶片0.1 g，每日1次，抗血小板聚集，瑞舒伐他汀5 mg，每晚1次，調(diào)節(jié)血脂，并給予對癥支持治療?；颊咦≡?2 d，出院時病情未見明顯好轉(zhuǎn)，仍有四肢無力，言語欠清晰，可經(jīng)口進(jìn)食，偶有飲水嗆咳，咽反射減弱。右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)上、下肢肌力3-級。NIHSS 14分。

出院診斷：

雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死

冠心病

陳舊性心肌梗死

高血壓3級，極高危

2 討論

延髓內(nèi)側(cè)梗死（medial medullary infarction，MMI）由Spiller[1]在19世紀(jì)首先提出，占所有缺血性卒中的0.5%～1.5%，而雙側(cè)MMI則更為罕見[2]。雙側(cè)MMI最早由Davision[3]于1937年首次報(bào)道，發(fā)病率占延髓內(nèi)側(cè)梗死的14%[4]。由于雙側(cè)MMI發(fā)病的罕見性，在臨床上容易誤診、漏診并延誤治療。

最先被描述的MMI被稱為Dejerine綜合征，臨床表現(xiàn)為三大癥狀及體征：①病灶同側(cè)舌肌癱瘓（舌下神經(jīng)受損）；②病灶對側(cè)肢體中樞性癱瘓（錐體束受損）；③對側(cè)肢體深感覺障礙（內(nèi)側(cè)丘系受損）[5]。雙側(cè)MMI常見的臨床表現(xiàn)有偏癱、四肢無力、深感覺異常、飲水嗆咳，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭和意識障礙，還可表現(xiàn)為頭暈、吞咽困難、構(gòu)音障礙、面癱、眼球震顫等[6]。2018年高丹宇等[7]報(bào)道雙側(cè)MMI最常見的癥狀為進(jìn)展性四肢癱（93.9%）、構(gòu)音障礙及吞咽困難（93.9%），其次為頭暈（59.3%）和呼吸困難（56.2%）。本報(bào)道的病例2患者臨床表現(xiàn)比較典型，癥狀有四肢無力、眩暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難等，影像檢查中病灶呈典型的“心”形特征。根據(jù)患者癥狀和體征定位于前庭神經(jīng)、雙側(cè)錐體束、皮質(zhì)延髓束、疑核及其聯(lián)絡(luò)纖維受損。病例1患者癥狀為進(jìn)展性右側(cè)肢體麻木、無力，伴有輕微頭暈，查體顯示右側(cè)上、下肢肌力減退，肌張力偏低，右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)偏身深淺感覺減退，定位于患者的左側(cè)錐體束、內(nèi)側(cè)丘系、下橄欖核及小腦聯(lián)絡(luò)纖維功能受損。病例1未出現(xiàn)四肢無力、麻木及眩暈、飲水嗆咳等癥狀，可能與其右側(cè)錐體束、內(nèi)側(cè)丘系、中樞交感神經(jīng)束及疑核無明顯損傷有關(guān)。這2例患者均未出現(xiàn)舌肌癱瘓、呼吸衰竭及意識障礙等表現(xiàn)，可能與延髓有豐富的側(cè)支血管代償，梗死病灶未累及舌下神經(jīng)、呼吸中樞及非特異網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能有關(guān)。

在解剖結(jié)構(gòu)上，延髓位于腦干的最下端，血供比腦干其他部位豐富。延髓的血管主要有脊髓前動脈、脊髓后動脈、椎動脈、小腦后下動脈和小腦前下動脈等，根據(jù)延髓的血供分區(qū)，由腹側(cè)至背側(cè)可將其分為前內(nèi)側(cè)區(qū)、前外側(cè)區(qū)、外側(cè)區(qū)及背側(cè)區(qū)，雙側(cè)MMI受累區(qū)域主要是前內(nèi)側(cè)區(qū)和前外側(cè)區(qū)，該區(qū)域主要由椎動脈和脊髓前動脈供血[8]。延髓內(nèi)側(cè)的上1/3主要由雙側(cè)椎動脈的旁正中支供血，下2/3主要由脊髓前動脈供血。一項(xiàng)基于MRA的系統(tǒng)性綜述顯示，雙側(cè)MMI的病因主要是動脈粥樣硬化或閉塞，其中椎動脈粥樣硬化為38.5%、基底動脈粥樣硬化為19.2%、椎動脈閉塞為15.4%、動脈夾層為7.7%、脊髓前動脈閉塞為3.8%[9]。

目前推測雙側(cè)MMI可能的發(fā)病機(jī)制為椎動脈匯合成基底動脈附近的動脈粥樣硬化斑塊或血栓發(fā)展延伸至對側(cè)，導(dǎo)致椎動脈穿支動脈開口閉塞或穿支動脈近端斑塊形成而閉塞[10]。動脈粥樣硬化造成的包括椎動脈開口在內(nèi)的血管狹窄導(dǎo)致的低灌注也是雙側(cè)MMI可能的發(fā)病機(jī)制之一。

雙側(cè)MMI典型的影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)沿中線向背側(cè)延伸的DWI高信號病灶，外觀類似“心”形或“Y”形[11]，急性期影像學(xué)檢查可無異?；虺尸F(xiàn)點(diǎn)狀病灶，后期呈典型的“心”形[12-13]。不同形狀的病灶提示責(zé)任血管病變程度及所支配范圍不同，如累及延髓前內(nèi)側(cè)部、前外側(cè)部時病變可呈典型“心”形，而后側(cè)部受累則表現(xiàn)為“Y”形病變[14]。

本報(bào)道中2例患者均有高血壓等動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，椎基底動脈管壁毛糙的影像學(xué)表現(xiàn)提示存在腦動脈粥樣硬化的病理改變。病例1為延髓“Y”形梗死，提示延髓后側(cè)部分受累，血管成像表現(xiàn)基底動脈局限性狹窄，右側(cè)椎動脈未見匯入基底動脈等。病例2為延髓“心”形梗死，提示延髓前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)區(qū)域受累，血管成像表現(xiàn)左側(cè)椎動脈、右側(cè)椎動脈遠(yuǎn)端、基底動脈顯示不清。綜合2例患者的影像學(xué)檢查結(jié)果、危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)，考慮2例患者雙側(cè)MMI的病因是椎動脈或基底動脈粥樣硬化導(dǎo)致椎動脈穿支動脈開口閉塞或穿支動脈近端斑塊形成而閉塞。

臨床上，對于雙側(cè)MMI的治療通常為腦梗死的常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂和穩(wěn)定斑塊；對有呼吸困難的重癥患者做好氣道管理，控制感染；對進(jìn)食困難者加強(qiáng)支持營養(yǎng)治療，防止電解質(zhì)紊亂等。由于延髓結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和重要性，雙側(cè)MMI患者大多預(yù)后不良，且其預(yù)后與受累部位及缺血嚴(yán)重程度有關(guān)，如累及延髓中下部的呼吸中樞，則易出現(xiàn)呼吸困難，患者預(yù)后極差[15-16]。

綜上所述，雙側(cè)MMI是一種臨床罕見病，經(jīng)多模式頭顱MRI檢查一般可明確診斷，延髓內(nèi)側(cè)呈“Y”形和“心”形的DWI高信號、ADC低信號病灶是其典型影像學(xué)表現(xiàn)。根據(jù)患者癥狀、體征結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)一般可以明確診斷，但在發(fā)病早期處于腦休克期時可表現(xiàn)為遲緩性的四肢癱，臨床初診時應(yīng)與格林巴利綜合征、重癥肌無力等鑒別，以免因其癥狀體征部分的相似性而誤診。臨床工作中應(yīng)提高對雙側(cè)MMI識別的敏感性，早期規(guī)范治療，為患者爭取更佳的臨床預(yù)后。